L..., Louis, charretier, 34 ans

A. H. — Père âgé de 68 ans, bronchitique, est traité tous les hivers à St-Antoine par la créosote. Mère morte à l’âge de 39 ans en 7 ou 8 jours, d’un refroidissement : était vigoureuse; n'avait jamais eu de rhumatismes. Deux frères, dont l’un mort en bas âge; l’autre, qui vit encore, est bien portant.

À. P.— Bonne santé habituelle, sauf quelques rhumes de temps en temps pendant l'hiver. En 1882, variole légère, pour laquelle il fait à l'hôpital un séjour de six semaines. 8 jours après sa sortie il a une première attaque de rhumatisme articulaire aigu : les pieds et les genoux étaient médiocrement enflés, mais très douloureux. Le cœur, examiné à plusieurs reprises, ne présenta aucune lésion. Ces douleurs durèrent 4 ou 5 semaines, après quoi la santé redevint et se maintint assez bonne jusqu'à l'hiver de 1889-9o.

A cette époque, où sévissait l’influenza, il eut une bronchite plus forte que d’habitude, qui se compliqua, dit-il, d’une laryngite : il resta malade jusquà l’été de 1890.

Cet hiver dernier, vers le mois de janvier 1891, il a recommencé à tousser : quelques sueurs nocturnes, pas d’amaigrissement notable. Il vient à l'hôpital St-Antoine, salle Marjolin, dans le service de M. le Dr Gingeot. On constate un état grippal avec laryngite suspecte et aphonie: signes de bronchite généralisée : sommet droit suspect. |

Le 26 mars, retour des douleurs articulaires, avec ‘gonflement, localisées d’abord au genou gauche, puis au pied gauche.

La tuberculose devient de plus en plus manifeste au sommet droit. Le cœur ne présente rien d’anormal, si ce n’est que le premier bruit est mal frappé.

Albuminurie notable ; bacilles en grand nombre dans les

crachats,

Au bout de quelques jours, amélioration des douleurs qui disparuissent peu à pea. Le 8 avril, les mouvements sont par‘aitement revenus au niveau des articulations des genoux et des pieds; plus de douleurs.

Celles-ci reparaissent le 12 avril, d'abord au poignet droit, puis au poignet gauche et aux deux genoux. T° 39°. La fièvre et les douleurs persistent jusqu’au 18 avril. L'examen des crachats, pratiqué ce jour-là, reste absolument négatif.

Mais à partir du 23, le malade recommence à tousser, et la fièvre reprend, sans qu'elle soit accompagnée, cette fois, de douleurs articulaires. L'expectoration est très-abondante, Ramollissement des deux sommets. Amaigrissement rapide.

Le 4 mai, on retrouve les bacilles dans les crachats.

Une exeavation se forme bientôt au sommet gauche. L'état général s'aggrave en très peu de temps.

Mort le 11 juin, à 2 heures du matin.

A l’autopsie. Cœur hypertrophié. Poids 350 gr. Pas de IEAQRE orificielles.

Dans les deux poumons, lésions très marquées de bronchopneumonie tuberculeuse. Vaste caverne remplie de pus, et entourée d'une coque de tissu fibreux, au sommet HquUCRe.

Les articulations n'ont pu être examinées.

Est-il bien sûr qu'on puisse incriminer dans ce cas le vrai rhumatisme articulaire aigu? La question est discutable, et il me semble qu'on pourrait bien voir dans ces arthropathies tous les caractères assignés par M. le P' Bouchard aux pseudo-rhumatismes infectieux qui surviennent au cours où au déclin d’une maladie infectieuse, et relèvent, soit du principe pathogène de cette maladie, soit du principe pathogène d'une infection secondaire surajoutée à l'infection primordiale,

Clarac: = 3,

En effet, ce malade, qui n’a pas d’ailleurs d’antécédents arthritiques et qui n'avait jamais souffert jusqu’à l'âge de 25 ans, contracte à cet âge-là la variole. Et c’est quelques jours après la guérison de cette variole qu'il est pris de ses premières douleurs articulaires : Arthropathies qui évoluent en cinq ou six semaines, restant limitées aux genoux et aux pieds et ne s’accompagnant pas d'endocardite. Puis, une période de onze années pendant laquelle la santé reste en bon état.

