EXTRACTION DES CORPS ÉTRANGERS DE LA SCLÉROTIQUE

OBSERVATION

Corps étranger de la sclérotique de Vœil gauche. Extraction avec V aimant. Guérison.

M. L... Eugène, trente et un ans, bijoutier, rue Oberkamph, 62, à Paris, en frappant avec un marteau, voit son outil se briser et il en reçoit un morceau dans l'œil gauche, le 5 août 1885. Le corps étranger vint s'implanter dans l'angle interne, sur la sclérotique, à la hauteur du méridien horizontal de l'œil et à 5 millimètres de la cornée. Il s'en est suivi une hémorragie assez intense et une ecchymose sous-conjonctivale. Le lendemain le malade se présente rue Dauphine. Tout son œil a une teinte rouge noir foncé, produite par l'épanchement sanguin sous-conjonctival. Sur le diamètre horizontal et à 3 millimètres en dedans de la cornée, on voit une petite plaie triangulaire béante. Si l'on introduit un stylet on ne sent pas de plan résistant, fourni parle corps étranger qui ne forme aucune saillie en dehors de la sclérotique. On prescrit l'atropine en instillation et la pommade de vaseline. Le lendemain on se dispose à l'extraction du corps étranger. Préalablement, avec le bistouri, l'on agrandit l'ouverture de la plaie conjonctivale, et on écarte de chaque côté les bords, de façon à donner un passage plus facile au morceau d'acier. Cela fait, on introduit la pointe de l'aimant dans la plaie scléroticale, et en le retirant on trouve à son extrémité le corps étranger de forme triangulaire et ayant un millimètre et demi de long.

Les suites ont été des plus simples. On continua l'usage de l'atropine et de la vaseline. Trois jours après la plaie était cicatrisée par première intention, et l'ecchymose, pour disparaître totalement, amis environ quinze jours.

L'œil a guéri complètement, en recouvrant la netteté parfaite de l'acuité visuelle.

Ce fait me paraît être des plus concluants et des plus démonstratifs de l'utilité d'instruments aimantés dans la ciiirurgie oculaire; car sans l'aimant, nous aurions eu beaucoup de peine à retrouver le corps étranger. Je me rappelle même un cas analogue, dans lequel, il y a plus de dix ans, j'ai fait la dissection de la plaie scléroticale, et j'ai cherché avec des pinces à retirer le corps étranger, mais mes tentatives

sont restes vaines ; le corps étranger est resté dans le fond de la plaie. L'œil resta enflammé pendant plusieurs mois ; j'ai perdu ensuite de vue le malade.

Y. — Extraction «1cm paillettes de fer da cristallin.

Les accidents de cette nature sont relativement assez fréquents: un éclat de fer traverse la cornée, quelquefois la cornée etl'iris, et se fixe dans le cristallin. Il en résulte une cataracte traumatique avec le corps étranger fixé au milieu des couches corticales. Les conséquences de pareilles blessures ne sont pas toujours les mêmes, car elles dépendent du volume du corps étranger et de l'étendue de la plaie capsulaire qu'aura produit le corps étranger en pénétrant dans le cristallin.

Il arrive, en effet, quelquefois, que la paillette métallique est tellement petite, et qu'elle a été lancée avec une telle force de projection, que c'est à peine si l'on pourra distinguer le point d'entrée aussi bien du côté de la cornée que dans la capsule. Le traumatisme produit dans ces conditions n'aura pas toujours les mêmes suites : il peut arriver que la plaie capsulaire se referme très rapidement et que l'humeur aqueuse ne pénètre pas dans les couches corticales ; d'où il s'ensuivra, que la masse cristallinienne conservera la transparence, malgré la présence du corps étranger qu'on pourra distinguer à travers le cristallin transparent.

On comprendra parfaitement que, dans ces conditions, la présence du corps étranger au milieu des fibres cristalliniennes n'est nullement dangereuse, et il n'y a aucune nécessité de chercher à l'extraire, tant que le cristallin conserve sa transparence.

