I. — L'état du collet est particulièrement intéressant

Microscopiquement on remarque toujours, à son niveau ou à son voisinage, des épaississements de l'endartère de même aspect que les plaques gélatiniformes. Ce collet est presjue toujours arrondi on ovalaire ; en tout cas, il forme une courbe régulière, et nous n'avons jamais vu de ces orifices en forme de fente, comme en décrit Eppinger, sur lesquels nous reviendrons. Tantôt la poche forme une simple dépression brusque de la paroi qui se coude en faisant un angle aigu ou obtus avec le reste de l'aorte (Fig. 1, 4, 5); la poche est alors plus ou moins hémisphérique et son orifice n'est guère inférieur au diamètre de la poche elle-même. Tantôt l’ouverture occupe le centre d'un diaphragme mince qui sépare la poche de la lumière du vaisseau ; cette sorte de valvule (Fig. 2, 3) est formée par l'union intime de la paroi aortique elle-même, allant jusqu’au collet, à la paroi altérée qui constitue le sac. Cette

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dernière disposition se voit surtout dans de gros : anévrysmes, mais la réciproque n'est pas vraie et

beaucoup de gros anévrysmes ne possèdent aucun

diaphragme de cette sorte.

Au microscope on voit que l'adventice se replie : toujours au niveau du collet pour passer dans le sac. Jamais nous n'avons vu, à ce niveau, une interruption de l’adventice, comme Thoma le représente dans quelques-uns de ses cas; il est vrai que Thoma décrit cela dans des anévrysmes de rupture greftés sur des anévrysmes de dilatation, et qu’il pourrait bien s'agir d'anévrysmes faux consécutifs. L'adventice est épaisse, souvent infiltrée : souvent on y voit des vaisseaux atteints d'endo-périartérite.

La moyenne va toujours jusqu'au bord du collet, se replie légèrement à ce niveau, puis elle s'interrompt ; l'interruption siége donc, généralement, un peu après le collet macroscopique. Il arrive parfois que, dans quelques coupes, l'interruption soit incomplète, quelques fibres se continuant encore sur un certain trajet. Mais, quand on examine une série de fragments d’un collet, on voit, qu’en somme, presque partout l'interruption est complète et brusque. Cette interruption est occupée très souvent par du tissu de granulation (Fig. 4), ou bien par un tissu Érah) riche en noyaux, formé principalement de fines fibres ou d'éléments fusiformes (1). Souvent on

(1) Cependant ce mode d'interruption n’est guëre indiqué par les auteurs. Cela tient : 1° La plupart des auteurs consignent non tout ce qu'ils ont pu observer, mais seulement ce qui les a intéressés personnellement. 2° Le plus souvent

reconnaît les connexions de cet amas avec un foyer de l’adventice situé lui-même au contact d’un vaisseau. Bien que brusque et complète, l'interruption n'est pas toujours rectiligne. Souvent l'extrémité interrompue de la moyenne est irrégulière, plus ou moins dentelée et, entre ces wolfes, le tissu conjonctif envoie des prolongements. Nous avons dit qu'au collet la moyenne se replie dans la direction du sac, mais parfois son extrémité présente ensuite une sorte d'enroulement sur elle-même, est comme

recroquevillée.

L'intime présente toujours un épaississement au niveau du collet. Cet épaississement, constitué par un tissu riche en cellules, semble s'être produit exclusivement dans les couches superficielles de l'intime, et présente un aspect semblable aux piaques

les auteurs se contentent de couper un fragment, or, nous savons que ces lésions inflammatoires ne sont pas également nettes en tous les points d’un collet. Cependant, en lisant les rares observations dans lesquelles l’état du collet est bien précisé, on voit que cette disposition y est fréquemment constatée. Nous en verrons plusieurs exemples dans les obs. d'Eppinger. En voici quelques autres : Reining

« Une constatation intéressante est faite sur une coupe d’un fragment prélevé au point de passage de la paroi aortique dans le sac; cette paroi, dans l’étendue de la moyenne, apparait fendue en fourche. Les fibres de cette moyenne sont, dans chaque bras, souvent déchirées etécartées ; dans l'espace intermédiaire on voit du tissu conjonctif jeune ». — Kalindero et Babès : Sur les coupes passant par le collet, on trouve des ruptures de la moyenne « ruptures à directions variées, remplies par la formation d’un 1issu sclérotique, une sorte de cicatrice hyperplastique avec des vaisseaux à parois épaisses et entourés de !issu embryonnaire ».

