VII. — Extraction des morceaux «le fer <Ie la rétine

Nous avons exprimé, dans les pages qui précédent, noire opinion sur la manière dont se comportent le plus habituellement les corps étrangers dans le corps vitré. Selon le volume

28 CORrS ÉTRANCERS MÉTALLIQUES DE L'ŒIL.

plus ou moins grand, et selon la force de projection, ils restent suspendus dans le corps vitré, ou bien ils se fixent quelque part dans la rétine ou la choroïde.

Il est excessivement rare de voir une paillette de 1er se fixer dans la rétine elle-même, et dans telles conditions que l'ophlalmoscope puisse dévoiler son existence et son siège. Le plus habituellement ces corps traversent en même temps la réline et la choroïde et occasionnent immédiatement des accidents inflammatoires tellement intenses, qu'il s'ensuit très rapidement un trouble du corps vitré, une iritis avec des exsudations pupillaires, ne permettant plus d'éclairer le fond de l'œil. Souvent on voit survenir une suppuration de la choroïde, qui exige une énucléation du globe oculaire, car toute autre intervention chirurgicale devient impossible.

Lorsque le corps étranger pénètre dans l'œil à travers la cornée et le cristallin, ce dernier devient trouble, et la cataracte qui en résulte rend toute exploration impossible.

Mais si dans la grande majorité des cas les choses se passent ainsi, il n'en est pas moins vrai que, dans certaines circonstances heureuses, la paillette de fer, après avoir pénétré avec une très grande force de projection à travers la cornés et le cristallin laisse à peine dans ce dernier une trace perceptible de son passage, ce qui fait que la transparence du cristallin se conserve pendant un lemps plus ou moins long et permet l'exploration du fond de l'œil. Si, à l'aide de l'ophtalmoscope, on découvre la présence du corps étranger sur la rétine, on sera alors autorisé à pratiquer l'extraction à l'aide d'un aimant.

11 faut avouer que les cas de ce genre ne se rencontrent pas souvent, et on ne trouve jusqu'à présent dans la science que deux faits analogues, celui que j'ai opéré avec un succès complet, et dont j'ai communiqué l'observation à la Société de chirurgie en 4881, et un autre fait, très intéressant aussi, qui a été observé et décrit par M. Hirschberg. Nous croyons utile de reproduire ici les deux observations, car l'une et l'autre présentent un intérêt pratique de la plus haute importance,

tant au point de vue du diagnostic que relativement à l'intervention chirurgicale.

Voici le résumé de l'observation de M. Hirschberg \

ODSERVATION

Tentative d'extraction tertiaire d'un morceau d'acier volumineux, fixé dans la rétine et les membranes sous-jacentes, au voisinage du nerf optique. Enucléalion.

Le nommé Oscar Pommerenii âgé de vingt-cinq ans, est blessé àl'œil gauche par un éclat de fer le 23 décembre 4881. On constate une plaie de trois millimètres au bord inférieur delà cornée, ayant atteint la sclérotique et la région ciliaire. Le corps vitré est rempli de sang ; le cristallin est transparent.

En examinant avec l'ophtalmoscope on constate au-dessus du diamètre horizontal, sur la rétine, trois petites taches noires, rondes, superposées, et avec des reflets luisants au milieu. Le 24- décembre on aperçoit la papille optique à moitié recouverte de sang, et quelques taches hémorragiques disséminées jusqu'à la macula sur le fond grisâtre de la rétine infiltrée par une suffusion séreuse. Quelques taches, à côté, indiquent la déchirure de la choroïde.

Le 30 décembre le malade reconnaît la montre, l'œil est un peu douloureux.

Le malade revient après une longue absence, le 49 novembre 4882, et on constate qu'il distingue les caractères n° 50 de Snellen à quinze pas, et que le champ visuel est de tous les côtés rétréci. Le globe de l'œil n'est point irrité, le cristallin est transparent, la papille optique ainsi que les parties voisines il^la rétine sont troubles, sans être gonflés. Tout près de la papille on aperçoit des exsudats un peu saillants, et au milieu de l'une de ces taches exsudatives M. Hirschberg a pu reconnaître le corps étranger.

Le 16 juin 1883 le malade revint à la consultation avec un œil excessivement enflammé; uneirido-cyclites'élait déclarée. On pratique alors une incision dans la sclérotique mais après des tentatives répétées et infructueuse, d'extraction du corps étranger avec l'aimant, puis avec une pince et une curette, on a dû faire l'énucléation du globe oculaire.

1. Hirschberg, Der Eleldromagnel inder Auyenheilkunde, p. 79.

Voici maintenant un autre fait de l'extraction, à l'aide d'un aimant, d'un corps étranger métallique, fixé dans la rétine, et que j'ai retiré avec un plein succès en 1881, et dont j'ai communiqué l'observation à la Société de chirurgie. Cette communication a été examinée par une commission dont M. Paul Berger était le rapporteur.

Voici les détails de cette observation, tels que nous les avons rédigés pour la Société de]chirurgie. Nous les ferons suivre du rapport très intéressant et très érudit de M. Berger ainsi que de la discussion qui eut lieu à ce sujet dans la Société de chirurgie. Nous compléterons ensuite l'observation par des détails, postérieurs à la communication, car chez notre malade il s'était formé, quelques mois après l'extraction du corps étranger, une cataracte que nous avons opérée ensuite avec un plein succès. Ce complément d'observation sera une réponse aux objections qui ont été faites dans la discussion de la Société de chirurgie par MM. Desprès et Giraud-Teulon.

OBSERVATION

Blessure de la cornée, de Viris et du cristallin par un éclat de fer qui s'est logé dans la rétine. Extraction au moyen d'une sonde aimantée. Guérison.

M. L..., âgé de quarante et un ans, ajusteur mécanicien, demeurant à la Villette, avait reçu en burinant, un éclat de fer dans l'œil gauche; sa vue se troubla immédiatement et il voyait tomber comme des gouttes d'huile devant l'œil.

Le 21 mars, il est venu nous voir à la clinique et nous avons pu constater une plaie au bord iféiïeur de l'iris. A l'examen ophtalmoscopiquc, on pouvait découvrir une bande opaque dans la partie inférieure du cristalin, occupant presque toutes les couches; les deux tiers supérieurs du cristallin étaient libres, transparents, de sorte qu'il était facile de reconnaître à l'image renversée, un corps étranger noir, placé au bord d'un vaisseau, et qui était entouré d'une exsudation blanchâtre l.

1. La figure n° 2 de la pl. n° XVI do mon Atlas ophtalmoscopique représente et corps étranger de la rétine, tel qu'il a été vu par moi et MM. Yvcrt. Parent et Despagnct.

