CAS XII

Homme d’une trentaine d'années; endocardite ulcéro-végétante de la mitrale et des deux orifices artériels. A 1 cent.

Don

au-dessus dessigmoïdes aortiques, on voit une saillie plus ou moins conique du volume d’un pois. L'aorte ne semble pas présenter d'autre lésion.

(Figure XII.)

Examen histologique — Coupe passant par la saillie indiquée (Fig:12).Cette saillie est formée par un amas composé en partie d’ilôts de fibrine hyaline, en partie de matière granuleuse plus ou moins dégénérée dans laquelle on retrouve, par places ,quelques cellules rondes mal colorées.

À gauche, on voit l’intime d’abord normale, sauf qu’en un point elle supporte un tout petit amas de fibrine granuleuse. En approchant de la saillie conique elle devient plus riche en noyaux, et enfin se perd dans la base de celui-ci, sans limite nette. A droite, elle se perd de même dans le bourgcon, mais elle rèste, sur un assez long parcours, distincte au sein de celui-ci. La moyenne est, elle aussi, complètement interrompue. À gauche, l'interruption est presque perpendiculaire,un peu oblique, légèrement déchiquetée. A droite l'interruption est plus irrégulière ; c'est ainsi que les couches internes de la moyenne se prolongent assez loin sousle bour- 8€on ; au contraire sa partie moyenne présente une vaste échancrure. L’adventice est en ce point, très épaissie et infiltrée de cellules ; on trouve une nappe de pus aui, dans certaines coupes, est deux ou trois fois plus étendue que cela n’est représenté dans la figure. La perte de substance de la tunique moyenne est occupée par un pus, dans lequel

D PO ER UE TOUR ON AE Se M

On retrouve disséminés quelques débris de la moyenne. Ce pus se continue d'une part avec la matière granuleuse du bourgeon et, d'autre part, avec le pus de l’adventice.

La topographie n’est pasexactementlamême dans toutes les coupes. Dans quelques-unes l'interruption de la moyenne est moins complète. Dans d’autres on voit, à côté,

une fusée purulente étroite, traversant encore la moyenne.

b). Formation soit d'une ulcération, soit d'un abcès enkysté. |

Dans certains cas, l’inflammation suppurative détruit très rapidement les couches superficielles, et on a alors une ulcération, une perte de substance telle que celle décrite par Eppinger dans son observation IV que nous avons rapportée. Turner (1) a rapporté une série de ces lésions ulcéreuses au cours d'états septicémiques accompagnés d'endocardite infectieuse.

Nous savons que l’inflammation part de l’adventice. Parfois elle forme, à ce niveau, de véritables collections purulentes assez volumineuses, qui peuvent se frayer un chemin souvent étroit à travers les tuniques internes; on trouve alors, à la face intérieure de l'aorte, un pertuis souvent étroit menant dans la poche purulente. Ces foyers purulents intrapariétaux avaient déjà été signalés par Trombelli, Mondowi, Andral(2); mais ces cas avaient été contestés par Rokitansky. Le premier cas possédant la

(1) Turner. — Ulcerative aortitis mycotic and septicemic (Trans. Pat. Soc. of London, 1886).

(2) ANDRaL. — Précis d’anat. pathol., 1820.

2906 | garantie de l'examen microscopique appartient à Virchow (1). Depuis il y en a eu plusieurs de publiés ; en voici quelques-uns : |

Spengler (2} : Homme de 38 ans; infection purulente: endocardite végétante des sigmoïdes. « Immédiatement audessus de la troisième valvule, on rencontrait urre tumeur du volume d’une noisette, constituée par un petit abcès, contenant du pus épais et jaune ; il siégeait entre les tuniques artérielles, et il présentait un petit orifice du diamètre d'une tête d’épingle, placé dans le cœur, d’où la pression faisait suinter du pus ».

Schutzenberger(3) : Infection purulente. Abcès du volume d’une noisette situé à l’origine de l'aorte, entre les tuniques externe et moyenne.

Leudet (4) : 49 ans, pyohémie. Ulcération d'une sigmoide. Petits amas de pus dans la moyenne, se traduisant par des taches jaunes à la face interne, au-dessus des sigmoïdes. Entre ces taches et la sigmoïde, est un orifice « du diamètre d’un petit pois, à bords parfaitement lisses » d’où la pression faisait sourdre du pus. Celui-ci provenait « d’une cavité du volume d'une grosse aveline siégeant dans la tunique celluleuse, et qui avait infiltré une partie de la tunique élastique ».

