CHAPITRE IV

Il reste à considérer l'agnosie tactile vraie, agnosie tactile acquise, spécialisée, souvent même unilatérale. C'est an trouble particulier de la reconnaissance exclusivement tactile, ainsi compris et limité, qu’on a consacré les seuls cas rapportés.

Si, dans un ensemble aussi disparate, on veut établir un premier classement, uniquement fondé sur les troubles périphériques observés, soit à la main, soit aux deux mains agnosiques, on s'aperçoil aussitôt qu'on peut les répartir en trois séries schématiques :

1° Agnosie tactile à déficit moteur important, avec ou sans contracture.

2° Agnosie tactile à déficit sensilif important, sans déficit moteur apparent ou tout au moins estimable.

3° Agnosie {actile à déficit sensitif apparemment superficiel ou même inaperçu, sans déficit moteur apparent ou tout au moins estimable.

Il va sans dire évidemment qu'il n’y saurait avoir là qu'une classification commode, et qu'en fait il existe, entre ces groupements arlificiels, tous les termes de passage, propres à rétablir l'habituelle continuité des faits.

$ 4. — Agnosie tactile à déficit moteur important. On s'aperçoit vite, à dépouiller les observations qui ressorüssent à ce premier groupe, qu il n’en est aucune où manque aux allérations motrices l'association d'altérations sensitives, variables en étendue comme en intensité, mais à présence

inévitable et constante.On sait toutefois qu'il est plus fréquent en clinique d'observer l'hémiplégie motrice organique réduite aux seuls troubles moteurs, qu'une hémiplégie motrice avec anesthésie surajoutée. S'il n'est aucune hémiplégie motrice pure aux hémiplégies rapportées avec agnosie tactile unilatérale, on peut au moins en inférer déjà qu'on n'aura pas à rapporter au déficit moteur le rôle essentiel d'un facteur souvent primordial et toujours indispensable.

En effet la main reconnaît un objet à ses propriétés physiques : dimensions, forme, poids, consistance et tem pérature. Au début, quand l'enfant acquiert son éducation tactile, automatiquement il cherche à colliger sur chaque objet qu'iltient en main, par des mouvements qui multiplient les contacts, le maximum de sensalions superficielles et profondes, qu'il puisse associer à titre représentatif. Aussi, comme on l’a vu, les enfants frappés d'hémiplégie cérébrale au premier âge n'arrivent-1ils pas à rassembler, sur les qualités élémentaires, un bagage de sensations qui suffise à

“conditionner l'identification tactile ultérieure. Mais, l’édu-

cation faite, une ou plusieurs sensations, à condition qu'elles soient assez caractéristiques, suffisent à réveiller d’autres sensations antérieurement acquises, auxquelles elles s’associent pour constituer une représentation d'ensemble assez complète des qualités tactiles de l’objet.

Suivant l'objel à reconnaître, on conçoit dès lors qu'il soit indispensable, ulile, ou presque indifférent à l'identification tactile qu'on fasse intervenir la motilité des mains, impossible, imparfaite ou parfaite, active ou passive.

Au reste les expériences de Mille Markova (1) sur des sujets à main par ailleurs saine constituent la meilleure 1llustration qu'on ÿ puisse apporter.

Certains objets dont la base, ou quelque important détail, associés aux dimensions, au poids, et parfois à la tempéra-

(1) K. Markova, thèse de Genève, 1900, p. 19.

ture, arrivent à constituer un ensemble suffisamment caractéristique, sont reconnus à plat sur la main large ouverte : d’autres doivent être déplacés par l'observateur à la surface immobile de la main: d’autres nécessilent l'apparition de mouvements passifs imprimés aux doigts sur l’objet par l'observateur ; les derniers enfin nécessitent l'intervention des mouvements actifs. C’est au dernier procédé seul, au reste habituel en pratique, qu'il faudrait réserver le nom de toucher actif, proposé par Dana qui l'a fait accepter en Amérique, en France adopté par Verger.

Mais, pour un même objet, reconnu déjà sur la main large ouverte, il va sans dire toutefois qu'on obtient une identification d'autant plus détaillée, plus rapide, et plus sûre, qu'on laisse au sujet la libre disposition d’un procédé d'investigaüon plus parfait.

Ces résultats concordent exactement d’ailleurs avec les résultats qu'on observe en clinique. Chez un malade atteint d'hémiplégie motrice avec intégrité de la voie sensitive, l'identification tactile est d'autant meilleure et d'autant plus étendue qu'il reste à sa disposition des procédés d'investiga ion plus précis.

Certains objets, à la vérité caractéristiques, sont identifiés sans aucune assistance étrangère à la main tout à fait paralysée : 1l a semblé toutefois qu'ils étaient plus facilement reconnus quand une contracture assez légère immobilisait les doigts en demi-flexion — c'est à quoi, d’ailleurs, il fallait s'attendre, si, comme on l'a dit, chaque point de l’espace, aussitôt qu'il devient accessible au toucher, est nécessairement localisé en même temps qu’il est perçu : l'attitude en flexion multiplie les contacts, et partant les éléments d’où ürer les dimensions et la forme évocatrices.

S1 l'observateur intervient, et qu'il promène en surface à la main malade, immuablement raidie par la contracture en flexion, l’objet à reconnaître, le champ d'identification s'étend déjà beaucoup. C'est à ces cas toutefois qu'on trouve appli-

quée dans les observations la formule classique : « Le sens stéréognoslique n’a pu être examiné à cause de la contracture. » On comprend, en effet, qu’on ait fréquemment fait céder une inutile curiosité aux ennuis d'un examen souvent difficile, et parfois, quand la contracture exagérée s'oppose à tout écart entre les doigts et la paume, absolument impossible. À pratiquer systématiquement l'examen sléréognosüque à chaque fois qu'il sera possible, on pourra toutefois s'étonner du nombre d'identifications exactes qu'on arrive à rassembler ainsi.

Si l'observateur intervient encore, et qu'il promène à la surface de l’objet les doigts paralysés, mais aisément mobilisables, 1l n’est presque aucun objet, au moins habituel, qui puisse échapper à l'identification. C’est d’ailleurs au dit procédé,combiné plus ou moins au précédent, qu'ont recouru tous les auteurs, dont les observations, rapportées, comportent un déficit moteur le plus souvent sans contracture, ou même avec une assez légère contracture pour qu'elle ait demeuré partiellement au moins mobilisable. Si, comme on l’a vu, toute altération sensitive à part, cette espèce de palpation passive suffit largement à l'identification tactile, on doit l’estimer d'emploi tout à fait légitime et recommandable à l'exploration des agnosies.

Il arrive enfin qu'un malade agnosique ait pratiquement sa motilité conservée : on conçoit qu'il faille avant tout s'attacher aux cas où l'intégrité, où tout au moins la hberté de la palpation active restreint ainsi singulièrement le champ des interprétations pathogéniques. La plupart des observations rapportées -ressortissent à ce type heureux ; on s'est personnellement efforcé d'en trouver où l'absence, ou toutau moins l'insignifiance, à la main, des troubles moteurs, laissent au premier plan la cause essentielle des agnosies tactiles.

Il suit en effet des considérations qui précèdent qu'on ne saurait attribuer le rôle indispensable, ou souvent même un rôle important, aux troubles de la motilité dans la constitu-

tion d'une agnosie tactile, à part évidemment les cas de contracture invincible en flexion. On peut s'en rapporter soit à l'observation de Bourdicaud-Dumay (1). soit à l'observation d'Egger (2), à titre exemplaire el convaincant.

Il n'en reste pas moins qu'il puisse être effectif, en particulier qaand-il s'ajoute au rôle important des troubles de la sensibilité : il suffit amplement qu'on s'en rapporte à l’observation de Hoffmann (3), aux quatre observations de Bourdicaud-Dumay (4), aux observations de Verger (5), sans qu'on ait à chercher plus large référence.

On conçoit en effet qu'un malade, avec une altération d'ailleurs à peine esquissée des sensibilités superficielles, peut-être insuffisante à déterminer l’agnosie, devienne à coup sûr agnosique au cas où des troubles de la moülité surajoutent à l’action des premiers leur action particulière. En raison des troubles sensitifs 1l faudrait au contraire à l'identification tactile une attentive et minutieuse palpation, impossible au cas présent, qui suppléàt par leur multiphcité à l’affaiblissement individuel des contacts.

Au reste, c'est encore, et peut-être surtout aux faux Jugements qu'elle entraîne après soi sur les composants du sens musculaire ou profond qu'il faut aussi rapporter la participation du déficit moteur à la constitution des agnosies tacules.

Aux cas où la contracture, imparfaite ou parfaite, immobilise en effet les doigts paralysés, non seulement elle enlève au sujet la faculté d'arriver seul à colliger les détails successifs et caractéristiques, mais encore elle aboutit, tout au moins à vicier, ou même à supprimer la perception des sen-

(1) H: Bourpicaun-Dumay, thèse de Paris, 1897, p. 58, obs. XIV. (2) M. Eccer, Rev. neur., 1907, p. 422.

(3) H. Horrmanx, Inaug.-dissert. Strasbourg, 4883, obs. IX.

(4) H. Bouroicaun-Dumay, thèse de Paris, 1897, p.57 et 58, obs1X, XI, XII, XIII.

(5) H. VerGer, Arch. gén. de méd., 1900, 2° sem., p.

sations simples (osseuses, articulo-musculaires, etc.) dont l'association complexe aboutit au fameux sentiment du muscle en action, sens musculaire, ou jugement sur la contraclion musculaire, en soi-même et dans ses effets : amplitude et direction. Or, c’est précisément du sens musculaire ainsi compris qu un sujet tire, au moins pour une part, ses notions d’espacement dans l’espace à trois dimensions, qui contribuent largement à sa perception des formes — et, pour la totalité, ses notions de consistance.

Aux cas où leur flaccidité laisse imprimer aux doigts paralysés une sorte de palpation passive, la sappléance est quand même illusoire ; on récupère ainsi la succession d'éléments collhigibles par les sensibilités superficielles, mais non, dans son intégrité, la percephion des mouvements, puisqu'il y manque au moins la notion du degré de contraction musculaire indispensable à leur exécution spontanée par activité volontaire.

C'est d’ailleurs à ces conclusions qu’arrive Hoffmann (1), en son mémoire après sa critique avertie des seize observations rapportées :

1° Les mouvements actifs facilitent la reconnaissance des formes lorsqu'il existe une anesthésie partielle de la main.

2° Le défaut de mouvement affaiblit (mais n’abolit pas) la perception stéréognostique.

Et Redlich (2), ultérieurement, s'est rallié au même avIS : il accorde en outre aux sensations musculaires au cours du toucher actif, un rôle essentiellement prépondérant dans l'identification tactile.

$ 2. — Agnosie tactile à déficit sensitif important.

