OBSERVATION I

(Vincent, Krebs et Chavany)

A. — OBSERVATION CLINIQUE. — Mme Cie 82 ans, entre le 20 juin 1924 à l'hôpital Tenon, salle Bichat, n°5.

Bien portante jusqu’au 15.mai. À cette date, ictus*avec perte complète de la conscience, hémiplégie droite et troubles du langage.

L'état reste le même pendant 4 jours ; puis la conscience revient en partie, la malade parle de nouveau. Elle se plaint de vives douleurs dans le membre inférieur droit.

Au bout de cinq semaines, ses enfants la conduisent à l’hô-

-pital, parce que son état ne s'améliore pas.

Dès le premier examen, et, ultérieurement, à tous les autres, on trouve cette femme, les membres inférieurs fortement fléchis, presque ramenés sur l’abdomen. Elle est, en général, couchée sur le dos, plus rarement sur le côté, la cuisse droite collée au tronc,-le talon contre la fesse, le pied tordu en dedans, tout le membre en forte rotation interne.

À gauche, la flexion est moins prononcée ; cependant, l’angle que fait la cuisse avec le tronc est aigu, l’angle de la jambe avec la cuisse inférieur à l’angle droit.

Les mouvements volontaires sont nuls, à droite, dans tous les segments du membre.

A gauche, elle peut étendre volontairement le membre in-

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férieur gauche presque coraplètement, le fléchir à nouveau, le reétendre et ainsi plusieurs fois. Les mouvements du pied, des orteils sont possibles. À

Les mouvements passifs sont tous possibles au niveau du membre inférieur gauche. |

On arrive assez facilement à l’étendre, même complètement, mais il reste peu de temps dans cette attitude. La moindre excitation portée sur lui, sur l’autre membre même, sur un point quelconque du corps, le replace en flexion.

Au niveau du membre inférieur droit, la traction sur le pied, en vue d'étendre le membre, détermine des plaintes très vives, une ‘réaction des muscles fléchisseurs de la cuisse et ‘de la jambe droite, une réaction analogue des fléchisseurs de là cuisse et de la, jambe, gauche.

Quand l'effort commence à s'exercer, on voit, à droite, le muscle droit antérieur de la cuisse entrer en action, de même que les muscles postérieurs dé Ta cuisse (fléchisseurs de a jambe). Ces muscles se tendent et sont animés de spasmes.

Pour uñ effort limité, ils résistent longtemps et leur résistance active tend à augmenter la flexion totale du membre.

Si l’on poursuit un effort patient, on arrive à mettre le membre. dans l'extension complète. Les tendons des. muscles fléchisseurs paraissent alors relâchés, Mais si l’on remet. doucement en flexion la cuisse et la jambe, ces muscles reprennent immédiatement la tension susceptible® de fixer la nouvelle attitude.

Pendant la traction sûr le membre ‘inférieur droit, une réaolion de flexion analogue à celle de ce membre se produit dans le membre inférieur gauche. S'il était déjà fléchi, la flexion de-la cuisse et de la jambe s#exagère et il se produit une forte torsion du pied en dedans, avec flexion des orteils.

S'il était préalablement étendu, on voit d’abord le musele droit antérieur et les muscles postérieurs de la cuisse animés de soubresauts ; puis ils se tendent et replacent tout le mem-

bre en flexion ; en même terñps, on voit se contracter le ten-

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don du jambier antérieur et la pointe du pied se dévier ‘en dedans. « ;

Réflectivité. -— Les réflexes tendineux, le réflexe achilléen, le réflexe rotulien droits sont plus vifs que ceux du côté gauche. Il n'y a pas de trépidation spinale, pas de clonus de la rotule.

‘Le réflexe cytané plantaire se fait en extension du côté droit, en flexion du côté gauche.

A droite, on observe la flexion dorsale du pied, pathognomonique de l'exagération des réflexes de défense) ; à gauche, non. |

Mais, en outre, on observe les faits suivants :

Le pincement du membre inférieur droit détermine une réaction non seulement dans ce membre, mais aussi dans le membre inférieur gauche

Le pincement du dos du pied droit produit la flexion dorsale réflexe de ce pied, avec extension de tous les orteils, et exagère la flexion de tous les segments du membre et sa rotation interne.

Presque en même temps, des mouvements analogues se produisent dans le membre inférieur gauche. S'il était préa- Jablement étendu, la cuisse se fléchit sur le bassin, la jambe sur la cuisse, le pied se tord en dedans, les orteils se fléchissent, S'il était déjà fléchi, la retraite s'accuse, avec ou sans torsion du pied en dedans.