Et c’est à l’occasion d’une nouvelle maladie infectieuse, d’une grippe commençant à se compliquer de tuberculose pulmonaire, qu'il est repris de ses rhumatismes: ceux-ci restent aussi limités que lors de la première attaque, aux deux genoux et aux articulations tibio-tarsiennes, et disparaissent au bout de 15 jours. A partir de cette rechute, la tuberculose évolue rapidement et emporte le malade en quelques mois. L’albuminurie, qui à été notée, plaide encore en faveur du diagnostic de pseudo-rhumatisme infectieux.

Il est fort regrettable que les articulations n'aient pu être ouvertes lors de l’autopsie : On y aurait peutêtre reconnu la véritable nature des manifestations pathologiques qu'elles avaient présentées.

Voici d’ailleurs le résumé d'une observation très intéressante, que l’on pourra comparer à la présente, et dans laquelle on verra, avec preuves à l'appui, tirées de l’autopsie, qu'un rhumatisme articulaire aigu avait été diagnostiqué à tort chez un sujet tuberculeux.

OBSERVATION IL — (Publiée par M. le Pr Laveran, du Val-de-Grâce. Progrès Médical, 1856, p. 927. Résumé.

T.., soldat au 80° de ligne, 22 ans, entre au Val-de-Grâce le 21 juin 1876. Assez bien constitué, non amaigri : raconte qu'il n’a jamais été bien vigoureux ; a eu une pleurésie du côté droit, dans son enfance ; pas d'hémoptysies.

Mère morte à 55 ans d’une attaque d’apoplexie ; un frère et une sœur bien portants.

Le billet d'entrée à l'hôpital signé par le médecin du corps porte le diagnostic de rhumatisme articulaire. Depuis 6 jours les deux genoux et les cous-de-pied sont douloureux et tuméfiés ; s. d'hydarthrose au genou droit.

Etat général satisfaisant, peu de fièvre ; anorexie : pas de complication du côté du cœur. Le diagnostic rhumatisme articulaire subaigu est porté. 4

Le 92 juin, fièvre vive, 39° dans l'aisselle: toux rare, crachats muqueux, dyspnée. À l'examen de la poitrine, matité en arrière aux deux bases, frottements pleuraux à la base gauche ; râles sibilants et muqueux disséminés : les jours suivants, la dyspnée augmente ainsi que la fièvre ; les lèvres se cyanosent ; la peau devient sèche, d'une chaleur âcre, mordicante. Râles sibilants et sous-crépitants disséminés ; matité aux deux bases, surtout à gauche. Le malade ne se plaint plus de ses douleurs articulaires : toute l’attention est du reste concentrée sur les phénomènes thoraciques.

Le diagnostic de rhumatisme articulaire est abandonné pour celui de tuberculose aiguë.

Le malade meurt dans la soirée du 4 juillet: aucun symptôme nouveau ne s'était déclaré du côté des articulations.

À l’autopsie, tous les viscères, sauf le cœur, qui est sain, sont criblés de granulations grises, agglomérées par ilots.

Dans le genou droit, une centaine de grammes de synovie

jaunâtre, filante, transparente; la synoviale, dans toute son étendue,

est vivement injectée, et, sur son fond rouge, on voit des granulations grisâtres nombreuses, grosses comme des têtes d'épingle. (Cette pièce a été présentée à la Société médicale des Hôpitaux le 14 juillet 1876). Dans le genou gauche, idem.

L'examen histologique a démontré la nature tuberculeuse des granulations trouvées au niveau des synoviales articulaires, ainsi que de celles trouvées au niveau des principaux viscères.

Et M. le P: Laveran fait, au sujet de cette observation, la remarque suivante : « La confusion possible, de la tuberculose aiguë avec le rhumatisme articulaire aigu est un fait clinique intéressant : il faudra se défier à l’avenir de ces rhumatismes articulaires qui s’accom-" pagnent de pleurésie, de méningite, de péritonite, etc., et qui se terminent par la mort, lorsque l’autopsie, n'aura pas été faite. »

J'arrive maintenant aux observations que j'ai pu recueillir de mon côté : dans aucune d’elles, il n’y a eu coexistence de rhumatisme art. aigu et de tuberculose; mais ce que je voudrais précisément faire ressortir, c'est que, dans chacun de ces cas, on a pu croire, à un moment donné, à cette coexistence.

OBSERVATION III {Personnelle, inédite. Recueillie dans le service de M. le D’ Brissaud).

Marie M..., 25 ans, ménagère. Entrée le 10 Mai 1890. Salle Lorain, hôpital Saint-Antoine. Père asthmatique, mère rhumatisante et nerveuse, vivent encore. Deux frères que la malade a perdus de vue.