A considérer les observations qui ressorlissent à ce deuxième groupe, on s'aperçoit qu'elles sont avant tout jus-

(4) H. Horrmanx, Inaug. dissert. Strasbourg, 1883. (2) E. Reuicn, Wien. klin. Wochens., 1893, juin-juillet.

tifiables d’une exclusive et commune interprétation : l'agnosie par insuffisance ou par altération d'informations tactiles brutes, mal récoltées à la périphérie par un système nerveux à fonctionnement irrégulier. Aussi c'est à la constatation, précise et méthodique, d'altérations sensitives à la main frappée d'agnosie, qu'il faut demander l'objectivation des troubles subjectifs élémentaires qui s'opposent à l'identificaüon tactile.

Les troubles sensitifs, en effet, au cours des agnosies tactiles, constituent le phénomène essentiel et constant. Cependant, à les considérer du point de vue symptomatique, 1ls n’altirent guère l'attention sur eux. Dans l’ensemble pathologique, ils sont tantôt masqués par un syndrome ataxique ou paralytique autrement voyant, plus apte en apparence à déterminer l’agnosie ; tantôt ils restent insoupçonnés, dans leur unilatéralité, chez un malade affaibli ; assez souvent enfin, légers, mais étendus à plusieurs modalités sensitives, ils restent assez discrets, chacun sur son terrain, pour qu'à l'examen superficiel ils aient pu fréquemment passer inaperçus — mais, à mulliphier leurs effets par l'association d'erreurs simultanées, au cours d'une identification tactile, ils s'extériorisent spontanément par l'apparition d’une agnosie tactile.

À savoir qu'ils arrivent à disparaître ainsi sous l'agnosie, dont ils constituent cependant le substratum indispensable, on conçoit qu'on ait pu n’en faire aucun élat dans tant d'observalions, autrefois rapportées à l’agnosie tactile en quelque sorte essentielle, et sans conditions périphériques (paralysie du toucher où Tastlihmung de Wernicke)}. À mieux examiner la sensibilité, plus largement dans tous ses modes, et plus attentivement dans chacun d'eux, on s'aperçoit aujourd'hui, d'un aveu presque unanime, qu'il en faut r'apporz ter la plupart (qu'on peut trouver au chapitre deuxième) aux simples lroubles sensitifs — essentiels à les considérer du point de vue pathogénique.

; z | L AGNOSIE TACTILE. — SA NATURE 141

Il n’en reste pas moins quelques observations, assez rares à la vérité, sur l'interprétation desquelles les avis n'ont pu s'accorder. On voudra bien les émanciper, passagèrement au moins, des considérations qui vont suivre : on y reviendra d’ailleurs au chapitre suivant.

On entrevoit déjà qu’à tenter un départ entre les agnosies, il faut s'en référer aux troubles sensilifs. C’est dire avec quel soin 1l faut alors procéder à l'examen des sensibilités.

Il n'entre évidemment pas dans l'esprit d'un travail aussi parüculier d'en faire 1c1 l'exposé méthodologique. On peut s'en rapporter aux ouvrages spéciaux, tout particulièrement à la Séméiologie de M. le professeur Dejerine.

À citer simplement les explorations nécessaires, il faut examiner successivement : la sensibilité tactile, avec ses dérivés : discrimination tactile (Ortsinn où perception des deux pointes), localisation, sens du lieu de la peau ou percepton cutanée spaliale (Raumsinn ou perception de l'écart des deux pointes) — la sensibilité douloureuse avec sa localisation — la sensibilité thermique avec sa localisation — la sensibilité à la pression {aux poids sur la main large ouverte, à la balance, au baresthésiomètre d'Eulenburg) — les diverses formes du fameux sens musculaire, au moins dans ses expressions composées, seules accessibles à l'exploration : orientation au repos (à l'interrogatoire et par la recherche avec l’autre main): mouvements passifs, dans leur notion, leur direction, leur étendue, et leur localisation digitale (à l'interrogation et par la reproduction consécutive, à l’une et à l’autre main, d'une attitude imprimée successivement à chaque main); orientation active — enfin sensibilité osseuse du diapason.

Il faut insister ici sur la nécessité d’un examen fragmentaire et répété : la fatigue intervenue fausse en effet les résultats. On doit savoir aussi l’érreur fréquente : on peut signaler au moins les Vexierfehler (1) pour la discrimination

(1) On appelle ainsi la perception des deux contacts alors qu’il n'en existe

LE pe ER APP eee tactile — et pour les mouvements passifs, aux doigts l'intervention de la résistance musculaire ou des mouvements acüifs, l'interfrôlement des doigts entre eux, et le frôlement des doigts explorés par les doigts explorateurs : on sait, en résumé, combien les examens des troubles sensitifs, nalurellement pour ainsi dire et par la force des choses, sont fréquemment défectueux en clinique, sinon dans la multiplicité des modes qu’on explore, au moins dans la qualité propre à chaque examen particulier. On comprendra d'ailleurs, à lire une observation prise au laboratoire, la multiplicité d'erreurs à laquelle on s'expose : il faut citer du reste ici les réflexions qu'ont inspiré à MM. Bourdon et Dide i1), leurs examens successifs :

« Un examen rapide de l'état de la sensibilité du côté gauche chez L... n'aurait probablement révélé que les trois faits suivants : troubles du sens de la température, diminuüon de l’acuité tactile, troubles de la perception stéréognostique. Peut-être même, si l'examen eût été très superficiel, eût-on considéré L... comme ne présentant que des troubles de la perception stéréognostique. On verra qu'au contraire un examen approfondi du malade a prouvé qu'à peu près toutes les sensibilités, superficielles ou profondes, intéressées dans la perception des corps par le toucher, sont chez lui plus ou moins atteintes. »

MM. Rose et Egger écrivent aussi d’ailleurs, à propos d’un agnosique : « À un premier examen superficiel, 1l nous avait d'abord semblé que la sensibilité était intacte. Or, un examen plus approfondi nous a montré que toutes les variétés sensitives étaient atteintes, quoique à un degré minime...(2)»

Il faut s'être aussi garé, par méfiance avertie, d’une in-

qu'un. C'est vraisemblablement un phénomène développé par l'attente du contact double et multiplié par l’attention.

(1) Bourpox et Die, Ann. psych., 1905, XII, p. 40.

(2) Rose et Eccer, Sem. méd., 1908, p. 521.

L'AGNOSIE TACTILE, — SA NATURE 143 a er

tervention psychique, toujours possible et souvent vraisemblable, au cours d'examens où la suggestion médicale à nécessairement beau jeu pour s'exercer.

On n'oubliera pas, enfin, la courte étendue des acquisiüons scientifiques. La sensibilité, particulièrement, apparaît tout à fait complexe. Il y faut voir un sens, uniquement par simplification verbale : en fait elle réalise une intrication sensorielle extrêmement difficile à bien explorer. La connaissance intégrale, aujourd'hui, des sensibilités dans tous leurs modes, superficiels ou profonds, nest d'ailleurs aucunement certaine : 1l suffit, pour conserver là-dessus quelque modestie, qu’on songe aux observations d’agnosie tactile, autrefois délibérément rapportées à l’agnosie d’association, du fait évident d’une intégrité proclamée des sensibilités superficielles — mais où m1 la discrimination tactile, n1 la localisation .n1 la perception cutanée spatiale, ni l'état des sensibilités profondes, n'avaient été soigneusement examinées.

Il faut lire, aux observations rapportées,un grand nombre d'exemples, qui servent, en quelque sorte, d'illustration typique aux considérations qui précèdent. On peut considérer qu'ils représentent à peu près, sur la voie sensitive, à tous ses étages, toutes les causes susceptibles d’altérer l'expression périphérique, à la main, des sensibilités superficielle ou profonde. Les uns s’accompagnent d’altérations motrices ; d’autres, rares à la vérilé, d’un léger affaiblissement intellectuel ; la plupart enfin laissent au premier plan leurs altérations sensitives — il en est parmi ceux-ci qui ne laissent aucun doute, à l'examen le plus grossier, d’autres, après un examen superficiel eussent autrefois été rangés dans les agnosies d’origine associative. On s’est particulièrement efforcé d'apporter, comme observations personnelles, des cas où l’agnosie tactile apparut au premier rang, autant que possible indépendante d’altération motrice où d'altérations intellectuelles, et, parmi ceux-ci, des cas où l’agnosie fût si prépondérante qu'elle eût spontanément inquiété le malade,

et passé pour sa maladie véritable à ses yeux : on verra qu'on eût pu quand même annoncer à coup sûr l'infrasctruture hyposensitive ou parasensilive. Dans tous ces cas, en effet, c’est l’altération sensitive qui constitue le déficit commun, tantôt à peu près pur, tantôt, comme on l'a pu voir, éventuellement associé soit à l’altération motrice, soit à l’affaiblissement intellectuel, qui surajoutent leur action secondaire à son aclion parfois moins intense — mais, en définitive, c’est toujours et partout l'altération sensitive qui conditionne essentiellement et primilivement l’agnosie tactile.

A bien examiner les observations rapportées, on constatera même, entre les troubles de la sensibilité et l’agnosie tactile, une certaine homologie : c’est ainsi qu'on les voit tendre à se superposer dans l’espace, à topographie radiculaire si l'altération sensitive est radiculaire, extensive si l’altéraüon devient plus confuse, el régressive, si l’altération revient au type radiculaire primiuf — c'est ainsi qu’on les voit tendre encore à se superposer dans le temps, l’agnosie tactile unilatérale apparaissant par exemple après une hémiparésie motrice avec hémianesthésie, persistant avec l’anesthésie, décroissant avec elle, et disparaissant avec elle — c’est ainsi qu'on les voit tendre enfin à se superposer dans l'intensité, la conservation des perceptions élémentaires, ou des jugements lactiles simples sur le volume ou le poids, ou des jugements lactiles plus compliqués sur la forme, ou même des jugements significatifs, restant plus ou moins proportionnelle, à parler très approximalivement, à l'extension des troubles sensitifs observés.

Il faut toutefois éviter toute homologie trop étroite et parüculièrement la dernière : l'intensité d’une agnosie tactile en effet, toute altération motrice et tout affaiblissement intellectuel éliminés, ressort plus à l'extension des altérations sensilives aux divers modes de la sensibilité, mais particu-

L’AGNOSIE TACTILE. — SA UNATURE 145

lièrement à quelques-uns, comme aux combinaisons des altérations entre elles, qu’à leur attaque isolée d’un seul mode en profondeur.

À cette occasion, dans la riche intrication des sensibilités parüculières, on peut se demander à quel mode, ou mieux à quelle association revient un rôle essentiel ou tout au moins important dans l'identification tactile, On voit la complexité d'un semblable problème : c'est (toute l'interprétation théorique de la perception.

I faut immédiatement scinder le problème en deux.

