OBSERVATION V

-(Personnelle)

Mine G.…., 64 ans. Vient le 22 mai 1925, à l'hôpital Tenon, pour des fourmillements dans le membre inférieur droit. Jamais, auparavant, la malade n’avait eu d’ictus. Elle fait sa première attaque derrière le paravent de la salle de consultation, sur une chaise où on la trouve inclinée un peu sur la droite, les yeux vagues, mais non’ absolument absente, Ce-

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pendant, aussitôt que l'ictus s’est produit, toute: parole est devenue impossible.

Le lendemain, l'hémiplégie droite est constituée.

Examen du 30 mai 1925. —- Hémiplégie droite, d'apparenee banale, avec flexion de l’avant-bras sur le bras, et extension du membre inférieur paralysé, Aphasie de type Broca.

Les réflexes tendineux des deux membres sont exagérés à droite. Clonus léger du pied droit. Le réflexe cutané plantaire est en extension de ce côté ; il est en flexion à gauche, Asymétrie faciale par paralysie faciale droite.

Cependant, on note déjà que :

Les muscles fléchisseurs de la cuisse gauche se contracturent durant les mouvements passifs de flexion et d'extension de la jambe droite.

Le pincement des muscles de la cuisse droite provoque une flexion ample et rapide du membre inférieur gauche et une extension de l’orteil à droite.

Le même mouvement de retrait du membre inférieur gau-

che se produit quand on pince la peau de l'abdomen à gauche ou à droite. | ,

Les mouvements volontaires sont tous possibles à gauche.

Le 2 juin, dix jours après l’ictus, l'hémiplégie droite a pris des caractères particuliers : elle est très douloureuse ; le membre inférieur paralysé est en flexion, il existe une déviation persistante de la tête à gauche. ‘

L'aphasie est complète, et il est presque impossible de communiquer avec la malade : c'est à peine si elle comprend quelques mots : tirer la langue, fléchir ou étendre la jambe gauche, et encore doit-on joindre le geste à la parole quand on donne l'ordre.

La torpeur cérébrale est encore très prononcée, comme le montrent l’incontinence des matières et des urines, le fait que Ja malade ne s'intéresse À rien. Cependant, nous l'avons dit, elle exécute quelques ordres et elle proteste avec une mimique expressive quand on la pince.

Membres inférieurs, — Quand, avant tout examen, on découvre la malade, on trouve le membre inférieur droit en abduction et rotation externe ; tous les segments, sauf le pied, sont fléchis l’un sur J’autre. La cuisse fait avec la jambe un angle de 90 degrés environ. Le membre inférieur gauche est étendu dans une attitude normale. Deux faits frappent dès l’abord, quand on tente de pratiquer l'examen du membre inférieur droit : on ne peut toucher la jambe ou le pied droit sans que la malade crie et sans déterminer une vive réaction, toujours de même aspect, du côté gauche. La malade présente, en effet, de l’hyperesthésie et même de l’hyperalgie ; elle se plaint longuement dès qu'on l'a seulement touchée ; elle crie si on la pince, et ses plaintes se prolongent longtemps, alors que l'excitation a cessé. Il n’est pas douteux qu’il n’y à aucune proportion entre l'intensité, la durée de la douleur et l'excitation produite.

Ces manifestations conscientes de la douleur s’accompagnent de phénomènes réflexes dans le membre inférieur droit et dans le membre inférieur gauche, Le pincement de la face dorsale du pied droit produit la flexion dorsale du pied, la tension des muscles postérieurs de la cuisse ; puis, si l'éxcitation persiste, une exagération de la flexion de la jambe sur la cuisse et de la cuisse sur le bassin. Cette contraction, visible €t tangible, des muscles postérieurs, persiste un instant, puis le relâchement se fait. Dans le même temps se produit une vive rétraction de tout le membre inférieur gauche, consistant en une flexion de la cuisse sur le bassin, de la jambe sur la cuisse, en une flexion du pied et surtout une torsion par action du jambier antérieur, en : une surflexion des orteils (quadruple flexion). Parfois, la surflexion des orteils et la contraction du jambier antérieur se produisent seules. Si l'excitation portée sur le membre inférieur droit est légère ou peu durable, la rétraction du membre inférieur gauche est suivie immédiatement d’une remise en place du membre :

mais si l'excitation est forte ou prolongée, la flexion persiste

ro

un certain temps ; les deux membres inférieurs sont côte à côte en flexion. |

Les excitations produites sur le membre inférieur gauche ne provoquent pas de flexion dorsale réflexe du pied gauche, mais seulement, au bout d’un instant, la rétraction globale de ce membre ; aucun mouvement du côté droit. Le pincement d'un point quelconque du Corps : région abdominale, région sous-claviculaire droite ou gauche, produit toujours la rétraction rapide du membre inférieur gauche, suivie ou non immédiatement d’un retour à la position première,

L'état des autres fonctions des membres inférieurs est le suivant : Motilité volontaire nulle à droite, normale à gauche. Réflexes tendineux, rotulien et achilléen un peu plus forts à droite qu'à gauche. Le réflexe cutané plantaire se fait en extension à droite, en flexion à gauche. Il est à noter que l’excitation de la plante du pied gauche produit non seulement la flexion du gros orteil gauche, mais la flexion du gros orteil droit.