Le fait suivant en est la meilleure preuve :

ORSERVATION

Corps étranger fixé clans le cristallin avec conservation de la transparence de ce dernier.

M. Adolphe C..., âgé de dix-neuf ans, demeurant à Poissy, reçoit un morceau de fer dans l'œil gauche, détaché d'un clou,

qu'il voulait enfoncer dans le mur, c'est à peine s'il a ressenti un léger picotement. L'œil resta rouge quelques jours, et au moment où le malade vint me voir, le 16 novembre 1875, j'ai constaté une petite plaie, longue de trois à quatre millimètres à la partie interne de la cornée presque cicatrisée, et un léger trouble de la capsule cristallinienne. Après avoir dilaté la pupille, j'ai pu distinguer très facilement un corps luisant situé à la partie inféro-interne du cristallin. Cette opacité ne s'est point étendue, le corps étranger resta confiné dans le même point du cristallin, et la vue revint au même pointqu'avant l'accident, cornmej'ai pum'enassurer, envoyant le malade le 13 décembre suivant et le 27 janvier 1884. Mais il y a un fait qui m'a frappé chez ce malade, c'est que la teinte luisante du corps étranger a disparu, et à mon dernier examen je ne voyais plus qu'une tache blanche bien circonscrite qui masquait le corps étranger. Le reste du cristallin conservait sa transparence. L'-œil, au dire du malade, est devenu depuis l'accident plus myope que précédemment, mais il pouvait lire les caractères les plus fins.

Des faits de ce genre ne sont pas fréquents, et pour ma part, je dois dire que je ne les ai observés que deux fois. Habituellement, au contraire, il arrive que la plaie de la capsule, produite par la pénétration du corps métallique dans le cristallin est suivie d'une opacification générale de cette dernière.

Lorsque ce corps étranger se laisse apercevoir à travers les couches corticales et qu'il se trouve placé non loin de la surface antérieurie, rien n'est plus facile alors que de l'extraire par le procédé d'extraction linéaire. On fait, en effet, une incision linéaire dans la cornée, et avec la curette en acier aimantée, on entre derrière le corps étranger à travers les couches corticales et on l'attire au dehors.

Dans le dernier congrès d'ophtalmologistes de New-York, le docteur James Minov 1 a rapporté un cas d'extraction du corps étranger du cristallin à l'aide d'un crochet à strabisme aimanté, qu'il avait introduit dans l'œil.

Si, après quelques tentatives, on n'arrive pas à attirer le

i. James Minov, American Ophtalmological society, July 1885 (Tlie Médical Record).

corps étranger au dehors, ni avec la curette aimantée ni avec la pince, on devra alors introduire dans le cristallin la forte sonde aimantée, et au besoin, une sonde communiquant avec la pile électrique et on parviendra alors à attirer le morceau de fer. Quant aux autres parties du cristallin, on les retirera avec la curette, en introduisant successivement dans la pupille et à plusieurs reprises une simple curette de Daviel.

Deux fois j'ai eu l'occasion d'extraire la cataracte avec le corps étranger, en me servant d'instruments non aimantés; les détails d'observation me manquent. Dans les trois autres cas j'ai pu extraire le corps étranger en me servant deux fois de la curette aimantée, et une fois de la pince aimantée. Dans tous ces cas j'ai dû suivre les mêmes préceptes : aussitôt l'incision de la cornée et de la capsule faite, j'introduis soit la pince soit la curette à travers les couches corticales, directement jusqu'au corps étranger, et je le retire au dehors sans me préoccuper de la cataracte. Ce n'est qu'après que le corps étranger se trouve enlevé que je procède à l'extraction de la cataracte, d'après les règles de l'extraction de la cataracte molle ou demi-molle par le procédé linéaire.