On peul considérer d'abord l'identification stéréognostique. On sait qu'elle constitue le premier relai d'une identificalion tactile objective. Au sens étroit, elle implique exclusivement la reconnaissance formelle, et c’est bien ainsi qu Hoffmann, à qui nous devons le mot, primitivement au moins semblait l'avoir entendu : « Les expériences qui sont instituées dans le but de fixer la façon suivant laquelle

l’homme est en élat de reconnaître les corps par le toucher

peuvent être désignées tout court par stéréognostiques {du grec To GTEpEO, le corps, neutre de OTEPEOS solide, ferme, dur). Hoffmann employait en effet dans ses explorations divers solides à forme géométrique. Plus lard l’élasticité du mot allemand « Koerper » par lequel il avait traduit le mot grec € arepeoy » fit glisser à la confusion du solide avec l'objet, jusqu'au jour où Claparède, et Mlle Markova ramenèrent à la distinction d’une identification stéréognostique et d’une identification symbolique ou significative.

A considérer l'identification stéréognostique au sens étroit qu’elle a d'abord présenté, c'est tantôt à l'analyse logique, tantôt à la clinique, et tantôt à l’expérimentation qu'on a demandé la solution du problème :

1° A l'analyse logique. En effet, la forme d’un objet n’est que la distribution de tous ses points dans l'espace : or, si nous percevons deux dimensions par la perception cutanée

spatiale, et la troisième par le sens musculaire, on conçoit Vouters 10

qu'on attribue la principale importance à ces deux modalités dans la perception stéréognostique (Claparède), et qu'on l'ait traduite heureusement en « perception tactile de l’espace (Dejerine). »

2° A la clinique. Mais la clinique réalise exceplionnellement les dissociations suffisantes, abstraction faite d'allération motrice ou d'affaiblissement cérébral. Elle a conduit d’ailleurs à la divergence interprétative, ainsi qu'on pourra s'en rendre compte à consuller l'exposé qui suit.

Après 16 examens, la plupart sur des hémiplégiques avec anesthésie, Hoffmann conclut que la discriminaüion lactile et la senbilité spatiale d’une part, la perception des mouvements et la sensibilité à la pression d'une autre, constituent les éléments primordiaux de la reconnaissance tactile.

Mile Markova admet qu'il faut rapporter surtout au sens musculaire la notion de forme : la sensibilité cutanée permet la reconnaissance en précisant cette notion — elle n'admet pas la proportionnalité de la stéréognosie et du sens de Weber (discrimination tactile et perception cutanée spatiale).

Bonhoeffer, au contraire, admel avec Hoffmann que la sensibilité à la pression et le sens de Weber sont les éléments primordiaux de la reconnaissance tactile ; le sens musculaire est moins important — mais il faut accorder aussi sa valeur à la localisation tactile, dont l'atteinte est, selon lui, proportionnelle à l’astériognosie.

C'est aussi l'opinion soutenue par Watton et Paul.

Mais Redlich d'une part, Sailer d’une autre, et Müller avec eux insistent sur l'importance du sens des attitudes.

M. Dejerine, enfin, professe un avis éclectique auquel se rattachent, avec quelques variantes, Dercum et Schittenhelm. D'une part, il insiste sur l'importance du sens de Weber et particulièrement sur la discrimination tactile — d’une autre, 11 montre aussi qu'un trouble du sens musculaire et du sens des atüiludes peut suffire à lui seul à créer l’agnosie.

On n'oubliera pas, d’ailleurs, à considérer l'agnosie ; quelles variations l’agnosique a pu présenter dans son éducation tactile, et qu'avant l’agnosie c'est à des particularités très diverses el par des sensibilités très différentes, suivant l'identficauon, qu'un identique objet peut être identifié. On sait aussi, l'agnosie faite, avec quelle aisance on voit certains sujets, mais avec quelle incapacité d'autres, suppléer par tout ce qui leur reste aux modes sensitifs abolis.

3° À l'interprétation. C'est alors qu'on a tenté la dissociaüon plus parfaite, Bourdicaud-Dumay par l’anesthésie cutanée, tantôt consécutive au bain réfrigérant, tantôt à la pulvérisation de chlorure de méthyle — Mile Markova, pour l’anesthésie cutanée, tantôt par l'emploi d'un gant isolateur, tantôt par l'usage systématique du dé très épais en carton ; pour les sensibilités profondes, par les explorations rapportées au chapitre II, l’objet posé sur la main large ouverte, ou promené sur elle, ou passivement palpé. Il est

. intéressant de remarquer qu'elle a dû fréquemment s'adres-

ser à des formes bizarres, pour éviter qu'il fût reconnu dans sa signification, avant d’avoir été reconnu dans sa forme. Mais la représentation stéréognostique s'associe nécessairemeut aux représentalions antérieures pour constituer la représentation significative et symbolique de l'objet. Or, c'est fréquemment par d’infimes et personnels détails, sans passer par la représentation formelle,qu'en pratique on identifie l'objet — ce qui prouve, en passant, ainsi qu'a dit Chrétien: « que ce sont les associations d'idées les plus utiles au point de vue pratique qui s'effectuent le plus rapidement : en effet, la connaissance de la forme exacte d'un objet nous est en général peu utile par elle-même (1): » On conçoit dès lors, suivant la qualité du détail apprécié, qu'un sens apparemment assez inutile à l'identification, ou tout au moins secondaire, pourra passagèrement prendre une Imporlance Ca-

(4) R. Carérien, thèse de Paris, 1902, p. 18.

148 L'AGNOSIE TACTILE. — SA NATURE LR RE 1 en, en ie pitale, ainsi la sensibilité thermique pour reconnaitre un morceau de glace, ou la sensibilité douloureuse pour reconnaître une alène ou tout autre objet essentiellement piquant, ou la notion complexe de résistance pour reconnaître une éponge ou bien quelque autre objet à mollesse élastique. Quoi qu'il en soit, on voit que la perception stéréognostique, ou nolion formelle, à laquelle on joint implicitement d’ailleurs aujourd'hui l'ensemble des notions tacules simples, comme la température, ou complexes, comme le volume ou le poids, qu'un objet peut fournir, n'est pas, ainsi qu'on avait dit par erreur terminologique, un sens à fonction simple, mais bien une perceplion ; qu'elle représente un complexus associauif des éléments fournis par les sensibilités superficielle el profonde, et qu'il faut rapporter à l’altération des composants, fonction des troubles sensitifs périphériques, les troubles de l'idenüfication tactile. On n’en saurait dire ici davantage : on pourra consulter sur un sujet qui dépasse un peu l’agnosie, l'excellent exposé qu'en a fait Chrétien René dans sa thèse, au chapitre IT (1).

$S 8. — Agnosie tactile à déficit sensitif inaperca.

Il reste à considérer les cas où l’agnosie tactile, apparemment primitive, a pu sembler indépendante à certains d'altération sensitive. Il apparaît difficile, ou tout au moins sans utilité, qu'on reprenne à chaque observalion l'inter. prélaton qu'en a proposée l’auteur, el la discussion qu'elle implique. Ilest, sans conteste, autrement clair et commode ici d'apporter l'exposé synthétique, où trouver, aisément saisissable d'ensemble, à quelle étape en est aujourd'hui la discussion d’un sujet aussi controversé.

On peut examiner d'abord à quel trouble —— à part une altéralon sensitive à la périphérie — certains observateurs

(DR Cunériex, thèse de Paris, 192 p.10.

L'AGNOSIE TACTILE. — $A NATURE 149 mme dé. ve = ee ont pu rapporter l’agnosie tactile isolée ; ensuite à quelles conditions doit satisfaire une observation pour ressortir à l’une ou l'autre interprétation pathogénique ; à quel mécanisme enfin rattacher les observations rapportées.

Il faudra toutefois discuter un par un les cas sur lesquels auront particulièrement insisté leurs auteurs pour en apporler une interprétalion différente, et ceux qui pourront avoir aussi semblé particulièrement sujels à controverse.

L'altération sensitive éliminée, c'est non seulement dans un trouble spécialisé du cerveau, mais en plus unilatéral, qu'il a fallu chercher la raison d’une agnosie, non seulement aussi fréquemment spécialisée, mais encore aussi fréquemment unilatérale elle-même.

Au schéma d'identification tactile, exposé longuement au chapitre premier, on a superposé dès lors un schéma d’agnosie. À l'identification primaire de Wernicke, unisensorielle, assimilation de Herbart, Sinnliches Wiedererkennen de Muller, ou perception simple, a correspondu l’agnosie primaire — et l’agnosie secondaire à l'identification secondaire de Wernicke, plurisensorielle ou intellectuelle, complication de Herbart, Begriffliches Erfasseu de Muller, où perception complexe ou compliquée,

Dès lors l’agnosie primaire est apparue comme une incapacité d'évoquer les souvenirs tacüles, identiques aux perceptions présentes, el, partant, leur cortège d’autres souvenirs tactiles, presque indissolublement liés aux premiers par l'expérience antérieure, mais dont l'équivalent sensilif, au cours d'uneidentification lactile, n'est qu'incomplètement ou même aucunement perçu. Elle aurait pour effet l'incapacité d'associer en notions tactiles de forme, de dimensions, de

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consistance, ou de poids, les sensations tactiles fournies normalement, ou tout au moins suffisamment au cortex, en nombre comme en qualité. Aussi pourrait-on lui réserver au sens propre du mot le terme astéréognosie : on voudra : bien remarquer qu'il peut aussi ressorüir au sens large ou symplomatique à l’insuffisant apport des sensations primitives, mais qu'il faut l'entendre ici au sens uniquement pathogénique, et qu'il implique ainsi l'exclusive capacité d'arriver à juger la forme d'un objet,compatible avec la possibilité d'en percevoir toutes les qualités élémentaires, ou, pour autrement parler, toutes les sensations simples, brutes, ou indissociables, qu'il est susceptible de fournir à l'examen tactile. On n’y saurait voir toutefois qu'une expression commode, applicable au jugement le plus fréquent et le plus utile à porter sur un objet, mais il faut, implicitement au moins, y faire entrer l’altération des autres jugements tacüles, sur le volume, ou la consistance, ou le poids.

L'agnosie secondaire est apparue comme une incapacité d'évoquer les autres souvenirs sensoriels fauditifs, olfactifs ou sapides, mais tout particulièrement visuels), différents des perceptions présentes, mais presque indissolublement liés par l'expérience antérieure à l’ensemble des souvenirs tactiles antérieurement évoqués. Elle aurait pour effet l'incapacité d'arriver à la notion significative et symbolique d'objets, parfaitement identifiés dans leurs propriétés physiques, mais non dans leur signification, ni, partant, dans leur nom. Aussi doit-on lui réserver au sens propre du mot le terme asymbolie, créé par Finkelnburg : on voudra bien remarquer qu'il peut aussi ressorlir, au sens large et symptomatique, à l'apport insuffisant des souvenirs et des jugements tactiles, mais qu'il faut l'entendre ici au sens uniquement pathogénique, et qu'il implique ainsi l’exclusive incapacité d’associer,aux souvenirs d'autresreprésentationssensorielles, les représentations tactiles, par définition normalement recuetllies, normalement transmises et normalement élaborées.

