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déformée par les tuméfactions empiétant sur elles. Entre les bords correspondants des clapets postérieur et droit se trouvent des fragments cicatriciels minces, faisant saillie comme une bordure; sur la face antérieure du clapet postérieur $e trouvent de petites saillies nodulaires en forme de houppes, encore molles ou dures ». — La surface de l’aorte est généralement lisse et souple.

Aspect macroscopique des anévrysmes : 1° grand anévrysme droit. Sur la face convexe de l'aorte ascendante on remarque « à 4 cent. au-dessus de la commissure des clapets postérieur et droit, un orifice longitudinal un peu oblique, ayant 6 millimètres de long et 3,5 millimètres de large; il représente l’orifice d’une dilatation demi-sphérique de la paroi aortique, ayant la même largeur et 1 cent. de profondeur ». Juste au-dessous de lui se trouve une petite perte de substance.

29 Deux anévrysmes gauches — à 5 millimètres à gauche de l'orifice sus-décrit, se trouve «un pertuis gros comme un bouton de sonde » qui conduit dans un anévrysme profond de 7 millimètres et haut de 13 millimètres (anévrysme inférieur gauche). — Exactement au-dessus de ce pertuis, à 3 millimètres, 5 plus haut, se trouve un « trou en forme de cœur, dans la moitié supérieure duquel se trouve un bouchon uni intimément à son bord supérieur, haut de 4 millimètres, faisant saillie dans la lumière de laorte, de couleur brun jaunâtre, à surface bosselée, un peu dur au toucher; celui-ci se continue immé-

diatement dans un thrombus net qui remplit complètement une peu profonde dilatation de l'aorte large de 8 millimètrés, auquel ce trou sert d'orifice. Cette dilatation est demi-sphérique ». (anévrysme supérieur gauche). L'adventice forme une cloison commune aux deux anévrysmes, avec une légère cloison entre leur bases. L’'anévrysme supérieur gauche est subdivisé en deux segments par une petite cloison qui se détache de son fond.

Examen microscopique :

10) Anévrysme supérieur gauche. — a) Segment supérieur : au-dessus de lui, l'intime est mince et «entre les couches profondes de la médio-musculaire se trouvent des proliférations cellulaires en stries ». Au bord supérieur même, l’intime s’arrète ; la moyenne est en majeure partie interrompue, mais cependant son étage moyen envoie sans interruption une petite couche (uniquement musculaire) qui va constituer la paroi de ce segment d'anévrysme et se jeter dans la cloison qui sépare les deux segments (et qui est un fragment d’aorte avec ses trois tuniques). Ce segment supérieur n'a pas de couche intime ; sa paroi est uniquement formée (sans parler de j'adventice) par la mince couche musculaire indiquée et par une couche thrombotique : celle-ci, en bas « se perd dans l’intime de [a cloison »,en haut «elle devient de plus en plus épaisse et se perd dans le bouchon » thrombotique saillant qui adhère au bord supérieur. Ce bouchon coiffe ce bord supérieur

or 2e et par conséquent les extrémités des tuniques ici interrompnes : l'intime aortique se perd dans la partie superficielle du bouchon, et les extrémités de la moyenne sontenchassées dans la base de ce bouchon, sauf les extrémités des couches profondes de la moyenne qui « plongent dans un foyer d'exsudation cellulaire » situé dans l'adventice et qui forme un véritable abcès : cette infiltration se prolonge d'une part dans l’adventice du segment supérieur et même de la cloison , d'autre part dans l’intérieur même du bouchon. Celui-ci est formé de masses fibrineuses hyalines et de masses dures et riches en cellules ; ce dernier tissu est surtout abondant dans la base du bouchon qui est presque uniquement formée par cette matière riche en cellules ; « les masses fibrineuses hyalines sont situées à la périphérie du bouchon » et contiennent des « amas de microcoques ». b) segment inférieur : la cloison, qui le sépare du precédent, est, nous la savons, un petit fragment d'aorte complet. On voit de ce côté « l'intime complètement interrompue, et la moyenne interrompue complètement pour ce qui est de ses fibres élastiques, et en grande partie pour ce qui est de ses faisceaux musculaires ». Les faisceaux muscu. laires non rompus vont constituer la paroi de ce segment de l’anévrysme, puis se perdre dans la moyenne du bord inférieur ; la couche interne de cet anévrysme est représentée par « une couche de tissu conjonctif néoformé, riche en noyaux et en cellules, couche qui, par l’arrangement, la forme et la grosseur de ses cellules, se distingue nettement du tissu 14 B

98e de l'intime striée et pauvre en noyaux et en cellules du fragment d’aorte conservé ».

