DOUCE

se rendra aisément compte de son engagement facile possible ou impossible selon qu'elle ne débordera pas ou débordera la symphyse. On pourra même apprécier de combien elle déborde {1).

« L'accouchement, comme le disait Mathews Duncan, n’est que la solution d’un problème de dynamique dans: lequel entrent trois facteurs;le bassin, canal qui doit être traversé par le fœtus ; Le fœtus, corps volumineux, qui doit suivre la filière pelvienne ; la contraction utérine, qui représente la force principale dont la mise en jeu déterminera l'expulsion du produit de la conception ». Mais l'adaptation de la tête du fœtus aux voies maternelles est si intime, que de légères différences dans les dimensions respectives du crâne de l’enfant et du canal pelvien, peuvent résulter des différences très grandes dans l’innocuité ou le danger de l'accouchement. Ce qui est important, c’est le rapport de la lête et du bassin, leurs dimensions relatives, quelles que soient d’ailleurs leurs dimensions respectives et absolues. Le palper mensurateur va droit à la question, et apprécie ce rapport.

Malheureusement, il n’est pas toujours applicable.

De même que la céphalométrie intra-utérine, on ne peut y avoir recours que dans les présentations du sommet, inconvénient d'autant plus grave que dans les cas de bassin vicié précisément, les présentations du siège ne sont pas une rareté. Lorsque la tête arrivant dernière au détroit supérieur ne peut le franchir, c’est la

(1) Le Cupenec, Du palper abdominal appliqué, ete. Thèse de Paris» | 1890, p. 209. |

basiotripsie qui fatalement achève l'expulsion du fœtus, alors que la connaissance préalable de B P, montrant que les dimensions de la tête sont trop grandes par rapport au bassin, aurait permis, grâce à la symphyséotomie, de donner naissance à un enfant vivant.

De plus, le palper mensurateur est difficile chez les femmes à parois épaisses ou tendues, telles qu'on les rencontre dans les cas d’ascite, ou d’hydropisie de l’amnios. Il sera également difficile chez les femmes très nerveuses, et d'une sensibilité excessive. On triomphera cependant presque toujours de cette sensibilité exagérée par la patience et la douceur. Enfin, il est des causes d'erreur qu’il faut bien connaître. On s’exposera à des erreurs si l’on n’a soin de vider la vessie et le rectum. Cette double précaution doit constituer comme le premier temps de l'exploration. Deux causes d'erreur sont plus difficiles à éviter : c’est l'insertion du placenta sur le segment inférieur de l’utérus, placenta qui peut empêcher l'adaptation de la tête sur l’aire du détroit supérieur ; et c'est l'existence d’un faux promontoire sacré : la tête pourrait peut-être passer à travers le détroit supé-

rieur, comme l'indiquerait le palper mensurateur ;

maiselle pourra être arrêtée par le faux promontoire. Dans ces deux cas un toucher vaginal attentif permettra

souvent de faire le diagnostic.

Ainsi compris, le palper mensurateur constitue une méthode excellente, une des plus précieuses méthodes d'exploration de l’obstétrique. Il se recommande par sa

simplicité, par son innocuité, par le peu de douleur

qu’il occasionne. Il se recommande surtout par la préci-

Lion

sion et l’exactitude. Il permet de dire si, à terme, l’accouchement se fera, et s’il ne peut se faire à terme, à quel moment il y aura rupture de parallélisme et antagonisme entre les deux facteurs qui décident de l’accouchement, l'étendue du diamètre du bassin et de celui de la tête, dont l'harmonie est nécessaire pour la possibilité de l'accouchement.

Le palper mensurateur a ainsi permis de faire profiter le fœtus, sans faire courir aucun risque à la mère, ni au fœtus lui-même, du maximum de la vie intra-utérine à laquelle il avait droit à une époque où l’accouchement prématuré était la grande ressource dans les cas d’angusties pelviennes. Le palper mensurateur, contribution à l'étude de l’accouchement prématuré provoqué, était destiné à fixer le moment précis où la tête allait devenir trop grosse pour le détroit supérieur, où il fallait in(errompre la grossesse sous peine de difficultés graves, pour la mère et pour l’enfant, sous peine de se trouver, à terme, dans l'obligation de risquer la vie de la mère ou de sacrifier l’enfant, d’avoir à choisir entre l'opération césarienne ou la céphalotripsie, même sur un enfant vivant. Le palper mensurateur, contribution à l’étude de la symphyséotomie, doit de nos jours nous dire si la tête du fœtus, à terme ou près du terme, n’est pas devenue trop grosse pour le détroit supérieur dont elle dispose, si l'engagement s’effectuera, ou bien si la tête, trop volumineuse,n’exigera pas, pour passer, un agrandissement momentané du bassin au moment de l’accouchement. On n’admettra plus guère l'accouchement prématuré que dans le 9° mois.