Ainsi s'est faite insensiblement la transposition d’un schéma psychologique, utile à la vérité, en schéma pathologique. Or, en passant du terrain psychologique au terrain pathologique, on tend invinciblement à transporter dans le domaine objectif et concret une interprétation dont la vraisemblance, en partie subjective, implique aux conditions où la psychologie fait ses démonstrations, la preuve unique et suffisante ou, pour aller jusqu'à l'extrême, on aboutit à traduire en langage anatomique, à quoi tend la pathologie, le langage exclusivement hypothétique et satisfaisant à quoi tend la psychologie. Au cas présent tout au moins, c’est ainsi qu'on arrive en premier à la distinction des agnosies en types cliniques individuellement réels et par définition même objectivement tangibles et secondairement à la conception anatomique des centres corticaux et des voies d'association, sur le fonctionnement et les altérations desquels élever une interprétation physiologico-pathologique.

On peut alors supposer qu'il existe un centre spécial où sont emmagasinés les renseignements tactiles, ou, pour aller plus loin, leur association synthétique en images musculo-tactiles distinctes, correspondant chacune à chaque objet, dont l'expérience antérieure a parfait la connaissance. On a d'ailleurs admis, tantôt la superposition du centre mémorial au centre perceptif, et tantôt leur localisation différente.

A supposer un centre ainsi distinct, on conçoit qu il faille admettre aussi ses relations avec d'autres centres spécialisés — tout au moins la voie d'association centripète, qui l’unisse au centre des perceplions tactiles, et les voies d'association centrifuges qui l'unissent aux autres centres sensoriels, où sont emmagasinées les images progressivement acquises au cours du travail sensoriel.

On s'explique ainsi qu'on ait pu considérer l'astéréognosie, au sens étroit du mot, soit comme une interruption sur la voie d'association qui transmet les perceptions tactiles

au centre évocaleur des images musculo-tactiles, soit comme une amnésie spécialisée de reproduction ou de conservalion, consécutive au mauvais fonctionnement ou même à la destruction du centre ainsi considéré. On s'explique aussi qu'on ait pu considérer l'asymbolie tachule, au sens étroit du mot, soit comme une interruption sur les voies d’associalion qui transmettent les images musculo-tacliles aux autres centres sensoriels, soit comme une amnésie spécialisée de reproduction où de conservation, consécutive au mauvais fonctionnement ou même à la destruction du centre d'images sensorielles (visuelles, auditives, olfactives ou sapides) dont l'évocation prend la première importance, en raison du caractère spécial à l’objet considéré. On conçoit qu'au tout dernier cas, à quelque interprétation qu'on ait rattaché l'agnosie tactile, elle aboutisse, en s’associant à d'autres agnosies, lout particulièrement à l’agnosie visuelle, à l’ancienne apraxie.

On sait en effet la tendance invincible à traduire en images visuelles toutes les représentations cérébrales ; c'est aussi pourquoi les partisans d'une asymbolie tactile isolée la rapportent au diaschisis entre le centre cortical des représentations tactiles et le centre cortical où sont emmagasinées les représentations visuelles.

Les agnosies lactiles d’origine associative ainsi considérées, on comprend qu'on soit arrivé, par une heureuse assimilation terminologique aux aphasies sensorielles, à considérer l’astéréognosie { Hoffmann) comme une agnosie tactile intracortcale (Claparède) ou de réception (Verger), et l'asymbolie tactile (Finkelnburg) comme une agnosie tacüile transcorticale {Claparède) ou de conductibilité (Verger).

Enfin la tendance médicale, et parlüiculhèrement la tendance neurologique, à la localisation précise et limitée, la tendance chirurgicale à l'utilisation d’un symptôme apte à guider l'intervention possible, ont conduit à chercher où localiser exactement les centres supposés.

Pour l’agnosie de réception, dite intra-corticale, astéréognosie vraie, Wernicke, Dubbers, Diller, Walton et Paul entr autres, tendent à localiser l’interassocialion des éléments tactiles au tiers moyen des circonvolutions rolandiques, plutôt à la frontale ascendante en cas d’altération motrice, à la pariétale ascendante en cas d’altération sensitive suraJoutées à l’agnosie ; Reinhard, Williamson, Mills, et Dercum, plus en arrière, à la région rétrorolandique du lobe pariélal, en parüculier au lobule pariétal supérieur ; Chipault, plus en avant, à la région prérolandique du lobe frontal, au moins dans certains cas où la motilité stéréognotique {?) est communément intéressée. Quant à Von Monakow, il estime impossible à localiser étroitement l’astéréognosie, à laquelle il accorde un département corlical autrement étendu : Kramer a toutefois supposé qu'à la diversité des localisations proposées correspondraient peut-être des variations cliniques, à l'appréciation desquelles il faudrait un procédé d'investigation supérieur à ceux dont on dispose aujourd'hui.

Pour l’agnosie de conductibilité, dite transcorticale, asymbolie tactile, le rôle prépondérant des images visuelles dans la reconnaissance entière, au moins chez l’homme, explique assez qu'on ait voulu localiser sa lésion sur le trajet qu'on suppose à la voie d'association opto-tactile, entre l’une el l’autre zone, au niveau du lobe pariétal.

Au reste, un tableau, d'ensemble aussi complet n'a pas évidemment apparu tout à coup : 1l s'est lentement el progressivement constitué d'interprétalions et de comparaisons nouvelles, jusqu’à pouvoir être ainsi schématisé. Puchelt (1) le premier, en 1844, attira l'attention sur un trouble du toucher qu'il estimait disproportionné aux troubles concomitants de la sensibilité périphérique : il en rapportait plusieurs observations où la sensibilité superficielle était à peu près intacte, où légèrement atteinte à l'examen grossier,sans

(4) Pucuezr, Ueber partielle Empfindungslähmung, Medizin, Anna'en, 1844 Bd. X, Heft, IV.

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faire aucun état des sensibilités profondes. Hoffmann (1), en 1883, sur 16 hémiplégiques anesthésiques avait aussi cru trouver des cas où l’astéréognosie dépassait l’altération sensitive. Il faut toutefois arriver au mémoire important de Wernicke (2), en 1895, avant qu'un pareil sujet arrive à prendre une importance. Il apportait deux observations de « perte de la faculté de reconnaître les objets par la palpalion, bien que les troubles de la sensibilité fassent complètement défaut ou soient trop peu prononcés pour expliquer la chose ». Aussi proposait-il un mot nouveau : paralysie tactile (Tastlähmung), qui traduisit une interprétation nouvelle : agnosie par disparition des images commémoratives tactiles, dont l’unilatéralité fréquente aurait son explication dans la représentation droite on gauche,au corlex,des acquisilions musculo-tactiles, suivant qu'elles auraient été faites avec l’une ou l’autre main. [l tendait même à localiser au tiers moyen des circonvolutions ascendantes, à la pariétale ascendante en particulier, plus atteinte aux cas observés, la représentation stéréognostique.

Ce travail initial ouvrit la porte à d’autres : Williamson, sous le nom de cécité tactile, en Angleterre ; Dana, sous le nom de troubles du toucher actif ; Burr, sous le nom d'’anesthésie psychique, et Sailer, aux Etats-Unis; Dubbers et Bonhœæffer, en Allemagne ; Raymond, Claparède, et Verger sous le nom d'amnésie tactile,en France, s'attachèrent à développer laconception nouvelle -—si bien qu'elle arriva progressivement, tantôt par assimilalion d’interprétations cliniques, et tantôt par comparaison didactique à priori, soitaux aphasies sensorielles, soit aux asymbolies {cécité psychique ou surdité psychique), à constituer le schéma d'ensemble qu’on a pu trouver c1 dessus.

(1) H. Horrmann, Deutsches Arch. für klin.Med.,1884,XXXV.p. 528 et 1885, XXXVI, p. 130 et 398.

(2) Wexicke, Zwei Fälle von Rindenläsion, Arbeit aus der psych. Klin. in Breslau, 1895 ,Heft II.

L'AGNOSIE TACTILE. — SA NATURE 155 EE te Ce

IT. — Ji reste au moins pour certains qu’on n'y peut trouver rien d’autre,et qu'à projeter un pareil schéma dans la réahté clinique ou même anatomique,on risque, au moindre inconvémient, d'aboutir à transformer une ex plication commode eu interprétation commandée par les faits. On peut se demander s'il n'y a pas, en pareille occurrence, une illusion analogue, en fait, à l'illusion qui localiserait, dans l’'objectivité d’un cerveau, le schéma polygonal en fonction, le centre O, par exemple, à la piluitaire, et les angles du polygone à des points précis du cortex. Il semble iei qu'on ait suivi la route, au moins en partie, d'une hypothèse aux faits, en sens inverse à l’utile. À priori rien toutefois n'autorise, en logique, à s'opposer aux conclusions rapportées, mais rien non plus n'autorise à s’y ranger. [1 faut au moins examiner les faits.

Par définition même, il faut avant tout, pour qu'une observation ressortisse avec évidence à l'agnosie d'association, qu’elle apporte une agnosie tactile indépendante el primitive, sans troubles sensitifs qui suffisent à l'expliquer,sans troubles moteurs et sans troubles cérébraux qui surajoutent à des troubles sensitifs minimes la surcharge qui suffit à les rendre effectifs. Si l’agnosie tactile intracorticale en effet ressortit à la seule interassociation des éléments factiles, insuffisante ou disparue pour l’un ou pour l'autre motif : et si l’agnosie tactile (ranscorticale ressortit à la seule association de l’image musculo-tactile actuelle à l'image visuelle antérieure, on conçoit qu'il faille avant tout, pour affirmer leur existence, avoir indubitablement constaté l'intégrité numérique, et l'individuelle intégrilé, qualitative et quantitative, des éléments tactiles bruts, où sensations simples, sur lesquels, pour la première, et sur la Hip en représentation desquels pour la seconde, l'association s'efforce en vain de tra-

vailler. I1 suffit d'une insuffisance ou d'une altération des composants pour s'opposer à la fabrication d'un composé régulier, sans qu'on soit dès lors en droit d'ineriminer la fabrication même: ainsi, quand les éléments d'information tactile arrivent au mécanisme identificateur insuffisants ou modifiés, on n'est plus en droit, si l'identification n’a pas lieu, d'incriminer l'association primaire ou l'association secondaire, mais seulement la collection périphérique, insuffisante ou modifiée.

Au reste, il en va pareillement dans les autres champs sensoriels ; avec une amblyopie suffisante à gêner la perception visuelle, on n'ira jamais rapporter l'agnosie visuelle à la cécité psychique, non plus qu'avec une hypoacousie suffisante à gêner la perception auditive, on n'ira rapporter l’agnosie sensitive à la surdité psychique.

Il convient toutefois d'envisager successivement l’astéréognosie et l'asymbolie.