. À. P, — Bonne santé jusqu'à l’âge de 18 ans. A cette époque première attaque de rhumatisme articulaire aigu;

durée: 5 semaines, Endocardite consécutive; depuis la malade est habituellement essoufflée; palpitations fréquentes ; de temps en temps œdème malléolaire le soir.

Deux autres attaques de rhumatisme, l'une deux ans après, l'autre il y a 16 mois.

La malade dit qu'elle tousse habituellement depuis déjà longtemps ; mais il y a 6 semaines, elle a été prise, à la suite d'un refroidissement, d’une bronchite très forte avec fièvre, anorexie, douleurs intercostales.

Obligée de garder le lit, elle est d’abord soignée chez elle. Un jour, dans une quinte de toux, elle a craché un demi-verre de sang.

Hier, nouvelle hémoptysie assez abondante qui a décidé a malade à entrer à l'hôpital.

Etat actuel le 11 mai: Facies altéré, amaigri; pommettes rouges, joues pâles et creusées ; langue blanche, un peu saburrale.

A l'inspection et à la percussion de la poitrine, rien de bien précis ; en arrière, la sonorité est peut-être moins nette à gauche qu’à droite. Vibrations un peu augmentées à la base et à la partie moyenne du poumon gauche. A l'auscultation, râles disséminés dans toute l'étendue de la poitrine avec une localisation un peu plus marquée au coté gauche et prédominance au sommet du même côté.

Au niveau du cœur, frémissement cataire prononcé: souffle râpeux à la pointe aver propagation dans l'aisselle, commence un peu avant la systole etse prolonge pendant le petit silence. Le 2% bruit est sourd et mal frappé.

T. 38° 2 le matin. Pouls fréquent : 115. Pas d’albumine dans les urines. |

Les signes pulmonaires ont persisté une quinzaine de jours ; puis ils se sont assez rapidement dissipés.

L'examen bacillaire des crachats, pratiqué à trois reprises différentes et sur plusieurs préparations chaque fois, a toujours été négatif.

La malade demande à quitter l'hôpital le 16 juin.

OBSERVATION IV (Personnelle, inédite, recueillie dans le service de M. le Dr Brissaud.)

Marie D..., âgée de 38 ans, repasseuse. Entrée le 4 Mai 1890 salle Lorain, hôpital St-Antoine. -

A. H. — Bons.

Premier mari mort phtisique il y a 13 ans. Enfant du premier lit mort égalément phtisique à l’âge de 12 ans. Du second mari, qui est très bien portant, la malade a un enfant qui a aujourd'hui

10 ans et qui est en bonne santé.

A. P.— De 15 à 19 ans, érysipèle de la face annuel ; à l’âge de 18 ans, fluxion de poitrine qui la tint au lit pendant trois mois. Depuis la malade est restée longtemps sujette à tousser, de temps en temps, d’une façon irrégulière ; quand elle se fatiguait trop dans son métier de repasseuse, elle était obligée de s’aliter, la toux était plus fréquente, les sueurs abondantes, les jambes enflées.

À 26 ans, après la mort de son premier mari, qu’elle avait veillé pendant 29 nuits de suite, nouvelle poussée de congestion pulmonaire ; fatigue, courbature, sueurs la nuit; toux fréquente, expectoration abondante, inappétence, constipation. La malade resta alitée pendant six semaines, affaiblie pendant six mois.

Ici se place une période de santé qui a duré 9 ans jusqu'à l’année dernière, mars 1889, époque à laquelle survint une poussée de rhumatisme articulaire aigu qui envahit les malléoles, les genoux, les poignets et les coudes, séjour de 2 mois à l'hôpital du Hävre. Pas de complication cardiaque. La malade sortit parfaitement guérie. | |

Enfin, mercredi dernier, elle fut prise d'un frisson qui dura un quart d'heure; fièvre dans la soirée. Dyspnée, point de cité à gauche. Toux fréquente la nuit, expectoration muqueuse, épaisse, visqueuse, non rouillée. Les jours suivants, persistance de la dyspnée, du point de côté, de la toux, insomnie.

La malade entre à l'hôpital Saint-Antoine le dimanche 4 mai.

Art ue

Le 5 mai, elle ne paraît point affaissée : rougeur des pommettes et des ailes du nez, yeux brillants. Submatité à la base droite; diminution de la sonorité au sommet droit et au sommet gauche en avant. Respiration diminuée à la base droite, augmentée aux deux sommets. Pas de bruits adventices. Au cœur : battements sourds, pas de souffles.

