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plus grande qu'à l’état normal, en même temps que toute manœuvre externe est entravée : ce sont les cas d'excès dé liquide. Ici encore, nous trouvons un nombre sensiblement égal des deux présentations : 8 sièges complets, et 11 sièges décomplétés mode des fesses, mais il faut retrancher de ce dernier nombre l'observation où l’hydrocéphalie fœtale commandait
impérieusement la présentation, ce qui le ramène à dix.
Mais nous trouvons dans le livre de Mme Lachapelle, une assertion qui va à l’encontre de notre hypothèse ; elle dit : « Quand les pieds sont là, les fesses ne sont pas loin, et il n’est pas rare de pouvoir sentir à la fois les uns et les autres. Il en est ainsi constamment dans les premiers moments du travail, et si les fesses continuent à s’avancer seules, Les pieds, retenus, s'élèvent vers l’abdomen, les jambes se déploient et s'étendent, mais cette attitude est toujours secondaire et dépendante du travail. » (1) Certes, c'est là un fait qui s'observe, nous citerons même l’observation 1.718 de décembre 1904 où il a été relaté ; mais, par contre, fréquemment, le diagnostic de siège décomplété mode des fesses, a pu être porté par le palper avant tout engagement ; dans la seule année 1903, nous citerons les observations 436-682- 1.207-1.499-1.513-1.910-1.983, où cette constatation est formellement consignée. D'autre part. Le fait que l'enfant qui vient de naître par le siège décomplété mode des fesses, a généralement une tendance naturelle à relever ses membres inférieurs le long de son corps, s'expliquerait-il si cette position n'avait été adoptée que pour le passage relativement court à travers la filière pelvienne ? Mais à l'époque où écrit Mme Lachapelle on ne diagnostiquait pas encore les
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présentations du siège, par le paiper, Ce qui explique son oplaion.
En somme, l'attitudé-du décomplété mode des fesses, peut fort bien exister avant tout engagement et tout début de travail, et entraver Févolution du fœtus au cours de la gestation.
Il nous reste à examiner maintenant les 114 observations où nous n'avons relevé aucune cause classique de présentation du siège.
= Rappelons qu'elles se pen de la façon suivante ;
Sièges décomplétés : Sièges décomplètés Sièges décomplétés
Sièges complets mode des fesses mode des pieds mode des genoux I pares — 12 — ) Tipares == 43 = I pares = 1 J pares — 1 Multi-pares = 19 — Multi-pares — 36 — Multi-pares — 2
Nous remarquons d’abord que, au moins dans les sièges complets, à l'inverse de ce que nous avons yu dans tout le reste de notre statistique, le nonibre des multipares est plus grand que celui des primipares. De plus, ces multipares se distinguent par une parité généralement élevée, nous relevons : TANT D, 1 SIT De EVE Ds 1 VII Ds: D, BY D.
4 iv p., 2 m1 p., et seulement 2 secondipares. De mème dans les autres modes, le nombre des multipares est relativement plus grand qu'ailleurs et leur parité plus élevée. Nous trouvons donc ici, une majorité importante de grandes multipares. Ceci est certainement dû à ce que la multiparité est une cause de présentations vicieuses par la laxité qu’elle
ps donne aux parois utérine et abdominale, comme l'a démontré M. le Professeur Pinard. D'après l'examen de nos documents, elle nous parait digne de figurer en bonne place parmi les causes de présentation du siège.
Nous devons maintenant envisager les observations concernant des primipares. Nous avons vu dans l'historique de la question que beaucoup d’auteurs attribuaient certaines présentations du siège, surtout chez les primipares, à ce que l'enfant devenu trop grand pour que son grand diamètre puisse repasser ‘par les petits dfamètres de l'ovoïde utérin, était surpris en présentation du siège et contraint à x rester. Cette explication nous paraît admissible, pour la catégorie d'observations qui nous occupe. Néanmoins, nous remarquons dans ces observations
qu'ici encore les sièges décomplétés mode des fesses sont de beaucoup les plus nombreux. En ne considérant que les observations de primipares, on trouve 43 sièges décomplétés mode des fesses, contre 13 autres modes de présentation, soit 56,7 % sur la totalité des observations. Après ce qui a été dit plus haut sur ce sujet, il nous paraît possible d'admettre qu'ici le décomplètement du siège a pu jouer un certain rôle comme cause de la présentation vicieuse, et que si le fœtus surpris en présentation du siège n'a pas pu faire repasser ses grands diamètres à travers les petits diamètres utérins, pour revenir en présentation céphalique, c’est qu'il avait allongé ses membres inférieurs en attelles le long de son corps.
De l'ensemble de notre travail, il nous paraît ressortir quelques déductions pratiques, se rapportant au traitement prophylactique de la présentation du siège. Ge traitement, nous le savons, consiste dans la version par manœuvres externes.
Quelle doit être notre manière de l'appliquer ec que
devéns-nous en attendre ? Avant tout le palper méthodique doit toujours être pratiqué fréquemment dans les deux derniers. mois de la gestation, et l'on devra encore plus se tenir en garde si quelque signe clinique fait soupçonner une insertion basse du placenta. Si l’on constate une présentation du siège, il faudra tenter la version par manœuvres externes.
Si l'on à diagnostiqué une présentation du siège déconiplété mode de. fesses, la version aura toute chance d'être impossible, néanmoins, il faudra continuer les examens et les tentatives de version, l'intervention en effet pourr& l'avenir possible si les nembres inférieurs se fléchissent spontanément en reproduisant le siège complet, et même, en ce cas, on pourra être témoin d'une évolution spontanée.
Si l’on est en présence d'un siège complet, la version, faite assez tôt, sera le plus souvent possible. Dans tous les cas, l'évolution du fœtus une fois obtenue, on mettra la femme au repos avec une ceinture eutocique pour maintenir la présentation jusqu'à ce que le fœtus ait acquis un degré de développement suffisant, pour l'empêcher de revenir en pre: sentation pelvienne.
On pourra ainsi espérer un assez grand nombre
de succès, si l’on songe que l'insertion basse du placenta est la cause de présentation du siège de beaucoup la plus fréquente, et qu’elle n’est pas absolu-
ment incompatible avec une présentation céphali-
que si la tête, que la défermation du segment inférieur tend à chasser, est solidement maintenue sur l'aire du détroit supérieur. ;
- Enfin, dans quelques cas, il ne faudra pas compler sur la version par manœuvres externes, ce sont ces cas que M. le profeseur Pinard appelle présentations persistante, et dont la malformation utérine
est le type le plus fréquent,
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