Il suit des considérations ci-dessus qu'une astéréognosie n'a fait sa preuve, au sens étroit du mot, qu'après avoir laissé subsister dans leur intégrité tous les éléments d’informalion lactile, pour s'opposer exclusivement à leur synthèse en jugements lactiles supérieurs. On conçoit qu'en clinique il soit pratiquement impossible d'apprécier aux réponses d’un agnosique s'il a recueilli sur un, deux ou plusieurs ob- Jets, des sensations élémentaires, superficielles ou profondes, qui suffisent à Ja synthèse en notions de forme — auxquelles il faut implicitement ajouter, à l'exemple du professeur De- Jerime, les notions de résistance et les notions de volume dans l’espace à trois dimensions. On utilise en effet à l’interrogatoire un langage extrêmement approximatif en matière aussi délicate : aussi l’agnosique, alors qu'il fournit à l’observateur des renseignements apparemment exacts dans leur expression grossière, est loin parfois d'avoir senti les nuances

inexprimables nécessaires à l'identification tactile — au cas tout au moins, fréquent dans la pratique, où leur minime altération, superposable aux altérations sensitives, s'étend à plusieurs formes de la sensibilité. On comprend qu'il faille alors suppléer à l'inutihsable interrogatoire sur les qualités senties, par l'exploration des récepteurs sensitifs, dont l'intégrilé symptomatique à la périphérie conditionne exclusivement l'intégrité des sensations élémentaires. On doit par

suite éliminer systématiquement du cadre des astéréognosies toute agnosie tactile à troubles sensiufs.

On conçoit aisément qu'en simple logique, et sans rien préjuger des faits, 1l soit facile aux tenants d’un centre isolé des images lacliles à siège individuel et distinct, d'admettre, à titre hypothétique, une astéréognosie pure, étroitement localisée à la seule association primaire, et compatible avec une intégrité parfaile à la voie sensitive. On comprend moins comment ceux qui superposent au centre perceptif des sensations élémentaires, au niveau des circonvolutions rolandiques, le centre évocateur des représentations extérieures, arrivent à la concevoir.

En effet, à considérer l'astéréognosie vraie comme une objectivité clinique, elle ressortit nécessairement en pareil cas à la lésion du centre évocateur.

En raison du siège commun, il suit l'inévitable lésion du centre perceptf ; et, partant, une altération sensitive à la périphérie — qui suffit à jusufier l’agnoste par un fait à l'encontre d'une hypothèse. S1 bien qu'il ne reste aucun motif, pas même la nécessité d'une explication satisfaisante, à localiser en pareil endroit un centre évocateur d'images musculotactiles.

Verger (1) toutefois cherche à justifier celte hypothèse :

Chacune des impressions élémentaires, tactiles et kinesthésiques, du membre supérieur, peut être perçue au liers

(1) H Vencer, /?ev. neur., 1902. p. 1203.

moyen des circonvolulions rolandiques, par un seul neurone qui garde, à titre évocateur, les résidus des impressions antérieures. Au moment d'une identification, les neurones afférents, chargés d'impressions actuelles, entrent en communication par leurs prolongements intra-corticaux avec les prolongements intra-corlieaux des neurones chargés d'impressions antérieures. La mise en jeu simultanée d'un grand nombre de neurones forme, en quelque sorte, un ensemble cyclique intracortical à chaîne fermée : c'est alors qu’apparaît l'association intracorticale, ou perception stéréognostique.

On conçoit ainsi qu'une petite lésion de la zone qui correspond au membre supérieur suffise à rompre l’enchaînement, et, partant, la synthèse intracorticale, en détruisant quelques neurones — mais soit insuffisante à déterminer une altération des sensibilités, d'origine centrale évidemment, mais d'expression périphérique. C'est ainsi qu'on peut observer l’astéréognosie vraie par lésion corticale, indépendante et primitive.

Outre qu’en fait, à parcourir les observations recueillies, on se convaincra facilement quil n'existe pas au sens large et symptomatique, d'astéréognosie qui n'ait son explication dans un trouble périphérique des sensibilités superficielle ou profonde — ainsi qu'il était facile à prévoir, à considérer la localisation décrite en plein centre sensitif — on conviendra qu'il est au moins inutile, et peut-être fâcheux de substituer aux faits, objectifs et tangibles, une hypothèse à qui soit nécessaire une aussi métaphysique et gratuite justification.

Il faut en arriver à l’asymbolie tactile. Il suit aussi des considérations qu'on a pu trouver ci-dessus, qu'une asymbolie n’a fait sa preuve, au sens étroit du mot, qu'après avoir laissé subsister dans leur intégrité toutes les synthèses musculo-tactiles (forme, volume, etc.), pour s'opposer exclusivement à leur association secondaire aux autres représenta-

L'AGNOSIE TACTILE. — SA NATURE 159 a mr à + tions sensorielles antérieures, et toul particulièrement aux images visuelles. On conçoit qu'en clinique, il soit pratiquement impossible d'apprécier aux réponses d’un agnosique s'il a fait ses associations tacliles avec assez d'exactitude et de précision pour qu’elles suffisent à l'évocation visuelle, indispensable à l'identification complète. Plus qu'au cas d'astéréognosie, la matière est délicate: on n’a loujours à sa disposition qu'un langage aussi manifestement approximatüf. D'un sujet qui sait, d’un morceau de sucre, qu'il est rectangulaire et rugueux, ou d'une montre qu'elle est arrondie, lisse et plate, ou d’une clef qu’elle est longue et froide avec un anneau, on va conclure en effet qu'il a sa représentation musculo-tactile intacte à sa disposition. Rien n'est moins sûr : 1} suffit pour s’en assurer, qu'on cherche à quels objets s’appliquaient ses réponses : on verra fréquemment quelle énigme à résoudre. Aïnsi l’exaclilude relative des réponses n'implique pas l'intégrité de l'identification stéréognostique : la nuance à percevoir dépasse l'expression courante, et son allération demeure ignorée. En pareil cas cependant elle prend une importance capilale : à quels objets un sujet normal identifierait-1l une pièce de monnaie trois fois moins large, une boîte d’allumettes trois fois plus longue, un camif six fois moins pesant ? Ainsi les jugements erronés fournis par la perception stéréognostique à l'identification secondaire, alors qu'ils apparaissent encore, à l'examen grossier, aptes à conditionner son fonctionnement.normal, peuvent, en réalité, l’entraîner à l’erreur, ou s'opposer en fait à toute identification définitive.

Au même titre qu’il faut éliminer des astéréognosies toute agnosie tactile à troubles sensilifs, on voit ici qu'il faut éliminer des asymbolies toute agnosie tactile à perception stéréognostique imparfaite. Et, comme il faut HÉMEUGE ainsi qu'on l'a pu voir, à l'intégrité EM | HEAIRae d'une perception stéréognostique normale, c'est à l'intégrité sensitive aussi qu'on arrive à demander la garantie

d'un apport matériel utilisable et suffisant pour la régularité de l'identification secondaire. Si bien qu'en dernière analyse, il faut systématiquement éliminer du cadre des asymbolies, comme de celui des asltéréognosies, toute agnosie lactle à troubles sensitifs.

C'est Jules Soury (1) qui, le premier, avait théoriquement entrevu la possibilité d'une asymbolie tactile par interruplion des associations transcorticales entre les centres tactiles el les centres visuels. On sait, en effet, combien la représentation visuelle est utile, et peut-être indispensable, au moins chez les clairvoyants, à l'identification complète ou significative.

Si, chez l'enfant, l’image tactile est vraisemblablement prépondérante, elle a cédé progressivement la place à l'image visuelle. « Notre vieil atlas tacle de l'espace est peu à peu envahi et recouvert par les signes de l’espace visuel {2). » On peut s’en rendre compte en suivantintrospectivement, à propos d’un objet (3) ou d’un signe écrit dans la main (#), la marche d’une identification tactile. Ainsi l’atrophie d'inacüvité qu'a subie notre mémoire tacule la rend impropre à nous être d'aucun secours à l'identification complète, au cas où vient à manquer l'indispensable évocalion visuelle, et l'asymbolie tactile ressortit à son incapacité.

Il va sans dire qu'aucun examen n’a jusqu'à présent conlirmé cette interprétation tout à fait hypothétique. Mais, s’il n'existe pas d'observations où la section localisée des voies oplo-tactiles ait exclusivement supprimé la faculté d'évoca- {on visuelle au sujet qui palpe un objet, on a toutefois apporté des cas où la propre destruction, par cécité psychique avec ou sans hémianopsie, des images visuelles commémo-

(1) Juzes Soury, Le système nerveux central, IT, 1136 et 1161. (2) Juces Soury, Cécité corticale, Revue philosophique, 1896, 243. (3) K. Markova, hèse de Genève, 1900, p. 50.

(4) KarrwinkeL, Deutsches Arch. fur klin. Med., 1898, LXI.

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ratives des objets, s'accompagnait d'agnosie tactile ; il n'y avait qu'un pas à faire pour rattacher l’agnosie tactile à l'incapacité qui suit, d'arriver à traduire, en impossibles représentations visuelles, les représentations tactiles normales.

Aux cas où l’agnosie tactile ajoute ainsi ses effels à ceux d'une asymbolie visuelle, on voudra bien remarquer cependant sa fréquente unilatéralité, concomitante à des troubles constants, mais unilatéraux, des sensibilités périphériques : c'est exclusivement, dès lors, aux altérations sensitives, qu'on est en droit d'attribuer cette agnosie superposée.…

Au reste, 1l faut remarquer aussi l'identification persistante à l’autre main, malgré la cécité psychique. A joindre un pareil fait non seulement aux observations où la cécité psychique absolue n'a toutefois entraîné derrière elle aucun trouble de l'identification tactile, mais en plus aux observations de cécité psychique avec aphasie optique où le mot, qui n’était plus évoqué par la voie sensorielle pouvait l'être encore par la voie sensitive, on s'aperçoit qu'il est au moins hasardeux d'attribuer une hypothétique asymbolie tactile à l'incapacité d'évoquer à son occasion les images commémoratives visuelles, puisqu'on a vu persister l'identification tactile après leur disparition.

A suivre introspectivement la marche d’une identification tactile, c’est enfin, vraisemblablement, au seul état d'image commémorative visuelle, et non d'image musculo-tactile, qu'est emmagasinée, chez l'adulte, en tant qu'évocable et représentative, la simple image de forme, ou de volume, ou de dimension. « Si l’on cherche à établir la genèse des images de forme chez l’homme, 1l est permis de supposer que l’image de la forme, considérée indépendamment des autres qualités de l’objet, n'existe pas chez l'enfant Jusqu'à ce qu'il soit capable d’une analyse assez approfondie de superceptions. L’enfant a bien des impressions musculotactiles qu'il interprète et utilise pour exécuter certains mouvements en vue d’un but déterminé. Ce n’est que lorsque le sens de la vue a reçu, grâce

Vouters A1

aux impressions musculo-lactiles, l'éducation qui iui permet d'apprécier le volume des corps, c’est-à-dire la lroisième dimension de l’espace, c'est alors seulement, que nous séparons l’image de la forme d'avec les images correspondantes. Et dans cet établissement des images de formes, non seulement la vue intervient, mais seule elle nous permet la synthèse parfaite des éléments fournis par le toucher (1) ».Il suit qu'avant son expression verbale en jugements qui vérifient sa perception consciente, la représentation stéréognostique aurait à passer par le centre des images commémoratives visuelles des formes {c'est rond, c'est carré, c’est ovale et plat). Or, à supposer une interruption sur la voie d’associalion opto-tactile, c'est pour elle une impossibilité : ainsi l’'asymbolique aura perdu la faculté d'exprimer des jugements sur les formes. Mais c'est précisément au contraste entre une identification stéréognostique, apparemment suffisante, aux expressions du malade, et l'incapacité qu'il a d'arriver à l'identification symbolique et significative, qu’on affirme une asymbolie tactile : on voit la contradiction sans issue.