Une forte excitation du membre inférieur gauche, le pincement, produit, d’une façon plus rapide, les mêmes phénomènes ; mais on n'observe pas la flexion dorsale réflexe du pied, même par excitation du tiers inférieur de la jambe et des régions sous-jacentes.

L’excitation du membre inférieur gauche ne produit aucun mouvement du membre inférieur droit.

Une forte excitation de labdomen, à droite et à gauche, des régions mammaires droite et gauche, produit une action

réflexe, soit seulement sur le membre inférieur du côté pincé,

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soit seulement sur le membre inférieur du côté opposé au côté pincé, mais, en général, sur les deux membres inférieurs à Ja fois. 4

Sensibilité. —— La sensibilité subjective est très atteinte. La malade se plaint constamment et même crie. Interrogée, elle dit que tout le côté droit (non la face) lui fait mal. Elle y ressent, à la fois, une brûlure et un écrasement.

Toutes les excitations portées sur les membres, le tronc, sont excessivement douloureuses et déterminent un « oh », ou un cri, où une protestation.

Celles qui sont faites sur le membre inférieur droit sont particulièrement pénibles,

La sensibilité objective est troublée à droite (anesthésie thermique, perte de la notion d’attitude des orteils).

Elle est normale, à gauche, dans tous ses modes. :

Les membres supérieurs. — Le membre supérieur droit est dans l'attitude classique du membre supérieur des hémiplégiques, Gontracturés d'une façon moyenne. Tout mouvement volontaire est impossible, tous les réflexes tendineux sont exagérés. Il existe des sensations douloureuses.

Comme au membre inférieur droit, toutes les sensibilités sont atteintes, au moins à l’extrémité du membre.

L'’attitude du membre supérieur gauche est souvent en flexion très prononcée. Mais cette attitude n’est plus permanente, et la malade peut exécuter volontairement tous les mouvements qu'on lui demande.

Les réactions motrices consécutives à des excitations diverses sont exagérées. C’est ainsi que, sous l'influence de vives excitations cutanées des membres inférieurs, on voit se fléchir lentement et progressivement le membre.

En outre, quand l’avant-bras est mis en flexion à angle droit sur le bras, le pincement du biceps provoque la contraction sur place du long supinateur. Les réflexes tendineux sont normaux, les sensibilités normales dans le membre su-

périeur gauche. à

Face. — Légère asymétrie, Langue un peu déviée à gauche. Pas de troubles de la déglutition, pas de dysarthrie, pas de rire et pleurer spasmodiques.

Les pupilles réagissent à la lumière et à l’'accommodation. Il existe une tendance à la déviation conjuguée de la tête et des yeux vers la gauche.

Psychisme. — Obnubilation intellectuelle, sans perte de la conscience, La malade’ passe ses journées sans manifester d’excitation psychique, sauf quand elle est directement sollicitée.

Elle ne se rend pas suffisamment compte du besoin d’uriner, de déféquer, et demande le bassin trop tard, quand elle le demande. Mais elle répond aux questions qu'on lui pose, eile exécute les actes qu’on lui commande, ou tente de les exécuter ; elle dit : « Je ne peux pas » quand il s’agit des membres paralysés. Elle exprime, en termes énergiques et appropriés, son mécontentement, quand on étudie trop longtemps, à son gré, ses réactions motrices aux excitations cutanées.

Evolution. -— L'état de la malade a persisté, sensiblement le même, jusqu'au 18 juillet, c’est-à-dire à peu près un mois.

Le 20 juillet, la conscience s’obscurcit davantage et la malade ne cause plus beaucoup ; on lui parle, elle ne répond pas : elle fait seulement quelques signes de tête.

On Jui demande si elle souffre, elle ne répond pas,

Elle exécute encore du côté gauche les mouvements qu'on

Jui demande.

La contracture des membres inférieurs n’est plus aussi prononcée. \ A certains moments de la journée, on trouve le membre

“inférieur gauche presque étendu.

Le membre inférieur droit est toujours hyperalgique, en rotation interne avec torsion du pied en dedans. La traction sur ce membre pour l’étendre éprouve une moindre résistance qu'auparavant, elle est moins pénible pour la malade : cependant, elle détermine encore une vive réaction dans le membre inférieur gauche, Dès qu'on commence la traction,

- les muscles postérieurs de la cuisse sont animés de secousses qui tendent à placer la jambe en flexion sur la cuisse.

Le 21 juillet, la Conscience est encore plus obscure : la déglutition est très difficile ; la malade est couverte de sueur. la température s'est élevée brusquement.

Cependant l'attitude en flexion des deux membres inférieurs persiste encore, ét une forte excitation cutanée l’exagère.

Décès dans l'après-midi:

Résumé :

Malade hémiplégique, obnubilée, hyperalgique, présentant une attitude de flexion des quatre membres.