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gélatiniformes. Certains auteurs (Eppinger, Thoma) décrivent une interruption de l’intime au niveau du collet; elle serait remplacée par un tissu riche en cellules produit par prolifiération de l’endothélium ; interrompu. La séparation des deux tissus serait marquée par une ligne généralement oblique, les | couches profondes de l'intime semblant avoir ainsi été interrompues plus loin que les couches superficielles. D'après Thoma, cette ligne serait surtout visible avec l'éclairage d'Abbe, ce qui n’a pas lieu de surprendre. Nous avons souvent vu une telle ligne, mais elle ne nous paraît pas prouver une déchirure. Pour nous elle traduit la limite qui sépare la portion proliférée en plaque gélatiniforme du reste de l’intime. Comme cet épaississement gélatiniforme est développé dans la partie superficielle de l'intime, on conçoit facilement qu’une telle séparation ait ici l’obliquité indiquée et que ce tissu, riche en cellules, se continue avec les couches superficielles de l'intime. On comprendra mieux notre discussion en voyant les fig. 1 et 4.

On trouve donc au collet des lésions profondes des trois tuniques, et particulièrement une interruption de la moyenne.

Parfois (cas Il) on voit la face anévrysmale du collet être le siège d'une destruction plus ou moins localisée, dans des cas où ce collet est marqué par une valvule. Il est même possible (cas V) que cela puisse arriver à détruire complètement cette valvule, au moins dans une partie de la circonférence, et cela pourrait faire commettre une erreur relativement au

siège du véritable collet primitif, car on pourrait pren-

dre pour tel une rupture du la paroi anévrysmale. Quelquefois (cas IT et IV) on trouve, sur une partie de la circonférence, deux collets successifs ; c'est-à-

dire qu’à côté du collet principal on voit (avant ou

après lui) un bourrelet avec changement de direction de la paroi. Il est très probable que le collet le plus éloigné du sac est le plus récent. La paroi aortique malade a fléchi en un point voisin de celui où elle avait primitivement cédé en produisant l’anévrysme. Bientôt la portion comprise entre l’ancien et le nouveau collet fera partie du sac, et le collet dernier formé deviendra seul apparent, l’autre subissant des destructions auxquelles sont soumises toutes Îles parois du sac. Tel est probablement le mode habituel d'agrandissement des orifices des anévrysmes.

II. — L'état des tuniques dans le sac est souvent assez difficile à préciser, car les tuniques intime et adventice peuvent prendre un aspect assez semblable et ne présenter aucune démarcation entre elles. En présence d’un tel tissu fibreux, il est souvent impos-

sible, par l'examen d’un fragment isolé, de recon-.

naître s'il représente l'intime et l'adventice, ou l’une d'elles seulement; il n'est même pas toujours facile de savoir s’il ne s’agit pas du tissu conjonctif ambiant, les tuniques ayant disparu.

Mais, comme Cornil et Ranvier l'ont fait remarquer, l'individualisation des tuniques est rendue

très nette en certains points où on retrouve des

208 = lambeaux de moyenne. C'est là un repère précieux,

car, au point où siège un tel ilot, on est bien obligé

d'admettre que ce qui est en dedans est l'intime et ce qui est en dehors l’adventice.

Nous avons dit qu’au collet (au moins dans sa plus grande partie) il y avait une interruption complète de la moyenne. Mais jamais ce n'est une disparition définitive; on retrouve toujours, de suiteaprès, quelques îlots de moyenne, îlots qui n’ont jamais

l'épaisseur de la moyenne avant le collet, qui

sont souvent très altérés, découpés par des travées fibreuses, atteints de dégénérescence graisseuse,

mais qui présentent néanmoins une constitution typi-

que avec des fibres élastiques bien nettes ; parfois, dans un telîlot,le tissu de la moyenne paraît inaltéré.

- Ces ilots existent toujours au voisinage du collet, de

sorte qu'au niveau de celui-ci on trouve toujours la preuve qu'il y a eu un repliement de toute la paroi.

* Mais, parfois, on en retrouve encore fort loin de celui-

ci; on peut en voir jusqu'au fond de petits anévrysmes; un tel fait prouve d'une façon indiscutable

que la paroi anévrysmale est primitivement cons-

tituée par un refoulement de toute la paroi aortique. De ce que ces îlots existent toujours près du collet,

tandis qu'ils peuvent manquer dans le fond, du fait . que ce qu’on trouve en ce dernier point c'est généra-

lement de simples traînées amincies et dégénéréss, il

- ressort qu’à mesure qué l'anévrysme sacciforme s’est

dilaté, les îlots de moyenne ont été tiraillés, disjoints, comprimés, ont subi des troubles nutritifs ; ces phénomènes ont été plus accusés dans le fond parce

que c’est là que se fait surtout l'accroissement plutôt

qu'au voisinagc du collet(r).

