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possible, en totalité chaque fois qu’on le pourra ». Cette résection de la première côte est d’une importance aussi grande pour l’affaissement de haut en bas que celle des apophyses transverses pour l’affaissement de dehors en dedans, la première côte formant la clé de voûte de l’hémithorax. MM. les professeurs Charrier et Loubat la pratiquent actuellement d’une façon constante par voie d’accès postérieure. L’affaissement obtenu est vraiment très complet : sur Le film, au-dessus de la clavicule, on ne doit plus apercevoir ni arcs costaux transversaires, ni lames pulmonaires. |

De plus en plus, on a tendance à fragmenter l'opération en plusieurs temps. Les premières interventions ont été pratiquées en un seul temps, selon la méthode de Sauerbruck. Ces désossements brutaux entraînaient des chocs opératoires violents, et beaucoup de malades ne pouvaient résister.

Actuellement, une thoracoplastie para-vertébrale postérieure s’exécute en trois temps : le premier temps porte sur la région la plus atteinte. Lorsqu'il s’agit d’une lésion prédominant au sommet, ce qui est le cas le plus fréquent, le premier temps porte sur les trois ou quatre premières côtes.

Thoracoplastie partielle. — Dans le cas d’une lésion du sommet, une lésion ulcérée torpide, on peut se contenter de pratiquer une thoracoplastie partielle intéressant les 4, 5, 6 premières côtes, selon l’importance de la lésion. Dans les cavernes localisées au sommet, ces opérations économiques imposant au malade une fatigue minime, donnent des résultats étonnants (observations n°° 9 et 11), c’est avec elles que nous avons vu les plus beaux succès de la thoracoplastie.

Toutefois, il faudra observer deux règles :

1° opérer largement; il faut que les lésions soient affaissées Le plus complètement possible;

2° Lorsqu'il s’agit de lésions du lobe moyen, se rappeler que l’on n’obtiendra d’affaissement complet que si l’on a réséqué les côtes supérieures; qu’il faut, dans ce cas, commencer l'intervention par la résection des côtes moyennes, puis, dans un second temps, pratiquer la résection des côtes supérieures.

Thoracoplastie élargie antérieure. — Certaines cavernes: apicales ont un siège très antérieur, sont pour ainsi dire accollées à la paroi costale antérieure. Dans ces cas, même après résection complète de l’arc postérieur, on n’obtiendra pas l’affaissement de la lésion; c’est pour cette variété de lésions que Maurer a préconisé la thoracoplastie élargie par voie antérieure, Le premier temps consiste en une thoracoplastie postérieure banale, puis, l’on pratique, dans un temps ultérieur, une résection de l’are antérieur des côtes par voie axillaire. Seule, cependant, la première côte ne peut être enlevée sans danger par cette voie, aussi est-il indispensable, au moins toutes les fois que l’on aura affaire à une lésion à siège antérieur, de pratiquer autour du premier temps la résection en totalité de la première côte.

Chez une de nos malades (observation 10), atteinte d’une lobite supérieure gauche, ulcérée, les trois premiers temps d’une thoracoplastie para-vertébrale postérieure totale n’ont pu suffire à amener l’affaissement de la lésion, qui restait toujours audible et visible. Les phénomènes généraux n'avaient pas subi d'amélioration. Il a suffi de pratiquer dans un quatrième temps axillaire la résection des fragments antérieurs des côtes pour voir, en quelques jours, la température tomber, l’état général s'améliorer, les signes fonctionnels disparaître ; sur le film, l’image cavitaire avait enfin disparu.

Il y a donc un très gros intérêt, ainsi que nous l’avons fait observer au chapitre précédent, à localiser très exactement

les lésions dans le sens antéro-postérieur, grâce à des radio-

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graphies de profil. l'examen clinique ne peut donner aucune précision à ce sujei, et il est imprudent de conclure au siège d’une caverne, de son foyer d’auscultation maximum.

Toutes les fois que l’on aura affaire à une lésion du sommet, la radiographie de profil s’impose.

La paroi est suturée en deux plans, un plan musculaire au Catgut, et un plan cutané au crin; l’espace sous-pleural doit toujours être drainé avec un drain de grande dimension dont l’issue est à l’extrémité inférieure de la plaie. Il s’écoule en effet pendant les deux premiers jours une quantité très importante de sérosités hémorragiques, dont Bérard | évalue le volume à 250 eme. Bérard préconise le siphonage de la plaie — nous ne l’avons pas vu pratiquer; on recouvre simplement la plaie d’un pansement épais.

Suites opératoires

Le choc opératoire est le plus souvent inexistant: on est frappé de voir le malade, dont la résistance pouvait sembler amoindrie, supporter aussi aisément l'intervention. Le soir de l’opération, le pouls est bien frappé, le faciès à peine altéré; les opérés se plaignent de douleurs thoraciques, d’une sensation de gêne qui dure environ 48 heures. La température s'élève toujours dès ie soir de l’opération, atteint son maximum le second jour et décroît lentement pour revenir à la normale au bout de 4 à 6 jours. Cette élévation thermique peut s’expliquer largement par le fracas osseux, l'importance du délabrement musculaire, abondance de la sérosité, dont le drainage est parfois insuffisant. Dès cette première phase des 5 à 6 jours passée, l'effet de l’intervention s’affirme déjà, et l’on peut constater une chute de la température, une diminution de la toux et de l’expectoration. Par la plaie opératoire s'écoule pendant les deux pre-

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miers jours une quantité abondante de sérosités; il faut faire des pansements fréquemment, deux fois par jour parfois, car ils sont rapidement traversés, et nous comprenons que Bérard ait préconisé le siphonage de la plaie. On enlève le drain au bout de 48 heures, à moins que l’abondance de l’écoulement à cette date ne fasse sentir la nécessité d’un drainage plus prolongé.

Le soir de l’intervention, on pratique habituellement une injection de 1 eg. ou de 0 cg. 5 de chlorhydrate de morphine avec une injection de solucamphre. Dans les cas où le collapsus cardiaque se fait menaçant, on a recours à des injections sous-cutanées ou intra-rectales de sérum glucosé adrénaliné, parfois à des injections intraveineuses d’un quart de mmg d’ouabaïne.

OBSERVATIONS

OBSERVATION I Tuberculose torpide du lobe supérieur gauche ulcérée. Guérison