La conduite du chirurgien sera toute différente s'il s'agit d'une cataracte produite* par le corps étranger métallique, si ce dernier ayant pénétré dans le cristallin a provoqué son opacification et si l'on ne peut pas distinguer la position qu'il occupe.

Trois conditions peuvent se présenter dans ces sortes de blessures : ou bien le corps étranger se trouvera enfoncé dans les couches corticales profondes, ou bien il a traversé de part en part le cristallin, et ira tomber, soit dans le corps vitré, soit qu'il se fixe dans la rétine ou la choroïde. On s'assurera de la présence du corps étranger dans les membranes profondes de l'œil, par la diminution de la densité du globe oculaire, par une très grande injection scléroticale, ainsi que la sensibilité de l'œil; par une perle d'une partie quelconque du champ visuel, et enfin par la présence d'une tache noire sur une partie quelconque du fond de l'œil, lorsque le cris-

tallin aura conservé sa transparence et qu'on aura pu examiner l'intérieur de l'œil.

C'est ainsi que les choses se sont passées dans un cas, déjà ancien, que j'ai opéré et qui ne manquera de présenter quelque intérêt non pas au point de vue de l'extraction avec l'aimant, car il s'agissait d'une capsule en cuivre, mais relativement à la localisation des corps étrangers qui traversent le cristallin et de diagnostic différentiel.

Voici ce fait :

OBSERVATION

Blessure de l'œil avec un éclat de capsule, lritis et iridocyclite persistante. Présence d'une exsudation dans la macula indiquant le siège du corps étranger. Enucléation de l'œil.

M. le capitaine de vaisseau M..., âgé de quarantetrois ans, vint me consulter en 4868 pour une iritis très intense de l'œil gauche, dont il souffrait, depuis plus de huit mois. Il raconte qu'ayant été invité, pendant son séjour dans une ville de l'Amérique du Sud, à la chasse chez un de ses amis, il s'y rendit avec son fusil à piston. Subitement en tirant, un coup, il sentit une douleur vive dans l'œil gauche, et s'était aperçu qu'il voyait mal de cet œil. 11 consulta un médecin du pays, qui le rassura, disant qu'il n'y avait rien dans l'œil, et qu'avec quelques fomentations froides tout se serait calmé. Malheureusement, l'œil devint de plus en plus injecté, la vue se troubla et le malade commença à souffrir de la photophobie, de larmoiement et des douleurs péri-orbitaires. 11 revint en Europe, souffrant beaucoup à bord de son navire. A Liverpool, il consulta un oculiste, qui lui déclara qu'il s'agissait d'une iritis constitutionnelle et lui prescrivit l'atropine et les pilules de mercure. Ne voyant pas d'amélioration, il revint à Paris me consulter.

Apres avoir examiné attentivement l'œil malade, j'ai découvert, non sans peine une tache blanche linéaire de deux millimètres de longueur, au bord interne de la cornée qui correspondait, évidemment au point d'entrée de la capsule. L'iris était enflammé et conservait une dilatation moyenne. Sur la. partie interne de la capsule on apercevait une tache opaque qui s'étendait sous forme d'une ligne dans toute l'épaisseur du cristallin. A l'examen ophtalmoscopique, j'ai pu reconnaître très facilement une exsudation blanche,

IN

grande comme la moitié de la papille dans la région de la macula; la papille était injeclée, trouble, nuageuse.

La perception lumineuse était conservée, le malade ne voyait pas en face, mais sur le côté son champ visuel était encore conservé, et il pouvait distinguer les mouvements de la main. La consistance de l'œil était un peu augmentée, l'injection périkératique assez intense. Le malade souffrait beaucoup jour et nuit des douleurs péri-orbitaires, et ne mangeait presque rien depuis plus de deux mois.