T. 39,2. Langue blanche. Constipation; les crachats ne contiennent pas de bacilles. Traitement purgatif.

Six jours après, le 11 mai, la malade pouvait quitter l’hôpital, non guérie tout à fait, mais en bonne voie de guérison, n'ayant plus besoin que de quelques jours de repos; la tem-

pérature était redescendue à 37° depuis la veille.

Lors de sa première congestion pulmonaire, à l’âge de 26 ans, cette femme avait été déclarée’ tuberculeuse par le médecin qui la soignait. L'erreur de diagnostie est aujourd'hui manifeste.

OBSERVATION V (Inédite). — Recueillie dans le service de M. le Dr Brissaud.

N ...., Louis, employé de commerce, 40 ans, entré le 29 avril 1890, salle Daïiuaschino, hôpital Saint-Antoine.

Père mort phtisique, mère rhumatisante, morte d’apoplexie cérébrale, une sœur qui tousse et est d’une santé assez faible, deux frères bien portants.

A. P. — Jamais malade avant l’âge de 21 ans; à cette épo-

que, il venait de prendre part à la guerre de 1870-71, quand

‘il fut atteint de rhumatisme articulaire aigu; cette première

attaque le tint vingt-cinq jours au lit; depuis, nouvelles attaques, presque chaque année, surtout à l'occasion des froids. Syphilis contractée en 1852. La santé se maintient cependant

assez bonne, malgré une vie très fatigante et très agitée.

L'année dernière, N... entre à l'hôpital Tenon pour une péritonite. Après 8 mois de séjour on l'envoie à Vincennes ; là, un beau jour, il est pris brusquement d’un violent accès de toux et de suffocation ; on lui applique des ventouses, des sinapismes et on le renvoie immédiatement à Tenon, où on le soigne pendant 3 ou 4 semaines; on le considérait comme tuberculeux, nous dit-il. , à

Le 3 avril dernier, il crache à peu près la valeur d’un verre de sang ; il vient alors demander un lit à l'hôpitai St-Antoine. |

Etat actuel. L'aspect extérieur n’est pas mauvais ; pas d'amaigrissement sensible; ganglions inguinaux, cervicaux, épitrochléens.

Le malade n'a plus de sueurs nocturnes comme il en avait à Tenon ; mais il est assez souvent réveillé par des bouffées de chaleur. Quand il ne travaille pas et qu’il reste au repos, il se porte assez bien ; mais la moindre fatigue lui cause des sortes d'accès pendant lesquels il est pris d’une petite toux sèche, coqueluchoïde. Pas ou presque pas d’expectoration.

À l’auscultation du cœur, dédoublement du 2° temps à la base.

À la percussion de la poitrine, submatité sous la clavicule ; la paroi a perdu son élasticité ; en arrière l’induration est également sensible au doigt; matité sensible au niveau de la bifurcation des bronches. L’inspiration est rude et l'expiration un peu prolongée au même niveau. M. le Dr Brissaud fait remarquer que ces signes, qu'on pourrait attribuer à une tuberculose commençante, n'ont pas grande valeur; car. on les trouve un jour

à gauche, le lendemain à droite.

L'examen bacillaire des crachats a d’ailleurs été toujours

négatif. — Pendant les trois semaines que le malade reste à

St-Antoine, l'état général s'améliore ; les signes stéthosco-

; piques persistent avec leur variabilité. Le malade va en con-

valescence à Vincennes le 20 mai.

OBSERVATION VI (Personnelle inédite). — Recueillie dans le | service de M. le D: Brissaud.

C....., Louis, 24 ans, papetier, rue des Barres, 14. Entre le 4 février 1893, salle Littré, 13, hôpital Saint-Antoine. Père mort à 31 ans; avait eu neuf bronchites depuis 1870 (prisonnier pendant la guerre), mort très amaigri. Mère bien portante, angines fréquentes, très nerveuse, se met en colère facilement, tempérament robuste, teint coloré. Deux sœurs bien portantes.

A. P,— Rougeole à 9 ans. Rhumatisme articulaire aigu avec complications cardiaques à l’âge de 15 ans. Séjour de 4 mois à l'hôpital Necker. - |

Depuis, palpitations fréquentes, étouffements, impossibilité de faire un travail pénible ou de marcher vite; à l’âge de 20 ans, il est pris un jour d’une hémoptysie très abondante; au conseil de révision, il est réformé à cause de son endocardite (mis dans les services auxiliaires). Û

I ya unan et demi, nouvelles hémoptysies pendant 15 jours, tous les jours; toutes survenant brusquement. Sueurs nocturnes et diurnes ; faiblesse croissante, impossibilité de travailler, amaigrissement. Demande à entrer à la Charité le 6 juillet 1892. Etouffeménts, dyspnée, toux. Traitement : extrait de quinquina, jusquiame, sirop diacode.