Nous avons dit que l'intime se replie toujours au niveau du collet et passe dans le sac. Elle est alors très riche en cellules. Nous savons que certains auteurs (Eppinger, Thoma), se basant surcettestructure un peu particulière qui semble changer brusquement au collet (ligne oblique déjà indiquée), y ont voulu voir un tissu néoformé. Pour nous, ils’agitde l’intime elle-même; nous savons d'où vient cette apparence. La structure spéciale est tout aussi

bien expliquée par notre interprétation; dans les

deux hypothèses on en fait un tissu produit par prolifération des couches superficielles de l'intime, la seule différence étant que nous pensons que cette prolifération s’est faite dans la continuité del’intime, tandis que Thoma et Eppinger admettent qu'elle a été secondaire à une déchirure et s’est faite au bord même de celle-ci, sous forme d’une manière de cicatrisation. . | À mesure qu'on s'éloigne du collet son aspect change ; elle devient plus fibreuse et prend un aspect analogue à celui de l’adventice. La similitude

(1) Cette prolongation de la moyenne après le collet peut dévenir peu apparente à la longue, mais on la constate dans la plupart des cas, et notamment dans tous les anévrysmes pas trop volumineux. Ce faitest d’ailleurs admis par Cornil et Ranvier, Helmstedter, etc.; Thoma et EÉppinger euxmêmes l’ont observé, mais ils ont été conduits à l'expliquer autrement (fusion d'anévrysmes); mais alors il faudrait admettre que,fdans tousnos cas, il y ait eu une fusion d'un grand nombre de sacs,

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peut devenir complète et, en partant d’un point où la paroi du sac apparaît formée d'une couche fibreuse unique, on arrive parfois à voir celle-ci se dédoubler, la partie interne se continuant avec l'intime devenue nette ; donc, en certains points qui semblent constitués par une seule tunique, il existe, en réalité, une fusion intime de l’interne et de l'adventice. D'autres fois, au contraire, en procédant de la même manière, on voit que cette couche fibreuse ne répond qu'à l'adventice ; dans ce cas, tantôt l'intime disparait brusquement, soit qu’elle ait été détruite par des processus dégénératifs, soit qu’elle ait été rompue; plus souvent on la voit s’amincir et disparaitre progressivement. Cela est très fréquent dans les grands anévrysmes ; c'est le processus qui, en dehors de la rupture brusque, conduit fatalement tout anévrysme qui s'accroît rapidement à se transformer en anévrysme faux consécutif. La destruction du sac marche donc de dedans en dehors, l'intime, altérée et distendue, est progressivement détruite.

L’adventice se continue aussi dans le sac, épaisse, contenant souvent des amas embryonnaires, des vaisseaux enflammés, des amas de pigment. Parfois on la voit s'amincir, se laisser un peu déprimer; parfois elle forme en quelques points la seule paroi du sac ; elle prend souvent un aspect analogue à celui de lintime; si bien que, comme ila déjà été dit, il peut être très difficile de faire la distinction.

IT. — Enfin l'adventice peut être détruite à son tour ; l'anévrysme est devenu faux consécutif, ce

‘qui est de règle dans les grands anévrysmes. Dans ce cas, le caillot est au contact immédiat du tissu ambiant (muscles, os, etc.) qui présente des phénomènes inflammatoires bien décrits par les auteurs.

Lorsque ce tissu ambiant se trouve être du tissu

conjonctif, celui-ci est épaissi et densifié de telle sorte, qu'il peut prendre un aspect semblable à celui de l’adventice (1).

Souvent cette destruction se fait en plusieurs points de la poche et, alors, en examinant une série de fragments de celle-ci, on voit alternativement des points où il reste une couche artérielle et d’autres où iln'yena plus de traces.

IV. — En somme, l’anévrysme est formé par un refoulement de toute Îa paroi artérielle, celle-ci cédant en des points où il y a des lésions profondes -de ses trois tuniques et, notamment, une interruption complète de la moyenne. Le segment ainsi

(1) C’est la seule manière d’expliquer le fait rapporté par Thoma. Cet auteur parle d'un anévrysme en bissac, ayant une poche intra-thoracique et une extra-thoracique, le point d'union étant un orifice creusé en plein sternum. Au niveau de ce dernier canal Je sang était au contact direct de l'os; or, en certains points de la poche extra-thoracique, il trouvait une couche interne qui n'avait donc aucune connexion ‘avec l’intime de la portion intra-thoracique, l'interruption étant complète au niveau de l'os. Il ne pouvait donc s'agir d'un prolongement de l’intime, et il faut bien admettre qu'il s'agissait d’une formation produite là aux dépens du tissu ambiant, sous l'influence du contact du sang ; cela n'est pas rare, d’ailleurs, dans les anévrysmes disséquants.

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