Evidemment, il s'agissait pour moi d'un corps étranger fixé dans la macula. Le professeur Richet, que j'avais appelé en consultation, confirma mon diagnostic. J'ai proposé l'énucléation du globe oculaire. Le malade consentit immédiatement à cette opération, ce qui fut fait sans aucune complication. La cicalrisalion de la plaie s'est faite au bout de douze jours. La santé du malade s'est rétablie promptement et il jouit aujourd'hui d'une excellente santé. P]n disséquant l'œil énucléé, nous avons trouvé le morceau de capsule, fixé dans la région de la macula; toutes les parties voisines de la choroïde et de la rétine étaient couvertes d'un exsudât épais, contenant une grande quantité de globules de pus.

L'humeur vitrée est assez fréquemment le siège de corps étrangers; ce sont des paillettes métalliques de très petite dimension, des éclats de capsule et le plus souvent des paillettes de fer.

Leur principale porte d'entrée est la cornée : de là ils traversent le cristallin, soit en passant parla pupille, soit à travers l'iris lui-même. Dans des cas rares, lorsqu'ilspénètrent près de la grande circonférence de l'iris et de la cornée, ils peuvent franchir une autre voie en dehors du cristallin, juste au voisinage du canal de Petit. Mais il arrive bien souvent que le chemin que parcourent ces corps étrangers est beaucoup plus court, ils frappent la sclérotique, la déchirent, traversent la choroïde et la rétine, et se fixent dans une de ces deux membranes, ou bien restent suspendus au milieu du corps vitré.

11 arrive habituellement que des paillettes d'une très

petite dimension, celles qui ont épuisé toute leur vitesse acquise, s'arrêtent dans l'humeur vitrée, et descendent peu à peu dans les parties déclives.

Des éclats métalliques d'une grande dimension, ceux surtout qui, lancés avec une très grande violence, n'ont pas épuisé leur force de propulsion, en traversant la sclérotique, pénètrent dans la masse du corps hyaloïdien, et vont dans la sclérotique du côté opposé pour y rester fixés. Il est rare qu'ils traversent de part en part la sclérotique en avant et en arrière du globe pour se fixer dans la cavité orbilaire. Les auteurs ont signalé des faits de ce genre, mais je dois déclarer que je ne les ai jamais vus.

Lorsqu'ils rebondissent sur la coque oculaire, et retombent dans le corps vitré, ils peuvent se fixer là dans un point déclive du globe, s'y envelopper dans une masse sanguine qui aura été épanchée par la choroïde blessée, et constituer là un exsudât fixe qui ne compromettra en rien l'existence de l'œil.

Dans d'autres cas moins fréquents, il est vrai, ces corps deviennent mobiles, ils scintillent et flottent au milieu du corps hyaloïdien sous forme d'un flocon, que l'on aperçoit facilement à l'aide de l'ophtalmoscope. Habituellement ils se présentent comme des corps luisants d'un volume beaucoup plus grand qu'ils ne sont en réalité ce qui est dû à la réfringence du corps vitré lui-même et du cristallin à travers lequel on les examine.

Rarement ce corps étranger est isolé; il se trouve accompagné du flocon sanguin et fibrineux, qu'on peut quelquefois suivre depuis la plaie d'entrée jusqu'au corps étranger luimême sous forme d'une traînée noire ou blanchâtre qui indique le trajet parcouru.

On reconnaît facilement sa présence dans le corps vitré, lorsqu'il est seul et isolé, car il a l'apparence d'un corps luisant d'abord, et ensuite, au bout de quelques temps après l'accident, d'un flocon circonscrit, à contours bien tranchés et de dimensions bien peu prononcées. L'aspect luisant de ce corps visible à l'image renversé, ses contours

franchement accusés, et la rapidité relativement très grande de déplacement dans l'humeur vitré, tous ces signes suffisent amplement pour établir un diagnostic exact de la présence de ce corps. Il faut y joindre la présence dans un point quelconque de la surface choroïdienne d'une tache plus ou moins large d'atrophie ou déchirure choroïdienne avec plaques exsudatives et pigmenlaires, qui correspondent généralement au point d'entrée du corps étranger.