C). Anéyrysme.

Celui-ci résulte soit de la distension d'un point où les tuniques internes ont été détruites, ulcérées

(1) VircHow. — Virchow's Archiv., 1847.

(2) SPENGLER. — /bid, 1852.

(3) ScHUTZENBERGER. — Gaz. Médicale de Strasbourg,1856.

(4) Leuner. — De l’aortite terminée par suppuration (Arch. gén. de Méd., 1861).

|. 21 Dee NT. En, à F LU] a

par la suppuration, soit de l’envahissement par le

sang d’un de ces abcès adventitiels.

Les deux observations d'Eppinger en sont des exemples. En voici d’autres : :

Rokitansky (1) : Homme de 46 ans; escharres; un peu de pus infiltré dans les poumons; un abcès de la rate, etc. € Anévrysme de la crosse de l’aorte consécutif à la production d’un foyer purulent dans la tunique élastique ». De suite après la crosse, on trouve un orifice de la grandeur d’un centimètre « à bords irréguliers ». « Cette ouverture conduisait à un anévrysme du volume d’une noix, rempli de caillots sanguins coagulés, d'une couleur noirâtre sale dans leurs couches supérieures... La poche est constituée par la tunique celluleuse ; la tunique élastique, au contraire, et le dépôt qui la recouvre, sont nettement limités au niveau de l'ouverture par des bords taillés à pic... A la circonférence antérieure du sac existe un foyer contenant un peu de pus d’un jaune grisâtre ; de plus, on reconnaît en plusieurs points de l'aorte, aux environs de l’orifice, des dépôts purulents rassemblés dans la tunique élastique, ramollie, désagrégée, et en partie détruite ».

Osler (2). — « J'ai observé un cas remarquable d’endocardite ulcéreuse, dans laquelle il y avait aussi une endartérite ulcéreuse, qui atteignait l'arc aortique et y avait produit plusieurs anévrysmes ». Sigmoïdes froncées, avec des végétations récentes. « L'arc aortique présentait quatre anévrysmes dont trois pas plus gros qu’une cerise, et un de la grosseur d’une bille de billard. Les petits n'étaient pas remarquables comme anévrysmes quant à leur aspect intérieur, maïs présentaient l’aspect de végétations récentes, après écartement

(1) Roxirransky. —- Loc. cit.

(2) Oscer. — The Gulstonian Lectures on malignant

Endocarditis, London, 1885.

desquelles on pouvait voir de petites fentes conduisant à la dilatation sacciforme des tuniques moyenne et externe. Le gros anévrysme avait des parois minces, sans couche de fibrine, et présentait aux bords de l’orifice et sur toute la paroi du sac, des végétations gris-verdâtre, dont quelquesunes avait perforé le sac et amené une ouverture du péricarde. On peut adopter dans ce cas que l’ulcération avait amené directement tout au moins les petits anévrysmes. Le gros sac présentait les caractères d’une endartérite mycotique qui, je crois, est unique dans son espèce ».

Masbrenier (1). —« Anévrysme consécutif à une endocardite infectieuse résultant d’un avortement », femme de 27 ans; ancien rhumatisme; avortement il y a deux mois : depuis ce moment, fièvre, douleurs précardiales. Autopsie : Retrécissement mitral « au-dessous de la sigmoïde aortique interne, se trouve un orifice conduisant dans une poche du volume d'une grosse noix siégeant entre l’aorte et l'artère pulmonaire. La paroi de cette poche est lisse dans sa plus grande partie, tapissée de fibrine en quelques points ». Il ajoute : « [1 semble bien qu'il s'agisse dans ce cas, d’une infection à point de départ utérin, s'étant localisée ensuite sur l’endocarde touché antérieurement par un rhumatisme articulaire et devenu par là, même un lieu de moindre résistance. L’anévrysme s'est formé vraisemblablement par l’ouverture d’un abcès intra-cardiaque, siégeant entre l'aorte et l’origine de l’artère pulmonaire ».

Il est évident que ces anévrysmes n’ont rien de commun avec les anévrysmes vulgaires.