Cet examen a été fait à plusieurs reprises par moi, ainsi que par MM. Parent, Yvert, Chevalier et Despagnet. Nous avons prescrit l'instillation du collyre à l'atropine et l'application de cinq sangsues à la tempe. La nuit suivante, le malade avait beaucoup souffert, l'œil droit était devenu très rouge, surtout dans la partie équatoriale. Nous avons pris la décision, sur les conseils de M. Yvert, de pratiquer l'extraction du corps étranger à l'aide d'une sonde aimantée qui a été construite à cet effet par M. Collin.

Le 23 mars, nous avons procédé à cette opération. Le malade ayant été couché sur le lit d'opérations, nous avons écarté les paupières avec le blépharostat. Après avoir saisi l'œil avec une pince et l'avoir attiré très fortement dans l'angle interne, j'ai marqué approximativement le point que devait occuper le corps étranger, à peu près à 2 centimètres du bord de la cornée, et dans l'espace situé entre les muscles droit externe et le droit supérieur. Avec le couteau de Graefe, j'ai fait une incision de k à 5 millimètres, d'avant en arrière, parallèlement aux muscles droits de l'œil. La plaie est devenue immédiatement béante, et le corps vitré commençait à sortir au dehors ainsi qu'une certaine quanLité de sang choroïdien. J'ai introduit la sonde aimantée dans le corps vitré et je l'ai promenée autour de la plaie contre la rétine, mais le corps étranger ne sortait pas. Ma première tentative ayant échoué, j'ai engagé M. Yvert à renouveler les mêmes essais; le résultat était encore négatif. Croyant alors que le corps étranger était trop fortement fixé à la rétine, j'ai introduit une petite pince irienne dans la plaie et je l'ai promenée en appuyant doucement sur les parties de la rétine voisines de la plaie, puis j'ai réintroduit encore une fois la sonde aimantée dans la plaie; cette fois-Là, j'ai eu la satisfaction de retirer la paillette de fer adhérente au bout de la sonde. Ce corps, complètement lisse à la surface, mesurait à peine 2 millimètres de diamètre. Immédiatement après l'extraction, j'ai réuni les deux bords de la plaie avec un point de suture et j'ai appliqué un bandage compressif.

Pendant les premières douze heures, le malade a beaucoup souffert, mais la nuit a été calme. Le lendemain la plaie était très injectée, la pupille dilatée par l'atropine, l'œil rouge et endolori. Dès le quatrième jour, les douleurs cessèrent complètement; le sixième jour, la suture sclérolicale est tombée toute seule, et à partir de ce moment la rougeur du globe oculaire a commencé à diminuer rapidement.

En examinant le fond de l'œil le neuvième jour, nous

32 * CORrS ÉTRANGERS MÉTALLIQUES DE L'ŒIL.

avons pu constater avec les docteurs Yvert et Parent, qu'il exsitait un large épanchement sanguin dans le corps vitré, situé au voisinage de la rétine, et très probablement à l'endroit de la plaie.

9 avril. — L'épanchement a diminué beaucoup, la papille paraît plus claire, l'opacité du cristallin n'a point augmenté, le malade peut lire les caractères n° 12, ce qu'il ne pouvait faire avant l'opération. Toute trace d'inflammation a disparu, et son œil peut être considéré comme guéri. Son champ visuel reste libre, excepté dans une portion assez limitée en dedans et en bas où il existe un large scotome.

Voici maintenant le rapport détaillé de M. Paul Berger, lu à la Société de chirurgie :

Vous avez pu constater sur le blessé les traces de l'incision scléroticale pratiquée par M. Galezowski. Celui-ci vous a fait voir également le petit éclat d'acier dont il avait pratiqué l'extraction, et l'aimant élégamment construit par M. Collin, au moyen duquel il avait pu l'obtenir : nous ne pouvons donc que féliciter le présentateur du succès opératoire qu'il vient de remporter. Mais la restauration de la vision qu'il a obtenue chez son blessé se maintiendra-t-elle?

Ce cas est le premier où l'on dut faire usage en France, à notre connaissance du moins, d'un aimant pour cette manœuvre, l'une des plus délicates de la chirurgie oculaire, et cette pauvreté de documents tirés de notre littérature, nous a forcé à chercher ailleurs des faits qui nous permettent d'apprécier l'extraction des corps étrangers perdus dans le corps vitré au double point de vue des résultats définitifs que l'on peut attendre de cette opération et des procédés qui ont été mis en usage pour atteindre ce but.

A part la thèse de Ballias (Les corps étrangers du corps vitré, Th. de Paris, 1865) où sont mentionnées quelquesunes des tentatives faites jusqu'alors pour extraire les corps étrangers du corps vitré, l'on ne trouve que peu de détails sur ce point dans les livres classiques, et il faut arriver à l'ouvrage récent dé M. Yvert (Traité pratique et clinique des blessures du globe de Vœil, Paris, 1880), pour voir ce sujet traité avec quelque développement. Signalons pourtant Pin-

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EXTRACTION DES CORPS ÉTRANGERS DU CORPS VlTftB^*3Rirî

dicalion très nettement posée par notre collègue, M. Teulon (art. Corps vitré, in D ici. encyclop.des se. méd., Paris, 1878), de la recherche et de l'extraction des corps étrangers tombés dans le corps vitré, indication déterminée bien plus par la nécessité de soustraire l'œil sain aux dangers de l'ophtalmie sympathique que par l'espoir de conserver à la vision un organe plus ou moins utile.

A l'étranger cependant, des tentatives d'extraction nombreuses ont été pratiquées; leurs résultats signalés par leurs auteurs sont devenus le point de départ de travaux d'ensemble importants et de perfectionnements notables dans le manuel opératoire; c'est donc principalement en puisant aux sources étrangères que nous avons pu réunir trente observations d'extraction de corps étrangers du corps vitré. Cellesci constituent, avec le fait de M. Galezowski, la presque totalité des cas jusqu'à présent publiés et connus.

Le premier exemple d'extraction d'un corps étranger du corps vitré est dû à de Graefe (Grœfé's Archiv, vol. III, 2); mais dans ce fait, ainsi que dans deux autres publiés par V. Jseger (Wiener Krankenhausbericht, 4857 et 1858), le corps vulnérant était resté fixé par son extrémité dans la sclérotique d'où il put être retiré avec des pinces. La simplicité du diagnostic et du mode opératoire, dans les cas pré-, cités, nous engage à ne pas les faire entrer dans une statistique où nous ne tiendrons compte que des corps étrangers perdus en quelque sorte dans le corps vitré.