Des paillettes dé fer isolées, qui flottent dans l'intérieur de l'œil, peuvent conserver leur position pendant de longues années , sans amener d'accidents inflammatoires dans le globe oculaire. Gela se comprend très facilement par la structure elle-même du corps vitré, qui n'a ni vaisseaux ni nerfs, et qui ne peut par conséquent pas s'enflammer tant que celte inflammation ne vient pas par propagation et par voisinage de la choroïde.

Il n'est pas rare, en effet, de rencontrer des cas, dans lesquels le corps étranger métallique se conserve au milieu du corps vitré pendant des années sans compromettre ni la vision ni la nutrition de l'organe visuel. Pour ma part, j'ai le souvenir de deux cas de ce genre; une fois il s'agissait d'un malade de la clinique de Desmarre père, qui conserva un flocon luisant dans le corps vitré pendant plusieurs mois sans qu'il en ait approuvé le moindre inconvénient. Dans un autre cas, le malade était un ancien officier retraité et qui venait me consulter cinq ou six ans après la blessure pour un éclat d'acier qui se voyait très distinctement flottant dans l'humeur vitré. L'œil n'avait point souffert depuis l'accident.

Mon éminent confrère et ami, le Dr Théophile Anger, m'a rapporté dernièrement l'histoire d'un cas des plus intéressant, qu'il avait observé sur un des vieillards de Bicêtre. Cet homme, qui était soigné pour un ramollissement cérébral, portait dans l'intérieur de son corps vitré un flocon métallique, bien visible à l'ophlalmoseope, depuis plus de vingt ans. Il n'en a jamais souffert. Il succomba après une attaque cérébrale et à l'autopsie faite avec soin, M. Anger a retrouvé le corps étranger métallique dans le corps vitré.

Ce dernier fait prouve d'une manière très concluante, que la présence d'un corps métallique quelconque dans l'humeur vitrée n'est pas une indication absolue pour une intervention chirurgicale, et que du moment qu'il se trouve suspendu dans le liquide, il peut y rester indéfiniment sans provoquer une inflammation et sans compromettre en aucune façon l'œil blessé et encore moins son congénère.

Mais il n'en est pas de même lorsque des flocons plus ou moins nombreux accompagnent ce corps étranger, surtout si le cristallin lui-même a été blessé et s'est opacifié.

On trouvera dans ces cas des renseignements sur la présence du corps étranger dans la sensibilité de l'œil au toucher, dans la présence d'une plaie pénétrante dans la cornée ou dans la sclérotique, et dans les accidents inflammatoires du côté de l'iris et de la choroïde.

La présence d'un corps étranger dans l'intérieur de l'œil est très souvent récélé par un développement d'une iridocyclite avec hypopyon et par un épanchement plastique fibrineux dans le corps vitré, que l'on reconnaît à l'œil nu et à l'éclairage latéral par un reflet jaunâtre derrière le cristallin. Si on joint à tous ces symptômes une diminution notable de la tension de l'œil, pouvant aller jusqu'à l'atrophie du globe oculaire, on aura alors un tableau très complet de la maladie.

Il est certain, qu'un certain nombre de ces corps étrangers peuvent s'enkyster et rester dans l'œil sans provoquer des accidents; mais ces cas ne doivent être considérés que comme des faits exceptionnels.

En règle générale, on doit considérer la présence d'un corps étranger métallique accompagné des flocons dans le corps vitré comme un danger, plus ou moins rapproché, pour l'œil blessé aussi bien que pour son congénère et il faut chercher à l'extraire. S'il s'agit d'un morceau de cuivre, l'intervention devient difficile car il ne nous reste pas d'autre alternative que d'ouvrir la sclérotique et d'aller le chercher à l'aide d'une pince, tout à fait au hasard.

11 n'en est pas de même si le corps étranger est un morceau d'acier, car dans ces cas, l'introduction d'un fort aimant

dans la cavilé bulbaire suffit très souvent pour l'attirer vers la plaie et l'extraire au dehors.

