CONDITIONS OPÉRATOIRES

Soins Pré-opératoires

Ce n’est pas ici Le lieu de discuter des procédés opératoires. C’est l’affaire des chirurgiens, et nous voulons nous borner dans ce travail à l’étude des indications et des résultats. Toutefois, nous croyons devoir donner un aperçu de la technique utilisée chez nos malades.

Soins pré-opératoires. — Toutes les interventions ont été pratiquées au sanatorium; c’est là un point sur lequel nous attirons l’attention. Tous les médecins et chirurgiens sont d’accord avec Bérard et Dumarest pour recommander d’éviter aux malades des séjours dans les salles d’hôpitaux.

Le tuberculeux opéré au sanatorium bénéficie à la fois du traitement chirurgical et de la cure sanatoriale qui est un adjuvant nécessaire.

Le plus souvent, les malades ne sont pas opérés dès leur entrée, ils peuvent faire, ainsi, une courte cure sanatoriale pré-opératoire de 15 jours à un mois. Ce retard est sans inconvénients, car les malades soumis au traitement chirurgical sont des tuberculeux torpides, la thoracoplastie n’est pas une intervention urgente; ainsi que l’a fait observer Dumarest, « si le pneumo-thorax représente l’intervention à chaud, la thoracoplastie est l’intervention à froid ». Cette

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cure préalable améliore d’une façon sensible l’état général, augmente la résistance du sujet, suffit parfois à faire quelque peu baiss2r la température, et d’une façon régulière fait augmenter le poids. Elle permet d’autre part de soumettre le malade à une observation plus longue, et de préciser les indications.

Quelques auteurs avaient recommandé de pratiquer un pneumothorax partiel toutes les fois que cela était possible, quelque temps avant l’intervention. [ls y voyaient quelques avantages : cela devait rendre le collapsus pulmonaire moins redoutable et éviter des incidents d’asphyxie. Cette pratique n’a pas été suivie. Outre que le pneumothorax, même partiel, est rarement possible dans les cas où la thoracoplasiie est indiquée, il facilite l’ouverture de la plèvre au cours de l'intervention et l’infection pleurale. Nous avons rapporté un cas d'infection pleurale chez un malade qui subit une thoracoplastie à la suite d’un pneumothorax inefficace (observation n° 21).

Quand il s’agit de lésions de la base, Bérard, Maurer recommandent de faire une phrénicectomie, soit avant l’in- tervention, soit au cours du premier temps. Pour Maurer, cette phrénicectomie préalable pourra dans certains cas être efficace par elle-même et éviter la thoracoplastie,

Anesthésie

Le choix de l’anesthésie est ici d’une importance de premier plan, et a longtemps été un gros écueil. Les premières interventions ont été pratiquées sous anesthésie générale au chlorure d’éthyle, ou même au mélange de Schleich. Cette anesthésie par voies respiratoires avait, chez les tuberculeux, les plus graves inconvénients. On la bien vite abandonnée, et, à l’exemple de Bérard et de Maurer, on s’est rallié à Panesthésie loco-régionale.

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Maurer, qui la préconisait avec force, l’a minutieusement décrite.

On pratique avant l’intervention une anesthésie des plans superficiels et des plans musculaires, à l’aide de l'aiguille de Tuffier. C’est seulement lorsqu'on a découvert le plan costal que l’on anesthésie un à un le tronc des intercostaux, à leur naissance.

Au cours de l’année 1932, toutes les interventions ont été pratiquées à l’anesthésie locale, grâce à l’allocaïne Lumière. L’avantage sur l’anesthésie par inhalation a été très grand; on pouvait ainsi sans danger dû à l’anesthésie faire des résections très complètes; il y avait cependant des inconvénients assez sérieux. Tout d’abord, l’anesthésie régionale augmente considérablement la durée de l’intervention, elle oblige le chirurgien à s’interrompre pour axesthésier un îlot resté sensible. De plus, l’intervention pratiquée dans ces conditions est vraiment très pénible pour le malade, même lorsque l’anesthésie a été parfaite, À deux reprises, nous avons vu des malades refuser le deuxième temps et perdre ainsi le bénéfice d’une intervention qui s’annonçait excellente dans ses résultats.

Aussi, depuis plus d’un an, utilise-t-on au sanatorium Xavier -Arnozan l’anesthésie générale par voie rectale au moyen du tribromo-éthanol (rectanol). Cette méthode à fait récemment l’objet de la thèse de Duclos.

Le rectanol donne une excellente anesthésie de base; il est rare qu’elle soit suffisante, et on doit la compléter par des inhalations de chlorure d’éthyle à très faible dase: pour une intervention d’une heure, on n'utilise jamais plus d’un tube de kélène; la moitié d’un tube suffit le plus souvent pour donner une anesthésie suffisante.

L’anesthésie au rectanol n’a à son passif que de rares inconvénients; elle n’entraîne aucune complication pulmonaire ou rénale; on a signalé des syncopes immédiates, par-

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fois mortelles; nous n’en avons jamais observé. Elle entraîne toujours une baisse de la tension artérielle d’un centimètre environ portant sur la Mx et la Mn avec retour à la tension normale au bout de 12 à 24 heures. Cela n’est évidemment pas d’un effet souhaitable chez un tuberculeux presque toujours hypotendu, mais nous n’avons pas de reproche précis à faire sur cette propriété.

Technique opératoire

Nous serons très brefs sur ce-sujet qui n’entre pas dans le cadre de notre travail, et nous rappellerons seulement les points Les plus importants :

On pratique actuellement de façon à peu près exclusive la thoracoplastie postérieure para-vertébrale. On sait, depuis Boiffin et Gourdet, que seule la résection de l'arc postérieur des côtes permet l’affaissement complet de l’hémithorax.

L’arc osseux postérieur respecté par une opération incomplète, rigide, retenu par ses deux appuis vertébraux transversaires, forme un bec immobile et empêche l’affaissement. L’arc antérieur, au contraire, prenant un point d'appui unique sur le cartilage costal, vire autour de la charnière formée par les articulations chondro-costales et se rabat en dedans, à la manière d’un volet. Ce mécanisme a été illustré par le schéma de Gravesen.

C’est donc à l’are postérieur qu’il faut s'attaquer. Maurer a appris à le supprimer entièrement, grâce à sa thoracoplastie para-vertébrale.

Il pratique la résection des apophyses transverses et la désarticulation costo-vertébrale ou au moins la section du col de la côte au ras de la tête.

À la règle de Maurer : « réséquer les côtes au contact des articulations costo-transversaires », il faut ajouter celle-ci : « réséquer la première côte dans la plus grande étendue