C'est donc à Critchett (The Lancet, 1854-, I, p. 358), qu'à été due la première extraction connue d'un corps étranger perdu dans le corps vitré, extraction, d'ailleurs, suivie d'un assez beau succès. Puis Desmarres (Annales d'oculistique, t. XXIII, p. 16) retira un fragment de capsule du corps vitré, mais l'œil, débarrassé du corps étranger s'atrophia lentement et fut perdu pour la vision. Enfin Dixon (Ophtalmie Hospilal Reports, l, p. 280) répéta, avec plus de succès que Desmarres, l'opération exécutée d'abord par Critchett. Le premier il eut l'idée de recourir à l'application d'un aimant au voisinage de l'œil, non pour faciliter l'extraction

du corps d'acier contenu dans le corps vitré, il est vrai, mais pour assurer le diagnostic.

Viennent ensuite les importantes contributions à l'histoire des corps étrangers du corps vitré dues àR. Berlin (de Stuttgart). Cet auteur s'attacha principalement à étudier la marche que le corps suivait dans l'intérieur de l'œil, et à démontrer qu'il se réfléchissait presque toujours sur le pôle postérieur, pour venir se fixer dans les parties situées en avant de son point de contact avec ce dernier. Ses tentatives d'extraction, au nombre de sept, relatées dans quatre mémoires successifs (Zehend. klin. Monalsbl., IV, 1876, p. 81 : un cas ; — Ueber clen Gang der in tien Glaskôperraum eingedrungenen (Yémen Kôrper, in Grœfé's Arch., XIII, 2, p. 275, 4807 : un cas. — Beobachtungen ûber fremcle Kôrper m den Glaskorper raum, inlbid., XIV, 2, p. 275 : trois cas. — Archives of Oph. talmology de Knapp et Moos, vol. I, p. 30, deux cas), furent suivies de résultats défavorables et presque toujours de la perte de l'œil.

Revenant en Angleterre, nous y trouvons deux extirpations pratiquées la première par Sp. Watson (The Lancet,\8T%, II, p. 598), la seconde par J.-E. Jeafferson (On foreign bodiesin the eije, mMed. Times and Gazette, 28 mars 187-4, p. 342, obs. VI); puis un très beau succès de Schœler (Opht. Inst. Rep., 1874) qui n'est connu que par la très courte mention qui en est faite dans le compte rendu annuel de Virchow et Ilirsch sur les progrès de la médecine. Peu de temps après, en Amérique G. -T. Stevens (d'Albany), parvint à retirer un corps étranger du corps vitré en le guidant sur une fine aiguille introduite jusqu'à lui, par ponction, au travers de la sclérotique (Trans. ofthe Amer. Opht. Society, 1875, p. 308).

Ce fut encore à un Anglais qu'il appartînt d'avoir le premier mis à contribution l'attraction magnétique pour aller à la recherche du corps étranger métallique et l'extraire. Dans trois cas, William A M'Keown, chirurgien de l'hôpital ophtalmologique de Delfast, put retirer au moyen de l'aimant des parcelles de fer ou d'acier perdu dans le corps vitré(0n/7ie use ofthe magnct in the diagnosis of the présence of steel or iron

EXTRACTION DES CORrS ÉTRANGERS DU CORT-S VITRÉ. 35

in theeye, and in Ihc extraction oftïiereof, wilh ilùnstrative cases, in The Dublin Journal of Médical Science, vol. LXII, 1875, p. 201 ; obs. 1, 2 et 3). Cetle ingénieuse innovation dont Dixon avait été le précurseur en quelque sorte, lui qui s'était servi des mouvements imprimés au corps étranger par l'aimant pour en déterminer la situation précise, fut adoptée, depuis lors, par presque tous les opérateurs, et principalement par Knapp et par Hirschberg : c'est elle qu'a mis à profit, en dernier lieu, M. Galezowski.

Knapp, néanmoins ne l'utilisa pas tout d'abord. Dans un premier mémoire, le plus complet qui ait été écrit sur ce point, et où sont relatées presque toutes les observations que nous venons de passer en revue, il cite trois faits qui lui sont personnels : dans deux d'entre eux il s'agissait de fragments ■de capsule, et la nature du corps étranger ne se prêtait pas à l'application de l'aimant; dans le troisième, c'était un fragment de fer qu'il retira au moyen de pinces introduites par une incision delà sclérotique (The removal of foreign bodies from the interior of the eye, in Arch. of Ophtalmology de Knapp etMoos, 1878, p. 330), Mais déjà en 4879 Hirschberg avait suivi l'exemple de M'Keown dans un des deux cas dont son premier travail sur ce point renferme l'histoire (Glaskôrper Opérationen, in Grœfës Arch. , XXII, 3, p. 146) . A l'aimant il avait même substitué l'action de l'électro-aimant que nous verrons plus fréquemment employé que le premier dans la suite. Deux extractions suivies de deux insuccès complets terminés par l'énucléation de l'œil l'avaient àcette époque fort découragé, et la relation des faits qui lui étaient personnels était bien faite, suivant son expression, pour calmer «le débordement d'enthousiasme avec lequel on baptise du nom d'opération pratiquée sur le corps vitre, les extractions de fragments métalliques simplementimplantésdansla sclérotique et n'ayant déterminé aucune issue du corps vitré ».

Aux extractions pratiquées sans l'intervention de l'aimant, il faut encore. ajouter les observations de J.-S. Prout (Removal of a pièce of a sleel from the vilreous eye bail and good préservation of lightperception, in Archiv. of Ophtalmology

36 CORPS ÉTRANGERS MÉTALLIQUES DE l'(EIL.

de Knapp et Hirschberg, juin 1880, p. 197) el de G. -S. Bull (On the removal of foreign bodies from llie eye, with foor cases in Ibid,, 1880, p. 79).

Cependant dans un nouveau mémoire (Two cases of removal of fragments ofiron from the vitreous, in the one with a scierai flap-section, in the olher with a magnet; remarks, in iW., juin 1880, p. 207), Knapp rapportait bientôtdeux cas nouveaux où il s'était servi d'électro-aimant, une fois avec succès, infructueusement dans l'autre cas. La môme année, G. Frânkel (de Chemnitz), s'était, lui aussi, servi avecbeaucoup de succès d'un aimant simple dans le double but de déplacer d'abord, puis d'extraire le fragment de fer perdu dans le corps vitré (Entfemung eines Eisensplitlers aus dem Glaskôrper miltelst Scleralschnitt und Magnet, iaCentrablatt fur Augenheilkunde, 18 février 1881). Enfin dans une communication faite au neuvième congrès des chirurgiens allemands, Hirschberg, rapportant.deux faits personnels nouveaux où l'électroaimant lui avait permis de retirer des fragments d'acier du corps vitré, revint sur ce que sa première appréciation pouvait avoir de trop sévère (Ueber Entfemung von Eisen-spliltern aus dem Augeninnern mit Hùlfe des Elektromagneten. Bericht ùber die Verhandlungen der deutschen Gesellschaft fur Chirurgie, Xe Congress, Centrabl.f. Chirurg., 1881, n°20).