Aussi Chrétien, pour conserver l’asymbolie par suppression des images visuelles commémoratives d’objets (contre laquelle persisteraient toutefois la plupart des objections ci-dessus), avait-il proposé d'en séparer, sur une interprétaüon des cas où la cécité verbale accompagne l'agnosie tacüle (2), un centre des images visuelles commémoratives des formes. On pourrait alors supposer qu'il siège au voisinage du centre des images visuelles commémoratives des mots: «le mot écrit n'est-il pas, en effet, un dessin que la vue perçoit tout comme une autre forme dessinée sur une surface

(1) R. CurÉTIEN, thèse de Paris, 1902, p. 68.

(2) De et Bercazo, Rev. neur., 1902, p. 696.

C. W. Burr, 7'he journ. of nerv. and ment. dis., 1897, p. 259 et The amer. Jjourn. of the med. sc., 1901, p. 306, IV.

L’AGNOSIE TACTILE. — $A NATURE 163

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plane ? » (1) Aïnsi s’expliquerait l’agnosie tactile avec cécité verbale, par lésion d’un centre commun d'images visuelles commémoratives des formes, objectives ou verbales. Il suit, d’une part, l'apparition d'une astéréognosie nouvelle, à présent transcorticale, par interruption d’un faisceau reliant le centre sensoriel tactile au centre visuel des images de formes et, d'autre part, la conservation d'une asymbolhe tactile transcorüicale, consécutive au diaschisis entre le centre des images commémoratives visuelles d'objets et les centres où sont conservés les souvenirs des perceptions tactiles, mais autres que la forme : la notion de forme, en effet, n’est pas indispensable à l'identification complète au contraire, au moins dans la perception des objets usuels, il est probable que l'objet lui-même est reconnu dans sa signification avant

qu'il ait été nettement reconnu dans sa forme.

Sans insister outre mesure sur l'assimilation non seulement verbale, mais encore anatomique entre les formes, qui sont des signes, el les mots qui sont des signes de signes, spécialisés pour la fonction du langage, on conviendra qu'il s'agit là d'une hypothèse au moins sans fondement, el qu’on peut évidemment la faire, mais qu'on en peut bien faire autant d’autres qu'on voudra.

Au reste on peut se demander s'il y a quelque fruit à tirer d'observations aussi complexes. D'un côté par l'intrication même et la complexité des phénomènes, la répercussion qu'ils ont l’un sur l’autre, et la réaction des résultats entre eux et sur leurs causes ; d’un autre côté, par l'extension fréquente el la diversité des lésions qu'on trouve en pareil cas à l'examen du cerveau, elles prêtent, ainsi qu'on a pu voir, à tant d’interprélations, variées, mais injustifiables, qu'il n’y faut chercher aucun éclaircissement sur l’origine et la marche des agnosies spécialisées pour l'identification tactile.

Il faut en venir à la dernière interprétation, proposée par

(4) R. Curérien, thèse de Paris, 1902, p. 72.

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MM. Raymond et Egger: l'aphasie tactile. Il est toutefois assez difficile, à lire leurs considérations, d'arriver à savoir à quel mécanisme intime, ou plutôt à quel enrayage, appliquer leur dénomination. Quoi qu'il en soil, et sous réserve des critiques judicieuses adressées déjà par M. Claparède (1) à celte explication nouvelle, il a semblé qu'il y fallait voir ce qui suit :

Ou bien MM. Raymond et Egger (2) assimilent en effet l'agnosie tactile à la surdité verbale, aphasie sensorielle commune. Il faut alors l'homologuer justement, non pas à l’incapacité d'adapter au complexus de vibrations qu'est le mot son image auditive, mais à l'incapacité d'adapter l'idée qu'il représente au mot extérieur (image auditive) : entendu c'est revenir à l'incapacité d'évoquer la notion significative de l’objet quoiqu’en possession d’une exacte el complète notion

(1) E. CraparÈne, Rev. neur., 1906, p. 803.

(2) Raymoxp et Eccrr, Rev. neur., 1906, p. 374.

Nous trouvons une symptomatologie tout à fait analogue dans un trouble du langage qu’on appelle la surdité verbale.

Le malade frappé de surdité verbale entend toutes les modulations tonales du langage parlé sans que les impressions acoustiques évoquent chez lui l’image auditive du mot.

Le mot parlé est un complexus de vibrations sonores au même titre que l'objet palpé est un complexus de sensations cutanées et profondes.

Dans le cas de surdité verbale, comme dans notre cas, les sensations parviennent intégralement au sensorium.

Les sensations acoustiques, comme les sensations de la surface palpante de la main, peuvent s'associer entre elles ; les premières, en se coordonnant dans le ternps, forment la perception musicale, les secondes, en se groupant dans l’espace, forment l'association stéréognostique. Là s'arrête dans les deux cas l’évolution associative. La surdité verbale avec conservation de la perception musicale entend et comprend les mélodies, mais la parole reste pour elle un complexus acoustique sans signification, comme chez notre malade l'objet palpé reste un complexus de qualités physiques sans notion d'usage. Dans les deux cas l'association des éléments sensitifs simples entre eux est conservée, mais ce qui est aboli, c’est l'association avec la zone du langage. L'aphasie est le déficit commun aux deux cas. Nous pouvons donc parler d’une aphasie tactile au même titre que d’une aphasie acoustique dans la surdité verbale.

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stéréognostique, c'est-à-dire à l'asymbolie tactile, contre laquelle on peut invoquer les objections précédemment rapportées.

Ou bien MM. Raymond et Egger assimilent l’agnosie tacüile à l’aphasie acoustique, aphasie d'évocation. Il faut alors l’'homologuer justement à l'incapacité d'évoquer le mot intérieur (image d’arliculation) qui correspond à la notion SIgnIficalive évoquée normalement et complètement dans l'esprit du sujet par les vibrations extérieures : c'est supposer une interruption, soit sur la voie d'association opto-verbale, soit sur une hypothétique voie d'associalion stéréo-verbale. On voit qu'au premier cas le sujet doit avoir conservé la faculté d'acquérir, à la palpation, la notion significative des objets, — dont il n’est pas rapporté d'exploration, mais qu’il semble avoir ici perdue (« l’objet palpé reste un complexus de notions physiques sans nolion d’usage »). On voit aussi qu'au second cas il faut admettre en premier que la notion tactile de forme suffit, chez l'adulte clairvoyant, à sa perception consciente, sans traduction visuelle — et secondairement qu’elle n’évoque la notion significative des objets, qu'ici le sujet semble avoir en effet perdue, qu'avec l'aide intermédiaire, et par la vertu d'évocation de l'image motrice d’articulation du mot qui la représente. Outre qu’un pareil concept apparait, au premier abord, assez inattendu, on voudra bien remarquer qu'il est impossible, en tout élat, qu'on arrive à l'appliquer ici : ainsi qu'a dit M. Claparède en effet : « Quoi qu'il en soit, s’il existe une aphasie tactile, les mols qu’à coup sûr ne doivent pas pouvoir évoquer ceux qui en sont atteints sont ceux qui se rapportent aux images purement tactiles (et qui ne sauraient avoir de corrélatifs visuels), comme ceux de froid, de ruqueux, de dur, de mou, d'humide. Or ce sont précisément ceux que la malade de MM. Raymond et Egger avait à sa disposition (1). »

(4) E. CLaparèpe, Rev. neur., 1906, p. 805.

tartare rtratenren

Aux impossibilités qui s'opposent à cette explication vient d’ailleurs s'ajouter un fait, qui suffit plus qu'amplement à lui seul à l'interprétation pathogénique : c’est l'altération combinée des diverses sensibilités superficielle et profonde — élargissement léger des champs de Weber; erreurs grossières dans la localisation (du pouce au petit doigt) ; affaiblissement léger de la sensibilité à la pression ; estimation des poids un peu moins fine ; confusion par instants dans l’estimation des doigts mobilisés ; enfin monoplégie de la main droite, qui surajoute aux altérations sensitives la difficulté du palper, et l'estimation défectueuse du degré de contraction musculaire utile aux mouvements actifs.

On voudra bien remarquer enfin qu'un mot aussi précis qu'aphasie s'applique exclusivement (Dejerine) à la perte des images verbales (auditives, visuelles, où d’articulation), spécialisées pour la fonction du langage et qu'il faut s’assurer si, en leur emploi, la dénomination seule est abolie,. En tant qu’aphasie sensorielle, à la condition toutefois, primordiale et nécessaire, que la sensibilité soit fout à fait intacte, on peut théoriquement concevoir l’aphasie tactile en en deux cas: soit qu'un aveugle ait perdu la faculté de lire, au bout du doigt, l'écriture en relief : il n’en a pas été jusqu'à présent cité d'exemple ; soit qu'un sujet ait isolément perdu la faculté de reconnaître, avec les yeux fermés, les lettres ou les chiffres qu'on écrit dans sa main : les expériences de Kattwinkel (1) ont montré qu'un pareil trouble s’accompagne en tous cas d’altérations de la sensibilité cutanée, et qu'en dehors d’un affaiblissement intellectuel, qui prive aux deux mains le sujet d'associer les directions tactiles, et d'évoquer à leur occasion la lettre ou le chiffre écrits dans sa mémoire, 1l n’y fallait voir après tout qu'un procédé d'explorer la sensibilité cutanée dans un des détails.

En tant qu'aphasie motrice on a vu qu'on pourrait, théori-

(1) KarrwinkeL, Deutsches Arch. für klin. Med., 1898, LXI.

quement encore, appeler aphasie tactile une incapa-

cité d'évoquer le mot qui s'applique à l’objet, reconnu parfaitement au palper, en ses divers détails comme en sa complète signification.M. Claparède (1) estime improbable la découverte d’une aphasie pareille, au moins chez les clairvoyants. En effet, notre mémoire visuelle s’est tellement substituée à notre mémoire tactile, atrophiée, qu'il est vraisemblable, qu'à l'exclusion des images tactiles, il n’y a d’association qu'aux seules images des mots. On voudra bien remarquer toutefois qu'on a rapporté certains cas d'asymbolie visuelle avec aphasie optique où le mot, qui n’était plus évoqué par la vue, l'était encore par la palpation.