Notons encore que l'excitation d’un point quelconque du membre droit produit l'extension de l’orteil. -

Membres supérieurs. — Le membre supérieur droit est complètement paralysé, déjà contracturé dans l'attitude classique des hémiplégies, L’avant-bras est atrophié. Tous les réflexes tendineux sont exagérés.

Le membre supérieur gauche n’est pas paralysé. Tous les réflexes tendineux sont normaux. Il présente le phénomène du long supinateur. :

Dévialion de la ‘tête. —- Malgré la date déjà éloignée de lictus, 22 mai 1925 (nous sommes au 2 juin), il existe encore une déviation très prononcée de la tête vers la gauche. La joue gauche repose sur l'oreiller et le sterno-mastoïdien droit est fortement tendu sous les téguments, Toute excitation douloureuse portée sur le corps, mais principalement dans Ja région claviculaire gauche, eXagère cette torsion de la tête, en

7 HO A même temps qu'elle détermine une contraction, qui persiste un moment, du peaucier du côté gauche. |

Cet état persiste une quinzaine de jours environ.

Le 19 juin, soit environ un mois après l’ictus, on trouve, avant tout examen, au matin, les deux membres inférieurs de la malade fléchis. Cette attilude persiste plusieurs mois. Une pseudo-paraplégie en flexion est réalisée.

En dehors de l'attitude, il est difficile de saisir chez la malade en quoi l’état du 19 juin est différent de celui du 2. Il semble, toutefois, que l’hyperalgie soit encore plus prononcée : non seulement le moindre attouchement du membre inférieur droit est anormalement douloureux, mais il semble que l’idée de la douleur, la crainte de la douleur persistent, en dehors des excitations, L'observation du 19 juin 1925 porte : « Aussitôt la malade découverte, elle se plaint beaucoup, elle crie même ». Cependant la torpeur cérébrale reste très prononcée ; l’aphasie n’a pas changé.

On note encore que la contracture du membre inférieur . droit est plus prononcée qu'avant : on a plus de difficulté à la vaincre. Cet acte augmente d’ailleurs immédiatement la flexion du membre opposé ; celui-ci peut être étendu, maïs 1l se replace de suite en flexion.

On note que le pincement de la peau de la région sousclaviculaire détermine, à gauche, une adduction du bras, une flexion de l’avant-bras sur le bras qui portent la main au sômmet de la tête, et aussi un certain degré de déviation de la tête à gauche et de contracture du peaucier.

L’attitude en flexion a duré plusieurs mois. Puis, tandis que la torpeur cérébrale s’atténuait, la flexion permanente du membre inférieur gauche disparaissait, La flexion du membre inférieur droit, elle-même, se corrigeait ; certains mouvements volontaires reparaissaient même dans ce membre. Etat actuel. — 4 novembre 1926. Actuellement, l’aphasie persiste ; la malade ne sait dire que da..da..da.. Cependant, pour la plus grande part, la torpeur intellectuelle a disparu ;

la malade suit des yeux ce qui se passe dans la salle ; elle se rappelle, un dimanche, ce qui lui a été promis le dimanche précédent ; elle demande le bassin quand elle en a besoin.

Même état des membres supérieurs et de la face.

L’attitude des membres inférieurs est la suivante : couchée sur le‘dos, le membre inférieur gauche complètement étendu, le membre inférieur droit très légèrement fléchi, en rotation externe, reposant sur le plan du lit par sa face externe.

À l'examen, motilité volontaire, réflexes tendineux, réflexe cutané plantaire normaux dans le membre inférieur gauche. A noter que l'excitation de la plante du pied gauche produit la flexion du gros orteil droit.

A droite, nous avons dit que le membre était en rotation externe, légèrement fléchi. On peut corriger cette légère flexion. Par contre, la rotation externe ne peut l'être sans douleur et sans déterminer des mouvements réflexes dans ce membre et. dans celui du côté opposé.

Les mouvements volontaires de flexion de la jambe sur la cuisse, de la cuisse sur le bassin et les mouvements d’extension des mêmes segments sont possibles. Les réflexes rotulien et achilléen sont un peu plus forts que ceux du côté opposé. Quelques secousses de clonus, Réflexe cutané plantaire en extension.

Le pincement du tiers inférieur de la jambe produit, d'une pat, une très vive douleur, et, d'autre part, des mouvements réflexes sur lesquels nous allons revenir. La douleur est hors de proportion avec l'excitation ; elle amène des cris, des pleurs ; elle persiste alors que l'excitation a cessé depuis longtemps ; la malade fait comprendre que la même excitation du côté opposé ne détermine pas la même souffrance.

Les mouvements produits sont :

Dans le membre droit, une flexion dorsale réflexe du pied, la flexion de tous les autres segments.

D'ordinaire, les premières excitations ne sont pas suivies

de la flexion du membre du côté opposé. Il faut trois ou qua-

F1c. VII

Malade de l'observation V. — Attitude d’hémiplégie droite en flexion (1re phase)

Fic. VII

Malade de l’observation V. — Attitude de pseudo paraplégie en flexion (2e phase)

Fi. IX

Malade de l’observation V. — (3° phase)