Telles sont les observations d'extraction de corps étranger du corps vitré que nous avons pu réunir. Il faut y joindre la mention d'une opération de cette nature pratiquée par Hansen, mentionnée dansle Canstatfs Jahresbericht, relatée de seconde main, par Knapp et qui est la seule avec celle de Schceler à laquelle, faute d'indication bibliographique précise, nous n'ayons pu directement recourir.

II. U extraction des corps étrangers du corps vitré, envisagée au point de vue de ses résultats définitifs el durclablissemenl delà vision. — « Un des plus beaux succès de la chirurgie moderne, dit M. Galezowski, dans sa communication, est de sauver l'organe en faisant l'extraction au moyen d'un aimant, du corps étranger qui a pénétré dans le corps vitré, si ce corpsétranger est un fragment de 1er ou d'acier. »

EXTRACTION DES CORPS ÉTRANGERS DU CORrS VITRÉ. 37

Nous sommes pleinement de son avis, mais il s'en faut de beaucoup que la conservation ou la restauration des fonctions visuelles soit toujours la conséquence de l' extraction du corps étranger, même lorsque celle-ci a été faite avec succès ; c'est ce que prouve l'examen des trente et une observations que nous avons pu réunir.

Deux fois seulement nous trouvons noté le rétablissement complet de la vision (le cas de Schœler et un cas de Hirschberg).

Le résultat paraît néanmoins avoir été bon encore dans quatre observations (celle de Dixon, de Galezowski, une de Knapp et une de M'Keown). Dans le cas de M. Galezowski, le blessé pouvait, au bout de dix-huit jours, lire du caractère n° 12 ; toute trace d'inflammation avait disparu, et le champ visuel restait libre, sauf dans une partie assez limitée en dedans et en bas où existait un large scotome. Le malade de M'Keown pouvait, à un pied de distance, lire le n° 2 de l'échelle de Snellen, au bout de six mois. Celui de Knapp avait, au bout d'un an, une acuité visuelle égale à 2/3. Enfin dans le cas de Dixon, le bon résultat est simplement affirmé par ce terme laconique : « good recovery. » Comme nous verrons dans une autre observation anglaise, celle de Prout, en tête de laquelle nous lisons : « Préservation oflhe eyeball and good perception of light, » que labonne perception de la lumière se bornait à une perception quantitative et que la tension oculaire était diminuée, nous sommes forcés de nous tenir en garde contre des succès annoncés d'une façon aussi sommaire. Nous sommes aussi contraints de faire quelques réserves sur le cas de M. Galezowski, ainsi que nous le dirons dans la suite : classons néanmoins les résultats de ces deux opérations parmi les succès thérapeutiques.

Le rétablissement de la vision fut médiocre dans quatre cas, ceux de Critchett, de Fr.ïnkel, de Bull et dans une observation de Knapp. Le malade de Critchett, qui fut perdu de vue au bout de dix semaines, avait recouvré une vision moyennement bonne, suivant l'observation. Dans le cas de Bull, au bout de quelques jours, l'acuité visuelle était de 1/3;

38 CORrS ÉTRANGERS MÉTALLIQUES DE L'ŒIL.

il en était de même après quarante-sept jours chez l'opéré de de Frànkèl; eufin Knapp, parlant d'après de simples souvenirs, rapporte qu'un jeuneenfant, de l'œil duquel il avait retiré un éclat de capsule, et qu'il put suivre pendant quelques années, avait conservé une vision modérément bonne, sans phénomènes sympaliques du côté opposé.

La restauration des fonctions est notée comme tout à fait insuffisante dans quatre autres observations. Dans l'une, due à Knapp, quatre semaines après l'opération, le malade ne pouvait que compter les doigts, tandis qu'après la blessure il pouvait lire le n° 2 1/2 de Snellen et il s'était produit une opacificalion diffuse du corps vitré. Chez un opéré de Berlin, il n'existait que la perception quantitative de la lumière au bout de plusieurs mois. Celui de Jeafferson présentait une acuité de 1/10; celui de Prout, chez lequel cet auteur aurait observé « good perception of light », ainsi que nous l'avons dit, il n'y avait, au bout de quatre ans, que des perceptions quantitatives de lumière et la tension oculaire était abaissée.

Dans un cas, l'opération dut rester inachevée et l'on dut procéder à l'énucléation immédiate (R. Berlin) ; pour deux autres (l'un dû au même auteur et l'autre à Hansen), nous n'avons aucun renseignement sur le résultat fonctionnel. Dans les treize derniers, la vision fut absolument et irrémédiablement détruite. Elle est simplement notée comme perdue dans une observation de R. Berlin, dans une de Knapp, dans une de M'Keown, dans celle de Stevens et de Sp. Watson. L'atrophie complète de l'œil est expressément indiquée dans trois faits de Berlin et dans celui de Desmarres. Trois fois les douleurs, les phénomènesirritatifsetles menaces d'ophtalmie symphatique motivèrent l'énucléation de l'œil débarrassé de son corps étranger (une observation de M'Keown et deux de Ilirschbcrg), et deux fois les mêmes accidents durent être combattus par l'énervalion de l'œil (neurotomie oplico-ciliaire).chcz des opérés de R.Berlin (de Stuttgart) et de Ilirschbcrg.

Ainsi la statistique de trente et une extirpations de corps étrangers du corps vitré nous donne, à côté de deux succès-

complets, incontestables, constatés au bout de longs mois, quatre succès encore assez beaux, dont deux malheureusement peuvent laisser quelques doutes; quatre cas où le résultat fut passable; quatre autres où il fut manifestement insuffisant, et treize enfin où l'ablation du corps étranger, non seulement ne sauva pas l'œil blessé, mais ne put même toujours (dans cinq cas) mettre l'autre œil à l'abri des dangers de l'ophtalmie sympathique.

Il peut être utile de rechercher les causes de l'insuccès et le mode suivant lequel l'œil s'est perdu dans ces cas malheureux.

Dans quelques cas rares, comme dans un fait publié par R. Berlin, la gravité du même traumatisme oculaire ne pouvait laisser aucun espoir de conserver au blessé un œil utile : il s'agissait, dans ce cas, d'une balle de petit calibre qui avait lacéré la cornée et l'iris; l'œil était mou et revenu sur luimême avant la tentative d'extraction.

La nature du corps étranger ne paraît pas avoir eu une grande influence sur le résultat final. Le plus souvent il s'agissait soit de paillettes d'acier ou de fer détachées d'un marteau ou d'un ciseau, soit d'un éclat de capsule; leur dimensions variaient de un à six millimètres, leur poids de quelques milligrammes à quatre centigrammes. Or, nous trouvons que le corps le plus volumineux qui ait été extrait du corps vitré (Frànkel), a laissé un résultat fonctionnel assez bon, et que fragments d'acier ou débris de capsules se partagent à peu près également les succès et les insuccès.