À bien considérer les hypothétiques variétés d'agnosie tactile à pathogénie corticale ou transcorticale exposées ci-dessus, on conçoit qu'en fait, à ceux même à qui leur existence apparaît autonome, une astéréognosie soit au moins difficile et souvent impossible à distinguer d’une asymbolie tactile : « En pratique, entre le malade qui sent quelque chose dans sa main sans pouvoir en dire davantage, et celui qui ne diffère de la normale que parce qu'il palpe très longuement les objets et qu'il ne finit par les reconnattre qu'après beaucoup d'efforts, on trouve tous les intermédiaires. Dans la clinique courante, on se contentera le plus souvent du diagnostic de stéréoagnosie plus ou moins complète (2). »

A vrai dire, on peut s'étonner qu'il faille aboutir à conclure à la difficulté, sinon même à l'impossibilité d'adapter les faits cliniques au schéma qui les résume, alors qu'il aurait précisément fallu, par l'irréductible et typique diversité des faits cliniques, justifier son existence et son utilité. On peut en inférer la route en partie faite à partir d'un système

en marchant vers les faifs.

(4) E. CLaparène, Rev. neur., 1906, p. 805.

(2) H. VerGer, Rev. neur., 1902, p. 120#.

Au reste il faut savoir qu'on schématise ainsi la clinique et l'anatomie sur un schéma pathologique incomplet et discutable. C’est un premier doute en effet, si toute entière identification tactile s'arrête au premier relai d'identification stéréognostique ; c'en est un second, si la perception stéréognostique, au moins chez les clairvoyants, doit nécessairement passer à l’état stéréoscopique avant d’apparaître à la conscience ; c'en est un troisième enfin, si toute identification symbolique, au moins chez les clairvoyants aussi, nécessite impérieusement sa constante interprétation visuelle.

On sait qu'en réalité l'identification symbolique enjambe assez fréquemment l'identification stéréognostique : à quelque infime détail, variable d'ailleurs suivant les sujets qu'on explore, un objet est fréquemment reconnu dans sa signification avant d’avoir été reconnu dans sa forme. « Ce phénomène, qui s explique en partie par l'habitude, peut prouver en même temps, puisqu'il s’agit d'objets usuels, que ce sont les associations d'idées les plus utiles au point de vue pratique qui s'effectuent le plus rapidement : en effet la connaissance de la forme exacte d’un objet nous est en général peu utile par elle-même ({).»

Toutefois, chez un agnosique, il reste à penser qu’une identification déclanchée tend à passer par l'identification stéréognostique attentive : il cherche en effet à rassembler le maximum d'informations tactiles sur l’objet qu'il arrivera difficilement,ou qu'il n’arrivera pas à reconnaître.Si l’homme sain, vis-à-vis d’un objet à palper, est à l’état voisin d’un caricaturiste, apte à faire avec rapidité l’abstraction caractéristique, il reste à l’agnosique, au plus léger degré, l'idenüfication par le détail, à la manière anthropométrique : on conçoit qu'elle exige un aitentif examen des formes et des dimensions. C'est vraiment d'eux qu’on peut dire, avec Claparède : « Palper c’est épeler la forme.

(1) R. CHréTiEN, thèse de Paris, 1902, p. 18.

Au contraire on a vu qu'il était malaisé d’arriver à savoir si leur traduction visuelle en images d'objets où même en images de formes conditionnait impérieusement l'accès à la conscience de l'identification significative ou même de l'identification stéréognostique. A suivre introspectivement la marche d'une identification complète, il semble qu'il en soit ainsi. C'est à tel point qu'il a paru nécessaire à Mile Markova {1) d'employer fréquemment,au cours d'explorations sur la perception stéréognostique normale, un assez grand nombre d'objets suffisamment inaccoutumés et bizarres pour qu'une identification complète, à caractère visuel, n’apportât pas la forme, au sujet exploré, bien avant qu'il ait pu la percevoir au palper — encore, à voir la régularité des dessins obtenus du sujet après chaque étape de palpation, particulièrement leur symétrie pour les objets symétriques, il apparaît au moins vraisemblable qu'ils aient subi, primilivement ou secondairement, la traduction stéréoscopique.

On n'oubliera pas toutefois qu’en logique absolue, bien qu'à passer toujours par la voie la plus unie, la reconnaissance en peut adopter d'autres, au cas d'obstacle à son passage : au moins l'identification tactile persistante, après certains cas de cécité psychique, et l'évocation persistante des noms par la voie tactile, après certains cas d’aphasie optique surajoutés à la cécité psychique, en laissent-elles entrevoir la possibilité.

Des interprélations multiples qui précèdent, sans jamais qu’elles s'imposent en types cliniques distincts ou qu'elles se vérifient jamais à l’autopsie, il reste qu'il en faut revenir à la seule inlerprélation pathogénique immédiate el vraisemblable, en rapport avec la constance des faits — l’unicité d'agnosie tactile, au moins dans l'absolutisme des conditions qui

(1) E. Ccaparène, Ann. psych., 1898, V,p. 65 et sq. (2j K, Markoya, thèse, p, 20 et p. 40.

170 L’AGNOSIE TACTILE. — SA NATURE se th

la régissent : l'insuffisance ou l’altération des sensibilités périphériques, superficielle et profonde.

III. — Il en faut arriver maintenant aux observations litigieuses.

On a pu voir, aux observations personnelles, sous l’agnosie tactile apparemment prépondérante, à quelle altération dissimulée, mais évidente à savoir la chercher, des sensibilités périphériques, superficielle et profonde, on doit nécessairement rapporter les troubles de l'identification.

Il n'y a pas à s'arrêter plus ici sur les observations similaires, malgré les interprétations variables qu’en ont pu donner leurs auteurs. On peut aisément s’en convaincre : à considérer les cas où l'examen des sensibilités n’a pas été trop sommaire, on verra l’analogie symptomatique, et la nécessité d’une identique interprétation.

Les neurologues et les chirurgiens américains toutefois ont particulièrement insisté, malgré l’altération constante et marquée des sensibilités périphériques, sur l’origine associative des artéréognosies par lésion corticale. Il semble, à consulter leurs cas, qu'ils aient voulu passer du pratique au réel : on conçoit en effet l'utilité dont pourrait être au chirurgien du cerveau la destruction limitée, caractéristique en symptomatologie, d’un centre précis et bien localisé des jugements tactiles.

On peut voir, à l'examen des cas, l’inutilité d'entamer la ‘discussion sur chacun d’eux. Ils s’accompagnent tous en effet d’altération large et marquée des sensibilités périphériques, superficielle et profonde, plus qu’apte à causer l’agnosie. (On n'aura pas à s'étonner dès lors, si la localisation du

NE

ER Te centre stéréognostique et stéréomnésique oscille autour des circonvolutions ascendantes, et tend surtout à se fixer au tiers moyen de la pariétale ascendante, qui représente exactement le centre sensitif commun du membre supérieur.

On peut s'arrêter à la deuxième observation de Wernicke, et à l'observation de Dubbers, non qu’elles puissent aujourd’hui supporter l'examen, mais parce qu’elles représentent le premier essai d'isolement d'une « paralysie du toucher » autonome, el dégagée d’altérations sensitives :

Dans l'observation de Wernicke (obs. 127), à vrai dire, il n'apparaît plus qu'on puisse ainsi négliger l'association d’altérations du sens musculaire aux mouvements passifs, avec ataxie des mouvements actifs. à l’affaiblissement tactile, assez mal précisé d’ailleurs, mais suffisant à provoquer la plainte, avec erreurs légères de localisation, mais sans renseignements sur le sens de Weber.

Au reste, agnosique à sa main droite où les objets ne sont pas reconnus, le malade à pu reconnaître un canif après l'avoir poussé jusqu'à son poignet droit: on sait qu'en cas d’altération sensitive organique, les troubles prédominent à la périphérie : on voit iciqu'ila suffi d’un conducteur moins altéré, bien qu'il soit contigu, pour opérer, sans palpation, l'identification tactile.

Il faut aussi récuser l'observation de Dubbers (obs. 103). La sensibilité n'est qu'incomplètement explorée (sens de Weber, pression, mouvements passifs) ; la sensibilité tactile est légèrement affaiblie avec erreurs de localisation (sauf à la main); la sensibilité douloureuse, au contraire, est légè-

rement exagérée.

La sensibilité, déjà légèrement atreinte à l'examen grossier, n'a pas été suffisamment examinée pour qu'on puisse en faire état chez les malades de M. Verger {obs. 92, 93 et 94), qu'il

RENE er 2 ee RS considère comme atteints d'hémianesthésie atypique réduite aux troubles du toucher actif.

‘La malade de MM. Raymond et Egger (obs. 69) présente un léger élargissement des champs de Weber, des erreurs de localisation très étendues (du pouce à l’auriculaire), une sensibilité à la pression un peu émoussée avec estimation des poids moins fine, un sens des attitudes légèrement troublé. On conviendra qu'à se combiner ainsi sur les facteurs sensilifs importants, les altérations sensitives suffiront largement à conditionner une agnosie tactile.

La malade de M. Egger (obs. 55) présente des troubles profonds de la discrimination tactile (jusqu'à 10 cm.), des troubles légers des sensibilités douloureuse et thermique, une évaluation des poids mauvaise (40 gr. au moins), une ataxie du membre supérieur droit après hémiplégie droite avec hémianesthésie rétrocédées. Malgré la « riche sensibilité » qu'elle a récupérée paraît-il, en 10 minutes, sous l'œil et par les mains de M. Egger, aussitôt avant l'exploration stéréognostique, on conviendra qu'il est au moins impossible d'accorder aucune valeur démonstrative ou documentaire à cette observation.

Au sujet d’autres malades, agnosiques où gnosiques, M. Egger, au cours du même article, apporte « l'explication comment 1l se peut qu'une petite canalisation, restée ouverte dans le système de projection, est encore capable de nous renseigner suffisamment sur le monde extérieur » — il considère en outre qu'une astérognosique, au cours d’un syndrome thalamique avec altération sensitive à la périphérie, doitson agnosie non pas à l'allération sensitive, mais bien aux troubles associatifs dont la lésion coupe un hypothétique faisceau d'association, si bien qu'on peut inférer du syndrome anesthésique l’enchevêtrement probable au niveau du thalamus du faisceau sensitif avec ce faisceau d'association — il es-

üme avoir montré que « la conception d’une apbasie tactile avait une identité génétique avec ce qui se passe du côté des aphasies monosymplomatiques », et qu’à considérer l'aphasie comme un déficit spécialisé pour le mot (visuel, auditif, ou articulé), on exclut la cécité verbale et la surdité verbale du syndrome aphasie. On peut trouver ces affirmations au moins malaisément discutables.

Le malade de MM. Rose et Egger (obs. 72) est un paralytique général, dont la femme elle-même affirme l’affaiblissement intellectuel. A résumer les faits, il semble présenter une légère hémiparésie gauche, avec mouvements involontaires des doigts et légère ataxie kinétique, une hypoesthésie quantitative que les auteurs estiment insignifiante, une hypoesthésie thermique qu'ils estiment négligeable, quoique le malade affirme que le froid et le chaud l’impressionnent moins à gauche, une évaluation du poids qu'ils estiment suf- fisante. Enfin quoiqu'il ait souvent confondu le velours avec le drap, et le calicot avec la soie, et qu'une pareille erreur semble impliquer un trouble au moins léger des sensibilités élémentaires, MM. Rose et Egger concluent à la persistance de l’idenüfication stéréognostique, avec asymbolie tactile à l'état de pureté. Au bout d'un mois, le malade avait progressivement récupéré sa faculté gnosique.