20 Anéyrysme inférieur gauche. — L'intime épaissie se replie légèrement pour tapisser la face intérieure de l’orifice, puis s'interrompt. La moyenne s'interrompt au collet, sauf les fibres musculaires les plus externes qui vont former la paroi du sac. En dehors d'elles est l’adventice, riche en noyaux. La cavité est occupée par une masse thrombotique. Près de l'orifice seuiement,donc sur un court trajet,il existe une couche interne néoformée, riche en cellules.

30 Anévrysme droit. — Il présente deux formations à étudier.

a) La petite perte de substance du bord inférieur. — Elle est formée par une ulcération et par un anévrysme microscopique. — L’ulcération est « petite, superficielle, en forme de fente », large de o,1 mil. formée par une interruption presque perpendiculaire des deux tuniques internes; de petits coagulums et une substance sans noyaux, sont adhérents à la lèvre inférieure. Sur la tranche d'interruption de la moyenne, les éléments de celle-ci sont un peu écartés,et entre eux « se trouvent des exsudats cellulaires d'autant plus étendus qu’ils sont plus profonds»; dans cette masse d’'exsudation « s’enchâssent les extrémités comme flottantes des faisceaux muscujaires rompus les plus profonds ». Le fond de l’ulcération «est formé d'un foyer exsudatif entamé (par l'ulcération) qui remplace ici l’adventice. Ce foyer se

prolonge en bas dans l'adventice, au delà de la limite de l’ulcération »; il se prolonge de même en haut. Le petit anévrysme microscopique est immédiatement sus-jacent. [1 a 5,4 mill. de profondeur et 0,2 mill. de large. À son bord inférieur, on voit l'interruption de l'intime et de la plus grande partie de la moyenne « entre les faisceaux de laquelle sont de nombreuses celles rondes »; les fibres musculaires les plus profondes se continuent, au contraire, pour former la paroi de l’anévrysme. Au contraire, au bord supérieur on voit l'intime très riche en noyaux, aller jusqu'au fond de l’anévrysme. La cavité est occupée par un caillot. En dehors de la mince couche musculaire est l’adventice « uniformément infiltrée de cellules », infiltration qui se continue avec celle de l’ulcération déjà décrite En face de l’orifice est un petit amas formé de cellules épithéliales gonflées avec des amas de microcoques.

b) Le grand anévrysme droit : il est séparé de la formation précédente par une petite portion de 0,9 mill. d’aorte. A son collet, on voit la moyenne se replier, s’effiler, et cette partie effilée (uniquement musculaire) vase perdre dans la paroi de l'anévrysme. L’intime se replie aussi dans le sac; bientôt on ne

peut plus la distinguer des débris musculaires, « de sorte que déjà, au commencement du corps anévrysmal, la paroi de celui-ci est composée de deux couches ». L’interne représente à la fois l'intime et la moyenne : c'est un tissu fibreux riche en noyaux,

avec des plaques dégénérées. L’externe est l’adventice très infiltrée.

J1 n'y avait de microcques que dans le thrombus de l'anévrysme supérieur gauche et dans le petit amas situé en face de l’'anévrysme microscopique. L'auteur admet que l'embolie s’est fixée à l'aorte et a provoqué une péri-artérite qui a perforé la moyenne et l'intime. Il pense que ces anévrysmes sont d'âges très divers.

2e cas (cas VI, d'Eppinger). + Journalière, 45 ancien; ancien rhumatisme: état typhique depuis plusieurs semaines; pouls irrégulier, albuminerie, purpura, etc. — Autopsie : anévrysme du sinus de Valsalva, anévrysmes cérébraux.

Sigmoides très altérées, épaissies, plus ou moins soudées, avec des excroissances végétantes, revêtues dé caillots récents. a face postérieure (ou extérieure) du clapet droit porte une grosse masse bosselée, granuleuse, qui est logée dans le sinus correspondant dilaté.

* Ce sinus forme à la surface postérieure de l'aorte une saillie épaisse de 8 millimètres. Vu de dedans il formé une poche, dont la partie inférieure est ce sinus lui-même dilaté, tandis que la partie supérieure remonte dans l'épaisseur de l’adventice aortique. Cette cavité a comme orifice une fente limitée en haut par l'interruption de la paroi aortique formant un bourrelet, en bas par le clapet avec son bourgeon. De la partie inférieure du fond de cette dilatation,

part une fente menant dans l'épaisseur du cône artériel gauche.