La voie suivie par le corps étranger, pour pénétrer dans le corps vitré n'a pas l'importance que l'on pourrait lui attribuer au point de vue du succès ou de l'insuccès fonctionnel de l'opération. Tantôt en effet le corps étranger traverse la cornée et l'iris ('19 cas) et alors assez souvent le crisLallin est opacifié en totalité (3 cas) ou en partie (5 cas) ; tanLôt l'agent vulnérant atteint la slcérolique (8 cas) et a respecté les parties antérieures de l'appareil dioptrique. L'examen des cas nous montre le rétablissement complet de la vision pouvant s'effectuer même alors que le cristallin complètement opaque avait

dû être extrait (cas de Schœler) : dans cette observation, comme dans celle de Crilchett, le diagnostic et l'ablation du corps ne furent possibles qu'après l'extraction de la cataracte traumatique. L'on a encore, comme dans le fait de Prout fait suivre l'issue du corps étranger de l'extraction par la curette des portions opacifiées du cristallin partiellement, cataraclé. Il est néanmoins légitime d'admeLtre que la blessure de la cornée, de l'iris et du cristallin constituent des complications anatomiques qui assombrissent le pronostic fonctionnel, mais cette opinion se fonde sur des considérations à priori plutôt que sur l'examen des faits connus.

Il en est de même des lésions que le choc du corps étranger a pu produire sur les membranes du fond de l'œil; en ce point l'on observe souvent un décollement de la réline qui se traduit après la guérison par un scotome persistant ou une limitation du champ visuel (Hirschberg, Berlin, Galezowski); ce décollement de la rétine lui-même a pu guérir ainsi que l'observation de Frânkel le prouve.

Avant de passer à l'examen des conditions qui ont sur le succès définitif l'influence la plus marquée, mentionnons brièvement ce qui a tuait à l'âge des malades et à la durée du séjour du corps étranger dans le corps vitré.

Quoique les meilleurs résultats aient été observés sur de jeunes sujets (douze à seize ans) l'on ne saurait en conclure que les blessures du corps vitré augmentent de gravité avec l'âge. Un fort petit nombre de blessés, dont l'âge est mentionné dans notre stastistique, avaient dépassé l'adolescence, et, de ceux-ci, les deux plus âgés, ceux de Bull (cinquante-trois ans) et de Galezowski (quarante et un ans) ont fourni des succès relatifs.

Quant à la durée du séjour du corps étranger, elle fut unefoisde neufmois (Hirschberg), uneautre fois de sept mois (Knapp); dans les deux cas les yeux furent perdus. Mais si, le plus souvent, l'extirpation suivie du succès fut pratiquée dans les vingt-quatre ou les quarante-huit heures qui suivirent l'action de la cause vulnérante, nous devons cependant compter deux opérations relativement heureuses pratiquées au vingt-

EXTRACTION DES CORPS ÉTRANGERS DU CORrS VITRÉ. 41

cinquième jour (Friinkel) et au trente-huitième jour (Bull) aprèsla blessure.

Les circonstances qui ont sur l'issue finale l'influence la mieux marquée sont les phénomènes inflammatoires qui se développent dans l'œil et spécialement dans l'appareil iridochoroïdien soit avant, soit après l'intervention chirurgicale.

La pénétration du corps étranger dans le corps vitré provoque parfois une réaction des plus modérées, mais le plus souvent dès le lendemain se développe une inflmmation conjonctivale; puis on voit se développer les phénomènes del'iritis aiguë qu'accompagne quelquefois la production d'un hypopyon (M'Keown, Bull, Hirschberg) le corps vitré lui-même se trouble et dans les tentatives d'extraction on le voit coloré en jaune par le pus (Hirschberg). Avec ou sans ces phénomènes d'inflammation diffuse se produit une inflammation circonscrite autour du corps étranger qui tend à l'enkyster dans des adhérences pseudo-membraneuses qui se développent autour de lui, ainsi que Desmarres l'a observé le premier. Quand cette inflammation est circonscrite et qu'elle aboutit à la fixation du corps étranger, elle est la cause d'une difficulté nouvelle dans l'opération tentée pour l'extraire (Knapp, Galezowski). Mais l'inflammation diffuse est autrement danger euse. Dans les observations où elle s'est produite, l'œil a été perdu malgré l'extirpation pratiquée, et l'on ne peut faire d'exception que pour le cas (Critchett, M'Keown, Hirschberg, Galezowski) où l'ablation de corps étranger a été faite très peu d'heures après son développement. L'hypopyon doitparticulièrementêtre considérécommeun pronostic grave et l'on doit compter, parmi les cas exceptionnels, celui de Bull ou unepaillette d'acier put être retirée après trente-huit jours de séjour dans l'œil, alors qu'il s'était produit de l'iritis avec hypoypon, sans que l'organe fût perdu. Il est vrai que laplaie scléroticale était restée béante jusqu'au quarante-huitième jour, peut-être la diminution de la pression oculaire résultant de ce fait pourrait-elle expliquer une terminaison aussi peu en rapport avec la gravité des premiers phénomènes. Dans les six cas les plus favorables, l'inflammation consécutive ou ne

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s'était pas produite (Schœlcr, Hir.schb.erg, Dixon, Knapp) ou était modérée (M'Kcown, Galezowski).

Somme toute, la perte de l'œil, ou tout au moins de la vision, est le résultatde troubles inflammatoires qui se développent ou se continuent après l'extraction. Non que le plus souvent les manœuvres d'extraction puissent être incriminées : l'irritation qu'elles ont déterminée se calme le plus souvent le quatrième jour (Critchett, R. Berlin, Knapp, Galezowski) ou manquent (Desmarres, Dixon, Berlin, Knapp) : quand des phénomènes inflammatoires aigus délerminentla suppuration de l'œil, c'est qu'il y avait déjà avantmenacedepanophtalmie; dans une observation deM'Keown il y avait une iridoeyelite aiguë avec hypopyon avant l'extraction du corps étranger. Ces cas du resLe sont rares et il y n'y a que deux observations : une de Hirschberg, et une de M'Keown où la fonte purulente de l'œil ait été notée. Parfois au contraire l'opération n'est suivie d'aucune aggravation de l'état inflammatoire et néanmoins l'œil se perd. Ce fut le cas dans les onze autres faits qui se terminèrent parla perte de l'œil.

Celle-ci peut être la conséquence d'une iridoeyelite à marche lente, qui succède aux premiers phénomènes inflammatoires.

C'est cette complication qui a nécessité l'énucléation de l'œil ou son énervation dans les cas où cette opération a été pratiquée. Mais dans d'autres observations, l'atrophie graduelle du globe oculaire ou l'opacification lente du corps vitré (Desmarres) sont accusées sans qu'il ait eu la moindre réaction à la suite de l'opération (Berlin). Un espace de trois semaines à deux mois et demi a suffi le plus souvent pour voir se confirmer cette terminaison fatale, dans les cas où la simplicité des phénomènes qui avaient suivi de près l'opération faisaient augurer le plus heureux succès.