Ils ont une pathogénie bien spéciale. Ils apparaissent constamment au cours d'états septico-pyohémiques et coexistent en général (peut-être même

(1) MasBrenirr. — Soc. Anatomique, 18098.

toujours) avec une endocardite septique. D'ailleurs, s’il est possible que, parfois, la suppuration due ait évolué pour Son propre compte, constituant une sorte de foyer métastatique, en général il n’en est pas ainsi et l'affection aortique se fait par propagation, partant de l’endocardite septique ; l'inflammation se propage par le tissu conjonctif sous-épicardique de la base du cœur, et envoie même, parfois, des fusées purulentes au sein du myocarde.

Leur aspect est spécial aussi, Tantôt cupuliformes, tantôt en gourde;, selon la forme et la situation du foyerquileuradonné naissance,on voit souvent une végétation implantée sur un de leurs bords (thrombose), végétation qui peut ensuite être arrachée. Ils sont petits, ne dépassent guère le volume d'une noix ; beaucoup sont microscopiques. Ils ne forment pas de saillie pédiculée, mais sont enfouis, au sein de l'adventice très épaissie à ce niveau. Leurs parois présentent de l'infiltration, et souvent même on. trouve encore du pus véritable. Ils sont, généralement multiples, et souvent même on trouve à leur voisinage des lésions suppurées ou ulcéreuses. Enfin, ils siègent presque toujours immédiatement au-dessus des sigmoïdes, ou mème dans le sinus de Valsalva, ce qui s'explique bien par l'infection par propagation.

De tels anévrysmes sont très rares, ce qui na rien d'étonnant, étant donné qu'ils sont produits par des états septicémiques qui amènent une mort rapide, avant que L anévrysme ait eu le temps de se constituer.

S'il y avait survie, peut-être pourraient-ils se modifier suffisamment pour que leur origine devienne

indécise. Mais, en fait, 1] ne peut en être ainsi, puisque la mort est la terminaison constante des.

états qui permettent leur apparition.

5°) Anévrysme hystogénique,

On a décrit sous ce nom, de petites tumeurs qui se présentent de la manière suivante. Extérieurement,

on voit une saillie hémisphérique, petite, lisse, blan-

châtre ou bien foncée ; la membrane qui la revêt est si mince qu'il suffit souvent de quelques frôlements pour la déchirer : on voit alors que la tumeur est remplie par une bouillie brune, parfois blanche en partie. Si on examine l’intérieur du vaisseau, souvent on n'y voit rien qui traduise l'existence de cette lésion ; ou bien on aperçoit seulement quelques petits pertuis irréguliers menant dans la cavité. Ces formations se distinguent d'emblée des anévrysmes ordinaires ; ce n’est pas une dilatation de la lumière

vasculaire ; c'est une tumeur kystique intra-pariétale ou peut-être même péri-vasculaire. Décrits par:

Corvisart, Cruvéilher, Leudet, etc., ils sont admis par tous les auteurs qui en font un anévrysme spécial. :

Hodgson, dont l'opinion est approuvée par Eppinger et par Huchard, n’a voulu voir dans les cas décrits ici que des anévrysmes ordinaires comblés, guéris par des dépôts fibrineux. Il est bien possible qu'onait, à tort, considéré partois de tels cas comme

des anévrysmes kysteux. Mais il existe des anÉvrys- mes kysteux qu’il est impossible d'expliquer ainsi. Corvisart pensait qu'il se déposait, en dehors de

l'aorte, une matière stéatomateuse, enveloppée par une poche fibreuse « étrangère aux tuniques de l'artère ». La tumeur, primitivement indépendante de la lumière vasculaire, peut entrer secondairement

en communication avec elle, et devenir ainsi un ané-

% vrysme. Pour Lebert,le fait primitif est une extrava-

4 sation sanguine entre les tuniques artérielles.

| Cruveilher, qui rapporte deux beaux cas, adopte à

| peu près les conclusions de Corvisart. « L’anévrysme

=. kysteux stéatomateux est essentiellement un ané-

4 vrysme faux primitif ». Les rapports de cette lésion

EE avec l’athérome vulgaire intense sont évidents, et

: l’on admet, en général, la genèse suivante : un foyer

» athéromateux détruit en un point l'intime (sauf sa

couche superficielle), la moyenne et peut-être même l’'adventice ; du jour où cet abcès athéromateux entre en relation avec la lumière aortique, il est transformé

“3 en anévrysme kysteux.

Nous avons eu l’occasion d'examiner une aorte

Le. athéromateuse présentant plusieurs de ces formations

; et répondant aux descriptions de Cruveilher.