L'extraction des paillettes ne fer du corps vitré à l'aide d'un aimant, peut se faire par deux voies différentes, soit à travers une incision cornéenne après une extraction du cristallin soit à travers une incision scléroticale.

Il est très rare de trouver une occasion dans laquelle le cristallin se trouve ou résorbé ou opacifié et ramolli, et où nous puissions faire d'un seul coup les deux opérations : d'abord à l'extraction du cristallin, et puis, séance tenante, l'extraction à travers la pupille du corps étranger. Plus souvent, au contraire, nous nous trouvons en présence d'un cas, dans lequel une paillette de fer aura pénétré à travers la sclérotique en laissant intact le cristallin.

C'est pourquoi nous sommes beaucoup plus souvent obligé de tailler une plaie plus ou moins large dans la sclérotique et de pénétrer à travers cette plaie avec un aimant puissant dans l'intérieur du corps vitré et le promener dans tous les sens pour l'atteindre. Habituellement si l'aimant est assez puissant, et si le corps étranger est libre de toute attache, il se laisse entraîner par l'aimant, môme s'il est enveloppé dans des exsudations.

On doit procéder à l'extraction du corps étranger immédiatement après l'accident, car dans ces cas il est encore libre de toute adhérence, l'inflammation n'existe point, et les suites, par conséquent, de l'opération elle-même sont plus brillantes.

Mais il arrive assez souvent que le malade ne se décide pas immédiatement à l'opération, surtout si on le prévient que sa suite n'est pas toujours exempte de danger, et il préfère attendre. Dans d'autres cas, ne souffrant que peu après la blessure, il ne vient pas consulter, qu'après un certain laps de temps et au moment où l'inflammation se sera déclarée. Que ce soit pour telle raison ou pour telle autre, toujours est-il que nous avons souvent affaire à des blessures d'une date ancienne, datant de quelques semaines et même de quelques mois, et alors le rôle du chirurgien devient bien plus diffi-

cile el le résultat de l'opération tout à fait problématique.

Faut-il chercher à retirer le corps étranger de l'œil, lorsque ce dernier se trouve enflammé, et quel est le degré d'inflammation compatible avec l'opération?

Les opinions à ce sujet sont très variées si on juge d'après les différents auteurs.

Hirschberg1, dans son travail, divise les indications de l'opération en trois catégories : a) primitive lorsqu'on la fait immédiatement après l'accident, dans les premières 12-24 heures; b) secondaire lorsqu'on la pratique dans la période d'irritation et d'inflammation qui se développe dans l'œil après la pénétration du corps étranger, inflammation allant jusqu'à l'infiltration diffuse du pus dans le corps vitré, et c) tertiaire, lorsque les premiers accidents inflammatoires se seront calmés ou dissipés complètement, et au bout d'un temps plus ou moins long, après des mois ou des années même, le corps étranger en se déplaçant aura amené des accidents inflammatoires tardifs. Selon lui, l'opération d'extraction à l'aide d'un aimant devra être pratiquée dans toutes ces conditions, quitte plus tard à enlever l'œil, si ce dernier, après l'extraction du corps étranger s'est atrophié ou si la vue ne s'est pas rétablie.

Il rapporte seize observations d'extraction de paillettes de fer avec l'aimant dans la période tardive secondaire ou tertiaire, el sur seize cas, quinze fois on a dû enlever l'œil ou ne conserver à la suite de l'opération qu'un simple moignon.

Ces observations sont les unes personnelles, et les autres empruntées à différents auteurs et si on les analyse attentivement, on se convaincra facilement qu'elles ont été pratiquées aussi régulièrement que possible. Dufour, Knapp ont fait les tenlatives d'extraction des paillettes de fer dans la période d'iridocyclitc avant l'énucléation.

On doit donc se demander si après des résultats nuls, car le plus souvent on a dû recourir ensuite à une énucléation, si réellement, dis-je, il y a quelque avantagea aller