Ces considérations sur les résultats définitifs que donne, au point de vue delà conservation de la vision, l'extraction des corps étrangers perdu dans le corps vitré, nous font voir que cette opération, dont on ne saurait nier le magnifique succès dans des cas malheureusement trop rares, cslforl infidèle; que

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dans l'immense majorité des cas, si l'on atteint le but opératoire que l'on se propose, l'extraction du corps étranger, le but thérapeutique, la conservation de la visionnait défaut ou n'est que fort incomplètement rempli. Nous voyons que l'issue du corps étranger non seulement ne met pas le globe oculaire à l'abri de l'atrophie qui s'en est emparée presque dans la moitié des cas, mais que les menaces persistantes d'ophtalmie sympathique contraignent parfois le chirurgien à recourir à l'énuclation de l'œil ou à la névrotomie; enfin, que dans les cas les plus favorables eux-mêmes, il faut attendre des mois avant de se prononcersur la validité du résultat acquis, l'expérience ayant démontré que si la restauration de la vision devient dans quelques cas rares plus complète avec le temps, il est beaucoup plus fréquent de voir l'iridocycliteconsécutive et la phtisie oculaire détruire les résultats d'une opération conduite avec un apparent succès. Nous regrettons, par conséquent, d'avpir à formuler une réserve sur l'observation communiquée par M. Galezovvski, dont le malade, opéré depuis dix-huit jours seulement lorsqu'il fut présenté, n'était point encore à l'abri des complications redoutables.

Peut-on espérer que les récents perfectionnements du manuel opératoire appelleront sur cette opération, dans l'avenir, un jugement plus favorable? C'est ce que nous allons rechercher en examinant le procédé, d'invention récente, auquel M. Galezowski a eu recours et auquel il a dû son succès.

II f. — L'extraction des corps étrangers perdus dans le corps vitré envisagée au point de vue du manuel opératoire et spécialement de V emploi des aimants clans cette opération.

Ce n'est que dans un très petit nombre de cas que le procédé par lequel le corps étranger fut extrait s'est imposé à l'opérateur presque à son insu. Ce fut ainsi que Berlin, en procédant à l'énucléation de l'œil blessé, découvrit la pointe du corps étranger qui avait traversé la sclérotique vers le pôle postérieur de l'œil et qu'il en pratiqua l'extraction. Ce même chirurgien, incisant, dans un autre cas, un gonflement inflammatoire qui soulevait la conjonctive dans la région équatoriale de l'œil, y découvrit un fragment de capsule qui après

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avoir pénétré à travers la cornée, l'iris, le cristallin et le corps vitré, était ressorti de l'œil en traversant la sclérotique, mais avait été arrêté par le tendon du muscle droit supérieur de l'œil. Spencer Wylson, en pratiquant une iridectomie antiphlogistique sur un malade qui avait reçu un grain de plomb dans l'œil, retira l'agent vulnérant qui, après s'être infléchi, sur le pôle postérieur de l'œil était venu s'amorlir, puis s'enkyster contre l'iris.

Dans quelques autres observations, où le corps était absolument inclus dans le corps vitré, la voie d'extraction était toute tracée : c'était la plaie d'introduction restée béante dont l'exploration fit reconnaître l'existence et la situation du corps étranger, et au travers de laquelle il put être extrait (Knapp et Berlin, trois cas). Dans un cas, M'Keown dut agrandir l'orifice traumatique pour pouvoir enlever le fragment d'acier et le cristallin qui était opaque.

Mais presque toujours les chirurgiens ont dû se frayer une voie pour arriver jusqu'au corps vulnérant. Ce premier temps de l'opération a beaucoup varié, suivant les conditions de la blessure et aussi suivant les opérateurs.

DeGrœfe, dans la première opération de cette nature qui ait été publiée, enleva tout d'abord le cristallin par son procédé d'extraction de la cataracte, ce qui lui permit de voir et de saisir le corps étranger avec des pinces introduites par son incision cornéenne. Cette voie d'extraction n'est plus considérée actuellement que comme un procédé de nécessité réservé aux cas où le cristallin a été frappé d'opacité. Il a été depuis lors mis en usage trois fois seulement, par Crilchett, Berlin et par Tlirschberg, et dans les deux derniers cas l'œil s'est, perdu.

Même alors que la cataracte traumatique masquait le corps étranger ou rendait les manœuvres de recherches difficiles, on a parfois préféré avoir recours au second mode d'extraction, à la voie sclérolicale. Ainsi Schœler, dans le cas qui fut couronné d'un aussi magnifique succès, commença par pratiquer l'opération de la cataracte; et ce ne fut qu'après, lorsque la transparence rendue aux milieux lui eut permis de voir

le corps flottant dans le corps vitré qu'il alla à sa recherche par une incision sclérolicale. Prout, quoique le cristallin fût opaque en grande partie, se servit.de la même voie pour chercher et saisir l'éclat de ciseau qui avait pénétré dansl'œil, puis il enleva à la curette tout ce qu'il put enlever du cristallin.

Somme toute, dans l'immense majorité des cas, dans 20 observations sur 30, on pratiqua sur la sclérotique, le plus près du point où l'on supposait que le corps étranger se trouvait placé, une incision pour servir de voie d'introduction aux instruments. Mais cette incision peut être dirigée de diverses façons. Avant que Berlin eût employé une section parallèle au bord de la cornée, située à quelques millimètres en arrière de celui-ci, Desmarres avait pratiqué sur la sclérotique une incision longitudinalement dirigée, suivant un des méridiens, parallèle par conséquent aux bords des muscles droits de l'œil qui l'avoisinent. Si le premier procédé a été suivi par M'Keown, et par Prout dans ces derniers temps, le dernier a pour lui le plus grand nombre des opérations récentes, celles de Hirschberg, de Knapp, de Galezowski. Knapp, particulièrement, prit vivement sa défense en faisant observer que l'incision longitudinale a l'avantage de ne point intéresser en travers les fibres radiées de la rétine et les principaux vaisseaux de la choroïde et qu'elle permet une mise au contact plus exacte des lèvres de l'incision après l'extraction. Il nous semble, d'après les observations, qu'elle expose moins que l'incision parallèle à la cornée à l'issue d'une grande quantité de corps vitré, mais qu'elle donne une voie un peu moins aisée pour les recherches; dans plusieurs cas il fut nécessaire de faire bâiller ses lèvres avec des pinces pour extraire le corps étranger. Aussi, dans son plus récent travail, Knapp a-t-il transformé cette incision longitudinale en une petite section à lambeaux qu'il juge plus propre à faciliter l'introduction des instruments et l'extraction. Nous dirons tout à l'heure, en effet, que surtout avec l'aimant il arrivait parfois que le corps étranger métallique, quoique déplacé, était arrêté au niveau de l'incision sclérolicale par le contact d'une des lèvres de celle-ci.