Les conditions étaient bien différentes il y a quelques années seulement.

La conduite de la plupart des accoucheurs français dans les bassins rétrécis, pouvait se résumer ainsi : lorsque la femme était examinée pendant la grossesse, si le rétrécissement était accusé : accouchement prématuré. Si elle était en travail, application de forceps au détroit supérieur ; pour quelques-uns, version ; enfin comme dernière ressource, la basiotripsie, plus rarement l’opération césarienne. Quant à la détermination de l’époque à laquelle devait être provoqué l'accouchement, les uns, avec Tarnier, se guidaient sur la mesure du bassin, les autres, avec M. Pinard, avaient en outre recours au palper mensurateur.

« Ce qui restait la terreur de tous, c'était, redoutant pour la mère l'opération césarienne, de pratiquer la basiotripsie sur des enfants qui n'étaient pas encore morts, ou même sur des enfants dont la vitalité était intacte ! Et c’est dans la crainte de cette triste éventualité que l’on préférait provoquer l'accouchement plutôt trop tôt que trop tard, avec une mortalité de 30 pour 100 » (1). |

Or,l'accouchement prématuré provoqué donne encore une mortalité fœtale inattendue, malgré la couveuse de Tarnier et malgré le gavage.

Le forceps au détroit supérieur, moins dangereux que la version, est un instrument meurtrier (Fara-

beuf) (2).

(4) Risemonr-Dressarenes et Lepacx, Précis d'obstétrique. (2) Annales de Gynécol. et d'Obst., déc. 1892.

L'opération césarienne, malgré les progrès de l’antisepsie, reste dangereuse pour la mère.

Telles étaient cependant les seules méthodes qu’on possédait jusqu’à la fin de 1891, époque à laquelle Pinard recommença à pratiquer la symphyséotomie en France.

Les conditions ont bien changé depuis la renaissance de lasymphyséotomie. Grâce à lasymphyséotomie, on ne met plus au monde que des enfants à terme, et la mortalité fœtale est ramenée au taux de la mortalité qui accompagne l’extraction artificielle par forceps dans les bassins normaux. Elle lui est même inférieure dans les cas où l’on n’a pas tenté d'application de forceps (1).

Ce résultat se conçoit facilement, puisque l’agrandissement momentané du bassin rend pour le fœtus l’accouchement plus inoffensif que l’accouchement spontané. Il ne devrait pas être question de mortalité fœtale, il n’en serait peut-être pas question, si l'on se gardait des applications meurtrières du forceps, si l’on intervenait avant que la vitalité de certains enfants ne se trouve compromise d’une façon irrémédiable par suite de la longueur du travail dans les cas où il y a disproportion entre le volume de la tête fœtale et les dimensions du bassin. La symphyséotomie ne doit pas être une opération qui s’improvise à la dernière heure el met hors d’embarras l’accoucheur à la dernière minute. Aussi bien que l'accouchement prématuré, elle doit être prévue et alors précoce (2), non pas improvisée, et tardive.

(1) Varnier, Congrès de Moscou.

(2) Lorsqu'il est bien. prouvé que la tête ne passera pas spontanément.

ERY NAS

C'est dans ces conditions qu’on extraiera vivants de beaux enfants qui présentent un développement total el un développement du crâne au-dessus de la moyenne sans aucune action traumatisante de la part du forceps, ce qui les met à l’abri d’un certain nombre d'accidents tardifs et graves, tels que l’idiotie, l’athétose, l’incontinence d'urine, etc. qu'on observe.chez des enfants extraits après une application pénible de forceps.

Ainsi ressort l'importance qu’il y à à connaître les dimensions de la têle et du bassin, et leurs rapports. La mensuration du bassin, malgré les derniers progrès de la pelvimétrie, ne peut donner derenseignements rigoureusement exacts, puisque les différences de hauteur, d'épaisseur, d’obliquité de la symphyse font varier d’autant le diamètre promonto-pubien minimum, ainsi que l'ont établi les recherches du professeur Pinard. La mensuration exacte de la tête fœtale est encore plus difficile. Mais si, de tous les procédés connus pour évaluer le diamètre B P, aucun ne suffit à lui seul, en toutes circonstances, à donner assez fidèlement ce diamètre, combinés, ils peuvent fournir quelques renseignements. Enfin, le palper mensurateur appréciera directement les dimensions respectives de la tête fœtale et du détroit supérieur.

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