Sort de l'hôpital, amélioré, le 12 août, y revient le 14 décembre pour étouffements, sueurs (bouffées pendant la journée, aussi la nuit).

. Traitement : quinine, 0,50 par jour; extrait de quinquina; sirop diacode. |

Sort le 1°" février.

3 jours après, vient à l'hôpital Saint-Antoine, salle Littré, dans le service de M. le Dr Brissaud. A son entrée quelques râles bronchiques disséminés, facies amaigri, fièvre, anorexie, lan-

gue blanche.

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Emphysème pulmonaire. Au cœur, frémissement cataire ; souffle présystolique. Dédoublement. du 22 temps.

On est tenté de faire le diagnostic de tuberculose pulmonaire à cause de l’état général et de l’amaigrissement.

Le 21 février, le facies est toujours pâle, les yeux cernés, la langue saburrale.

Au niveau des poumons, sonorité normale partout; frottements-râles généralisés, prédominant aux deux bases en arrière et au sommet droit en avant.

L'examen bacillaire des crachats, pratiqué deux fois depuis l'entrée du malade, a été négatif. Amélioration progressive les jours suivants. L'appétit et les forces reviennent peu à peu.

C. peut quitter l'hôpital et aller en convalescence à Vincennes le 28 mars 1893.

OBSERVATION VII (Personnelle inédite.)

Melle X, 40 ans, modiste ; père mort accidentellement ; mère vit, rhumatisante aigu, crises assez fréquentes jusqu’à 5o ans ; névralgique aujourd hui.

A. P. — Rhumatisme‘ articulaire aigu à l’âge de 12 ans; depuis, poussées de congestion pulmonaire se répétant assez fréquemment, presque chaque année; en juin 1892, à la suite d’un refroidissement, bronchite tres forte avec anorexie et fièvre. La malade maigrit ct s'affaiblit beaucoup pendant 2 mois ; rechute en décembre; au mois de janvier 1893, douleurs articulaires aux genoux et aux poignets, ont duré 8 jours ; amélioration progressive après l’administration du salicylate de soude.

Le 12 mars, la malade, qui prend de l’arsenic depuis 2 mois, engraisse beaucoup; le facies est bon, les forces et l’appétit reviennent peu à peu; la langue, qui avait été blanche pendant les crises aiguës de la maladie, est aujourd'hui rouge et humide ; à l'auscul-

tation on entend en arrière des frottements pleuraux généralisés à

NAT Te

droite et à gauche ; bruits de cuir neuf par places ; pas de râles ; la toux est fréquente, presque pas d’expectoration.

Au cœur le premier bruit est mal frappé, un peu sourd.

Le diagnostic de bacillose pulmonaire qui avait pn être porté au mois de juin 1892 n’est plus admissible aujourd'hui.

Voilà donc cinq malades, tous rhumatisants aigus qui, tous, à des reprises différentes et sous des influences diverses, ont eu des poussées de congestion pulmonaire revêtant une telle forme clinique qu'on à pu croire un instant chez eux à l'existence d'une tuberculose.

Or, le diagnostic d’une tuberculose pulmonaire étant toujours d’une importance pratique majeure, je crois qu'il est bon d'attirer l'attention sur ces faits.

Certes tous les pathologistes ont fait remarquer combien la congestion pulmonaire est fréquente chez les rhumatisants cardiaques, on sait qu’elle peut aller jusqu’à produire des hémoptysies (1).

Les observations que je viens de citer montrent qu’à l’occasion d’une grippe, d’une maladie infectieuse quelconque, chez des sujets surmenés, atteints d'une grosse lésion mitrale, cette congestion pulmonaire peut s'accompagner de symptômes généraux avec fièvre, sueurs, amaigrissement, et simuler ainsi une poussée de tuberculose. C’est dans ces cas que le diagnostic est particulièrement difficile, avec les seuls éléments fournis par la clinique. A ce propos, je ne

(1) Voir Lebreton: Contribution à l'étude des manifestations pulmonaires chez les rhumatisants etles arthritiques. Thèse, Paris, 188%.