Il apparaît plutôt qu'il s’agit ici d’un syndrome hémiparétique passager, avec hypoesthésie légère au cours d’une paralysie générale — syndrome assez fréquent au cours de l'affection, le plus souvent consécutif aux foyers corlicaux circonscrits qui peuvent intéresser la région rolandique — et qu'à multiplier sa légère altération sensitive par ses troubles moteurs, et par son affaiblissement intellectuel (ultérieurement la démence a marché rapidement), le malade a fait son agnosie tactile — vraisemblablement aussi l’ataxie du bras gauche extériorise un trouble de la sensibilité profonde. SuIvant la règle, on a vu le syndrome régresser et l'agnosie tac-

tile a suivi.

D'ailleurs, entre l’écueil d'accorder quelque importance aux dires d'un paralytique général, incapable d'attention, de mémoire et de jugement, au cours d'une exploration d’agnosie, on voudra bien remarquer qu’il a fallu déjà s'exposer à l'erreur analogue au cours de l'examen sensitif antérieur : on sait qu'il est iei particulièrement long et délicat ; on sait aussi qu'il y faut déjà d'un sujet par aælleurs normal, une attentive et précise collaboration.

La malade de M. Kramer (obs. 110), atteinte à 6 ans d’encéphalite à siège cortical, présente un minime élargissement des champs de Weber,une sensibilité à la pression affaiblie,

des erreurs dans la perception des petits mouvements passifs |

aux doigts. L'agnosie tactile, absolue le 29 juillet 1903, apparaît très amélioré le 30 mars 1904, après une éducation conünue. On voit qu'il s'agit vraisemblablement d’une agnosie superficielle, essentiellement conditionnée par l’altération sensitive, mullipliée par les mouvements inhabiles et l'état intellectuel (encéphalite chronique), entretenue par l'inactivité des doigts, et curable par l'exercice.

Le malade de M. Poggio (obs. 121), après intervention sur la région rolandique droite présente un léger élargissement des champs de Weber à la pulpe des doigts, on estimera sans doute insuffisant d’avoir dit pour le reste « les troubles de la sensibilité n'étaient pas démontrables »,et qu'une observation rapportée dans ces termes est inutilisable. On conçoit d'ailleurs, au léger déficit agnosique, qu'une aussi légère altération ait pu passer inaperçue à l'examen superficiel.

L'observation de MM. Verger el Abadie {obs. 98) rapporte une agnosie bilatérale où toute altération corticale à localisation systématisée doit évidemment être exclue. Il faut penser à l’amnésie tenace et généralisée, particulière à la psychose polynévritique, au cours d’une polynévrite en évolution («ils vivent dans un présent perpétuel » Dupré) ;

Lo 2 ER PR TR

ou, moins vraisemblablement, aux troubles sensitifs légers à la périphérie, d'origine polynévritique, inaperçus à l'examen grossier, ou, plus vraisemblablément au contraire, à l'hystérie surajoutée.

On en peut rapprocher l'observation de Fuchs (obs. 109) : agnosie lachile absolue pour tous objets, si gros qu'ils puissent être, aux deux mains et aux deux pieds, aux cours d’une polynévrite, avec intégrité des centres nerveux, sans troubles des sensibilités périphériques, superficielle ou profonde. On conçoit qu'il fulle en arriver aux hypothèses qui précèdent : psychose polynévritique, altération périphérique inaperçue, où mieux hystérie surajoutée.

Les deux malades de M. Gasne (obs. 56 et 57) astéréognosiques sans trouble sensitif à la périphérie, sont deux hystériques, suggestibles et suggestionnés, sur lesquels on eût pu créer, à on qu'il fût simulable, tel syndrome à volonté. M. Dejerine en a d’ailleurs fait à ses leçons la preuve évidente : « Voici une femme à laquelle, ce matin, j'ai enlevé par suggestion le sens stéréognostique de la main droite, en lui donnant l’ordre de conserver intacts tous les autes modes de sensibilité. J'aurais pu aussi bien lui suggérer de ne perdre ce sens que pour les objets en métal, et de Fr conserver pour les autres, et créer ainsi chez elle une nouvelle espèce de sens

stéréognostique (422

Enfin l'observation de M. Rhein (obs. 154) esttrop brièvement rapportée, sans aucun renseignement sur la maladie concomitante ou les procédés d'examen, pour qu’on puisse en tirer quelque interprétation. |

(4) J. Dusxrine, Sem. méd., 1899, p. 250.

IV. — On voit qu'en résumé l’agnosie tactile étroite ou très étendue, passagère ou permanente, profonde ou superficielle, ressortit essentiellement aux troubles sensitifs qui la conditionnent, et qu’elle extériorise en les dissimulant parfois ; tout à fait secondairement à l’altération motrice insuffisante ; plus accessoirement encore, à titre spécialisé tout au moins, à l’affaiblissement intellectuel. Elle représente en somme assez Justement l'expression synthétique à la périphérie des multiples déficits individuels, subis par les multiples sensibilités, superficielles ou profondes dont les résultats s'additionnent, ou plus exactementse multiplient, dans l'acte commun du palper.

Elle est la traduction clinique, en règle ordinaire, à la main, d’une altération lésionnelle, à siège essentiellement variable sur la voie sensitive, essentiellement variable aussi dans sa nature et dans ses causes.

À parcourir l'ensemble des observations rapportées, on s'aperçoit aisément qu'à quitter la périphérie, jusqu’à la corticalité, on observe indifféremment la lésion presqu’à chaque étage :

Périphérique, tronculaire, radiculaire, médullaire, bulbaire, protubérantielle, pédonculaire, sous-thalamique ou thalamique, sous-cortüicale ou cortical.

Mais, où qu'elle ait frappé, du tégument au centre, on n’attendra rien, pour situer l’altération, de l’agnosie tactile, sous quelque angle qu'on la considère, intensité, durée, siège, étendue, mode, évolution, etc.

On conçoit aisément toutefois qu’on n'ait pu délibérément abandonner l'espoir d'utiliser ses formes à séparer, d’avec l'altération centrale, une altération limitée du cortex, ou même à préciser la localisation d’une altération corticale. Les neurologues et leschirurgiensaméricains partieulièrementont

travaillé dans cette espérance, Îl y faut renoncer désormais. M. Dejerine a définitivement montré qu'entre la lésion thalamique et la lésion corticale, à considérer la seule agnosie, rien n'autorisait le moindre départ, ni l'intensité, ni la locahsation, n1 l'étendue, ni l’évolution des troubles observés.

On sait aussi qu’à la corticalité, surajoutée par exemple à l'épilepsie jacksonnienne, l'agnosie n'apporte à la localisaüon aucun renseignement plus précis, et qu'elle a tout au plus la valeur d'exprimer l’altération du manteau gris sensiüf, tout au plus, en cas d'intervention, peut-elle indiquer l’attentif examen des circonvolutions rolandiques, en particulier l'examen de la circonvolution pariétale ascendante, centre commun vraisemblablement primordial des sensaüons élémentaires qui ressortissent à la sensibilité générale.

En résumé, l’agnosie tactile a pour unique intérêt l'intérêt qui s'attache aux altérations qui la conditionnent. On peut toutefois, vu sa délicatesse et sa précocité d'apparition, la considérer comme un bon procédé qui les mette en évidence — et par là même invite à l'examen soigneux des sensibilités élémentaires, aux cas où quelquefois on l'eût peut-être négligé. On se souviendra cependant des considérations qu’elle inspire à Morton Prince : « Les termes asymbolie tactile et astéréognosie tactile doivent, à ce que je crois, ou bien être éliminés de notre vocabulaire, ou gardés pour symboliser les altérations complexes de la sensibilité... S'ils sont relenus, ils devront servir uniquement à désigner commodément l'examen soigneux des diverses formes de la sensibilité. Le danger de pareils mots c’est qu'ils tendent à s'opposer par leur usage à l'examen soigneux des sensibilités particulières, et qu'ils conduisent à l'erreur en matière de localisations

cérébrales (1). »

(4) Morrox Prixce, The Jjourn. of nerv. and ment. dis., 1908, Vouters

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[. — On appelle identification tactile la faculté de reconnaître intégralement, à la palpation seule, un objet bien connu. |

IT. — On peut, schématiquement au moins, lui reconnaitre deux temps : l'identification primaire et l'identification secondaire.

1° Identification primaire ou sensorielle. Il faut à nouveau reconnaître deux temps à l'identification primaire :

À. — La collection des sensations périphériques fournies par la sensibilité superficielle (tactile, douloureuse ou thermique) et la sensibilité profonde (osseuse, articulaire ou musculaire).

B. — Une association dans l'espace : association plus ou moins compliquée des sensations recueillies en jugements plus ou moins complexes (forme, dimensions, consistance ou poids) — avec association dans le {temps : interassociation des sensalions simples et des jugements complexes, aboutissant à la représentation tactile de l'objet, perception stéréognostique, ou jugement sur ses qualités tactiles.

2° ]dentification secondaire ou intellectuelle. Klle associe la représentation tactile ainsi constituée aux autres représentations sensorielles antérieurement acquises, à la représentation visuelle en particulier, aboutissant ainsi à la représentation symbolique de l’objet, qui se résume en son nom.

JIT. — On appelle agnoste tactile, au sens sym ptomatique, les troubles de la fonction d'identification tactile, variables

en intensilé, depuis l'ignorance où peut demeurer le sujet qu'il tient un objet dans sa main jusqu'au plus ou moins léger retard d’une identification par ailleurs exacte, variables en extension, depuis la difficulté d'identifier quelque objet d’exceplion jusqu à l'incapacité d'identifier aucun objet, si familier qu'il puisse être.

IV. — Il semble qu'on ait voulu, par esprit de symétrie, superposer la pathogénie des agnosies tactiles au mécanisme de l'identification tacule., On a den ainsi l’ agnoste primaire et l'agnosie secondaire.

1° Agnoste primaire ou sensorielle. On a décrit à nouveau deux modalités à l’agnosie primaire.

A. — Agnosie primaire de collection par imperfection des sensalions périphériques.

B. -- Agnosie primaire d'élaboration par incapacité, spécialisée pour la reconnaissance tactile, souvent même unilatérale, d'associer les sensations simples, normales et normalement collectées. C'estl'agnostie in{racorticale de Claparède, agnosie de réception de Verger, astéréognosie de Hoffmann, au sens étroit du mot — trop étroit pour les éléments qu'il englobe ici, mais qu'il peut conserver, à condition d'y joindre implicitement les autres (dimensions, consistance et poids), puisqu'il s'applique au plus important sans conteste d'entre eux (forme).

* Agnosie secondaire ou intellectuelle. On a décrit aussi l'agnosie secondaire, pour la rapporter à l'incapacité d’associer la représentation tactile, absolument normale, aux autres représentations sensorielles antérieurement acquises. C’est l’agnosie transcorticale de Claparède, agnoste d’'association ou de conductibilité de Verger, asymbolie de Fine kelnburg.