Jusqu'au moment où M'Kcown eut l'ingénieuse idée de mettre en usage l'attraction magnétique pour extraire les parcelles de fer ou d'acier introduites dans le corps vitré, les explorations et la saisie du corps étranger avaient été faites avec des pinces fines (pinces à irideclomie, pince d'Assalini, pince à capsule) avec des crochets mousses ou avec la curette; souvent avec ces divers instruments successivement. Quoique les opérateurs aient cherché à déterminer par l'examen ophtalmoscopique avec le plus de précision possible le point où siégeait le corps étranger, quoiqu'ils se soient aidés de l'éclairage antérieur au cours de l'opération dans tous les cas où celui-ci permettait de percevoir directement le reflet métallique qui traduisait sa présence, ces recherches longues et difficiles étaient souvent conduites un peu au hasard; aussi presque toujours a-t-il fallu des tentatives nombreuses, le corps étranger saisi, déplacé, était parfois perdu de vue et échappait définitivement à l'opérateur comme cela est arrivé deux fois à R. Berlin, qui dut laisser les opérations inachevées. Ces recherches multipliées n'étaient pas sans influence sur l'inflammation oculaire consécutive et sur l'insuccès fonctionnel de l'opération, même alors qu'elle avait pu être conduite à bonne fin.

Certains chirurgiens eurent recours dans les conditions difficiles à d'avantageuses modifications de l'opération et leur conduite pourrait être imitée dans des cas analogues. Desmarres ne pouvant saisir le corps étranger lui-même, enroula autour de ses pinces un tractus néomembraneux qui traversait le corps vitré et dont l'extrémité aboutissait au fragment de capsule qu'il cherchait à enlever : la traction qu'il exerça sur ces adhérences amena au dehors le corps étranger. Slevens, avant de tenter l'extraction, fit pénétrer dans le globe oculaire, à travers la sclérotique une fine aiguille, juste en avant d'un éclat d'acier qui s'était fixé sur la réline près de Péquateùr de l'œil, et dont il avait déterminé la situation à l'ophtalmoscopc. Se guidant sur ce conducteur, il put arriver jusqu'au corps étranger qu'il obtint en excisant un petit lambeau de la rétine.

Quoique l'emploi de ces moyens eL l'usage de ces instruments puisse et doive rendre encore bien des services, surtout lorsqu'il s'agira de fragments de capsules, de grains de plomb, de corps autres en un mot que les éclats de fer et d'acier, quoiqu'ils aient été mis à profit récemment encore par Bull et par Prout, il n'en est pas moins vrai que l'invention de M'Keown a fait faire un progrès considérable à cette question de thérapeutique oculaire.

L'on sait que Fabrice de Ililden, sur les conseils de sa femme, s'était servi d'un aimant pour retirer une parcelle métallique qui avait pénétré dans la cornée; que Morgagni chercha, mais en vain, par ce moyen, à extraire d'un abcès de la cornée, un éclat de fer que celui-ci renfermait. Cooper (The Lancet, 1859) en introduisant un aimant dans la chambre antérieure en fit sortir un corps étranger analogue, et son exemple fut suivi par Rothmund en 1873. — D'autre part, Dixon avait eu l'idée de solliciter un éclat d'acierperdu dans le corps vitré au moyen d'un fort aimant approché de l'œil, et le déplacement du reflet métallique lui ayant démontré que c'étaitbien le corps étranger qu'il avait en vue, le chirurgien pu1, l'extraire avec la pince d'Assalini. Mais personne avant M'Keown n'avait songé à substituer aux recherches faites dans le corps vitré avec des instruments l'action magnétique, sollicitant le corps étranger à sortir de lui-même en quelque sorte des milieux de l'œil.

Ce ne fut pas à la légère et par hasard que l'opérateur irlandais se décida à se servir de l'aimant. Guidé par des considérations théoriques, il s'était livré depuis fort longtemps à des expérimentations sur des yeux d'animaux. Cellesci lui démontrèrent que si l'aimant était impuissant à attirer un fragmentde fer etd'acier au travers des parties encore saines du corps vitré, il possédait une force capable de lui faire traverser l'œil d'une extrémité à l'autre, lorsque le traumatisme en avait romdu les cloisons (/ found il would draiu métal Ihrourjh broken-up vitreous fromoneside oflheeye lo thcolher).

Hirscliberg dit avoir répété dernièrement ces expériences (À'e congrès des chirurgiens allemands.)

L'innovation de M'Keown ne fut pas acceptée sans opposition : Knapp dans son premier travail sur l'extraction des corps étrangers du corps vitré lui fut peu favorable. Il paraît aujourd'hui un de sespartisans convaincus, et ses observations jointes à celles d'IIirschberg, de Frânkel, de M'Keown èt de M. Galezowski, nous permettent de compter neuf cas dans lesquels l'attraction magnétique a été employée, dont huit avec succès opératoire, c'est-à-dire extraction ducorps métallique.

Le matériel instrumental néanmoins n'est plus le même. M'Keown s'était servi d'un aimant simple, tantôt droit tantôt courbé en fer à cheval dont les branches se terminaient en pointes; tantôt, enfin des pinces aimantées. Knapp et Hirschberg préfèrent avoir recours à l'électro-aimant. Ici encore les instruments et les constructeurs ont varié. Hirschberg a fait fabriquer par le constructeur d'instruments Dorffel un électro-aimant dontla force électromotrice est fournie par un simple élément zinc-charbon; les fils s'entourent en spirale autour d'une tige de fer recourbée et se terminent par deux pointes d'inégales dimensions. Avec cet appareil, Hirschberg peut supporter des poids de 50 et de 1 00 grammes. Knapp a adopté l'usage d'un instrument analogue, que quelques expériences lui ont fait préférer à l'aimant permanent imaginé par Grùning pour ce but. Ce dernier, construit sur le principe de la batterie magnétique par Reynders (de New-York), n'avait encore été mis en expérience que sur des yeux de porc (E. Gruening, Magnet for theremoval of particlesofsleel and iroti from the interior of the eye présenté à Y Amer. Med. Associât., 3 juin 1 880, analysé in New-York Med. Records, 1880, t. XVII, p. 651 ; et New-York Med. Journal, 1880, p. 484.

Ces auteurs, pour justifier la préférence qu'ils ont pour l'électro-aimant, allèguent sa plus grande puissance et la possibilité de développer et de suspendre instantanément sa force attractive. Ces raisons ne nous semblent pas valables : un aimant est toujours assez puissant pour attirer quelques milligrammes de fer ou d'acier, si le corps qui les pèse est réellement libre dans le corps vitré; dans le cas contraire,

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l'action magnétique la plus énergique serait impuissante. C'est ce que prouvent non seulement les expériences de M'Keown, mais l'examen de deux de nos faits, l'un dû à Knapp, l'autre à M. Galezowski. Dans l'un et l'autre, le corps étranger était maintenu contre la rétine par des adhérences inflammatoires dans le premier cas, enclavé dans son épaisseur dans le second. Dans l'un et l'autre, l'inLroduction répétée de l'aimant ne put l'entraîner qu'après que par quelques contacts directs on fut parvenu à détacher ses connexions et à le libérer.

Les autres observations prouvent surabondamment que l'aimant simple suffit à entraîner un corps étranger libre, et comme la simplicité, la finesse des instruments est la première des conditions requises quand il s'agit de manœuvres aussi délicates, il nous semble qu'il serait préférable de s'en tenir ainsi que M'Keown, Frânkel, M. Galezowski l'ont fait, à l'aimant simple, surtout à l'instrument élégant et léger construit par M. Collin, d'après les indications de ce dernier instrument qui, malgré son petit volume, peut aisément supporter un poids d'un gramme et même davantage.

Il ne faudrait pourtant pas croire que même à l'aide de l'aimant l'extraction des parcelles de fer et d'acier du corps vitré soit chose facile. M. Galezowski dut s'y reprendre quatre fois, Hirschberg trois fois, Knapp plusieurs fois également avant d'entendre le bruit de cliquetis métallique (bruit qui manque parfois) annonçant que le corps étranger était venu se fixer sur l'aimant. Puis, nous l'avons dit, au moment où le corps étranger va franchir la plaie scléroticale, s'il rencontre une de ses lèvres, il peut y rester accroché. Dans quelques cas il a fallu l'en retirer avec des pinces (Knapp). Dans un cas de Hirschberg même, l'action magnétique semontra insuflisante et l'on dut aller chercher le corps étranger avec des pinces après avoir extrait le cristallin opaque.

Ainsi l'attraction de l'aimant, tout en fournissant un utile secours aux autres méthodes d'extraction, peutôtre inefficace; elle est toujours insuffisante quand le corps étranger est lixé ;

elle ne s'applique qu'à un nombre de cas limités, ceux où le corps étranger est constitué par une parcelle de fer et d'acier. En revanche, elle paraît admirablement appropriée à ces derniers, lorsque le corps est libre, flottant dans l'humeur vitrée; surtout lorsque sa situation exacte ne pourrait être précisée, et que les recherches avec des pinces ou des crochets mousses risqueraient de dilacérer le corps vitré au hasard et sans résultat. Dans ce cas, c'est le corps étranger qui peut aller de lui-même se fixer sur l'aimant introduit dans le vitréum à une distance plus ou moins grande de lui.

Quelques mots en terminant sur le diagnostic du lieu de fixation du corps étranger. L'éclairage antérieur, l'examen ophtalmoscopique permettent presque toujours de préciser son siège. Quand le cristallin est opaque et qu'on ne peut avoir recours à ces explorations, on arrive à le reconnaître parfois par la sensibilité plus grande de la sclérotique et par l'injection du globe oculaire au point correspondant, mais ces dernières indications sont bien vagues et l'on ne peut guère fonder sur elles le choix du lieu où l'on doit opérer.

Un Américain, Thomas R. Pooley (de New-York), a récemment eu l'idée de faire servir la déviation de l'aiguille aimantée à cette détermination (On the détection of the présence and location of steel and iron forcing bodies in the eye by the indication of a magnetic needle, in Archives of Ophlhalmology de Knapp et Hirschberg, sept. 1880, p: 225). Il a surtout voulu mettre en lumière ce fait que la déviation de l'aiguille aimantée, dont on observe le maximum au point précis où la parcelle de fer est la plus voisine de la surface de l'œil, s'était accrue lorsque le corps étranger lui-même était transformé en un aimant. Pour atteindre ce but, il suffit d'approcher un très fort aimant du poiul où l'on suppose que le corps étranger est inclus et de l'y laisser quelque temps en permanence. Celte idée avait été suggérée à l'auteur par un précédent travail de M. Alfred Suree, publié en 1 8 44, dans le Médical Times and Gazette. Il en a vérifié l'exactitude dans de nombreuses expériences, et bien que sa découverte soit déduite de considérations scientifiques

un peu abstraites, il nous semble que dans le cas où un fragment d'acier ou de fer perdu dans le corps vitré ne serait pas accessible aux autres procédés d'investigation, on pourrait, pour en déterminer le siège, avoir recours à un des appareils délicats que Thomas R. Pooley a construits et dont nous ne pouvons malheureusement que mentionner la description et les effets.

Nous conclurons de cette longue analyse à laquelle nous a conduit la discussion du cas communiqué par M. Galezowski que, d'après les observations publiées, l'extraction des corps étrangers perdus dans le corps vitré peut et doit être tentée ;

Qu'elle peut être efficace, c'est-à-dire qu'elle peut conserver la vue de l'œil blessé — mais dans des cas forts rares ; mais que le plus souvent elle ne laisse qu'un degré restreint et même insuffisant de vision ;

Que son succès final et le rétablissement des fonctions dépendent : l°de l'étendue des lésions immédiates des milieux et des membranes de l'œil ; — 2° des phénomènes inflammatoires qui se développent et évoluent dant l'œil sous l'influence de l'iritation produite par le séjour du corps étranger; — 3° des troubles de même nature soit préexistant à l'extraction du corps étranger et persistant après elle, soit tardivement développés qui se traduisent le plus souvent par une iridocyclite entraînant la perte de l'œil;

Que même dans les cas où l'opération ne rétablit pas la vue, elle peut mettre le blessé à l'abri de l'ophtalmie sympathique; mais que cette sauvegarde n'est pas absolue, et que souvent il a fallu avoir ultérieurement recours à l'énucléation ou à l'énervation de l'œil duquel on avait retiré le corps étranger;

Que ces résultats malheureux sont en trop grand nombre, et que l'apparition des accidents qui marquent cette terminaison fatale est assez reculée souvent pour qu'il faille ne se prononcer qu'avec une extrême réserve sur le résultat d'une opération récente.

Enfin le manuel opératoire lui-même, au sujet duquel nous avons déjà présenté plus haut quelques conclusions, nous paraît avoir bénéficié de l'emploi de l'atLraction magnéLiquc

exercée au travers d'une incision scléroticale, lorsque le corps étranger est de nature à se laisser attirer par un aimant.

L'observation du docteur Galezowski se trouvant reproduite in extenso dans ce rapport, nous n'avons plus qu'à vous proposer d'adresser à l'auteur les remerciements de la Société pour sa très intéressante communication.