Au bord supérieur on voit s'interrompre l’intime épaissie et la moyenne séparée de la précédente par « des foyers ronds de globules blancs non eolorables ». La paroi de la dilatation est formée par une couche interne mince, formée de fibrine ; une couche de fibrine riche en noyaux; l’adventice. A l'extrémité inférieure on voit s’insinuer entre ces deux dernières couches « le tissu sous-épicardique et rétrovalvulaire en forme d'abcés, infiltré de cellules et très épaissi, et à sa suite se trouvent dans l'intérieur de la paroi du cône artériel gauche de véritables abcès ».

Le bourgeon adhérent à la face postérieure du clapet est formé de masses hyalines, de noyaux, et de coagulations fibrineuses récentes. Sur quelques coupes on voit à face postérieure des microcoques.

L'origine embolique de tels anévrysmes ne parait pas soutenable. Qu'un gros caillot allant s'arrêter à la bifurcation de l'aorte y provoque Îa formation d’un anévrysme, cela est possible ; en tout cas, le cas doit être bien rare, car nous avons parcouru un assez grand nombre de telles embolies et nous n'avons pas vu cette terminaison indiquée ; mais le fait est vraisemblable, à priori, puisqu'il est démontré que, dans d'autres artères plus petites, une embolie peut amener un anévrysme. Mais nous ne pouvons comprendre comment les tout petits caillots dont il est question dans les observations

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d'Éppinger ont pu venir se fixer ainsi à une des parois (saines) de l’aorte ascendante.

La seule chose certaine qui ressorte de la description, c'est que, dans les deux cas, l’anévrysme a été amené par une inflammation aiguë, suppurative, débutant par l’adventice, détruisant la moyenne, puis l’intime, comme l'indique d’ailleurs Eppinger (1). Le premier cas est très remarquable, parce qu'il montre toutes les étapes du processus. Mais rien ne démontre que,dans ces deux faits, un embolus ait été l'origine de cette inflammation. Cela est tellement frappant dans le deuxième cas, qu’en lisant attentivement Eppinger, on voit qu’il ne peut se défendre de l’idée que l'endocardite mycotique s'est propagée au sinus de Valsava, auquel cas il n'y aurait pas besoin de recourir à une embolie hypothétique. Dans le premier, Eppinger insiste, au contraire, à plusieurs reprises, sur l'origine nettement embolique. Mais cela n’est pas prouvé. D’une part l’endocardite était ancienne, sans lésions récentes ni coagulation ; puis la structure qu'il donne au bouchon thrombotique convient aussi bien à une thrombose qu’à une embolie ; enfin il aurait fallu une série d’embolies s’arrêtant en ce point bizarre.

Nous considérons donc ces deux cas comme des exemples de destruction des tuniquès aortiques par un processus inflammatoire suppuratif, avec forma-

(1) Nous avons vu (Chap. 1°) que, pour Eppinger, telle serait la marche de l’inflammation produisant un anévrysme au point d'arrêt d’une embolie.

ton d’ulcérations, et même de véritables cavités que

le sang envahit et qui, par conséquent, constituent des anévrysmes. Nous pensons donc que ces cas devaient rentrer dans la variété suivante.

4° Anévrysmes par aortite septique

Les états septico-pyohémiques s’accompagnent parfois, outre l'endocardite végétante qui est habituelle dans ces cas, d’aortite septique, suppurée, dont les foyers suppuratifs peuvent devenir de véritables anévrysmes, lorsqu'ils entrent en communication avec la lumière du vaisseau. Cette opinion avait déjà été émise par Rokitansky.

Nous allons montrer, par quelques exemples, les dernières étapes du processus.

a) Suppuration des tuniques aortiques sans qu'il y ait encore d’abcès macroscospique .

La suppuration débute par l’adventice, envahit fa moyenne; dès que l’intime est enflammée on peut voir, à ce niveau, se faire une thrombose qui donne lieu à un petit amas fibrineux accolé à la face interne ‘de l'aorte ; c'est parfois cette sorte de végétation qui à l’autopsie, est le seul indice de la lésion.

Notre ami M. le docteur Gallavardin, a bien voulu nous transmettre des coupes provenant d’un cas de cette catégorie. Voici ce que nous avons pu constater: