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l'orifice vulvaire, la nuque est sous la symphyse, et le sommet ne sentant plus de résistance du côté de l’aire vulvaire, se dégagerait brusquement si la saillie frontale n’était pas calée par le coccyx qui résiste encore.

Le front repousse et force le coccyx devant lequel défilent le nez et le menton (2e acte). Le crâne entier est sorti de l’excavation par le détroit moyen, et repose sur le périnée, qu'il distend au maximum. La circonférence S O B franchit enfin le détroit vulvaire (5° temps), dégageant hors de la fourchette yulvaire, par déflexion de la tête, les diamètres, qui, partant du sillon cervicooccipilal, se rendent aux différents points de la suture sagittale et de la partie médiane de la face, d’abord le S O B, puis, à l’extrémité de la suture sagittale, le diamètre sous-occipital maximum leS O F (11 cm. Aussile passage du front est-il cruel pour la mère), le nez, le menton. Comme le 4° temps,le 5° a comporté deux actes, engagement du sommet jusqu’à la circonférence sousoccipito-bregmatique (bosses comprises), et le dégagement du front par déflexion (Farabeuf). La tête est dégagée, et le périnée se retire avec rapidité.

Tel est le mécanisme par lequel s’oriente la tête fléchie pour parcourir la filière génitale, obéissant rigoureusement à la loi d'orientation que nous avons posée au début, loi absolue et générale, aussi exactement suivie lorsqu'il s’agit de la présentation de la face ou du siège, et à laquelle se soumet également le tronc, épaules et bassin, pour s'engager, avancer, et se dégager dans la série des diamètres maternels.

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Que devient le diamètre transverse, pendant cette évolution de la tête au travers de la filière génitale ?

Reprenons la tête au détroit supérieur. Elle s’est déjà fléchie, offrant son diamètres agittal S O B à l’un des diamètres obliques centraux (grands diamètres pelviens). Le diamètre B P (9 1/2) répond à l’autre diamètre oblique pelvien, qui le reçoit aisément (12 em.). La tête fléchie pénètre facilement, sans être attardée ni obligée de s’accommoder, et peut descendre profondément dans l'excavalion, par simple progression, l'engagement se faisant toujours par la descente de la bosse pariétale antérieure, attardée sur le rebord du pubis. Souvent, elle y est descendue dans les derniers mois de la grossesse, et ce n’est qu'au niveau du plancher pelvien (détroit moyen) qu'elle va trouver quelque obstacle à sa sortie.

- Abordant le détroit moyen, elle tournera, pour s’orienter dans le diamètre SS P.Le diamètre B P,entre le pré-épineux pelvien (11) et l’inter-épineux (10) est à l’aise. Lorsque le sous-occiput se place dans l’arcade pubienne, le bregma sur le coccyx, les bosses pariétales se dégagent en même temps que le SOB (4° temps, 1% acte) pour pénétrer dans le bassin mou par dégagement du front (2° acte), en même temps que, du même

- coup, la circonférence S O B ouvre la vulve,et que la tête

se dégage par déflexion autour delasymphyse(5° temps). Les bosses pariétales font partie de la circonférence que décrit le diamètre S O0 B autour de la symphyse, circon-

férence mesurant la plus grande distension que doit su-

bir la vulve et qui ne passera pas toujours sans danger

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pour l'intégrité de l’orifice. La circonférence décrite par le diamètre S O F passe par les bosses frontales, La vulve est distendue par le front, mais un peu soulagée par l’aplatissement des tempes, qui succèdent au relief des bosses.

Telle est la facilité avec laquelle le diamètre B P évolue dans un bassin large, normal. Mais dès que le bassin est juste, les difficultés d'engagement surviennent. Lorsqu'il est trop juste, l'engagement devient impossible.

Par quel mécanisme le diamètre B P va-t-il s’accommoder de l’espace trop étroit de la filière génitale qui lui est réservé dans les bassins rétrécis ?

Il s’agit presque toujours d’un bassin vicié par le rachitisme. Le rétrécissement porte principalement sur le détroit supérieur dont le petit diamètre, le promontopubien minimum, est diminué par le rapprochement

du promontoire et de l’arc antérieur du pubis. Le dia-

mètre transversal est normal, ou même agrandi.

La tête s'oriente en position directement transversale, un pariétal en avant, l’autre en arrière, retenue par son petit diamètre B P qui déborde la symphyse (1).

Comment ce diamètre va-t-il franchir le détroit supérieur ?

… Nous avons déjà vu la tête présenter son grand diamètre O F à l’un des obliques centraux, plus petit ; sans changer son orientation, nous l’avons vue s’accom-

(1) Farageur et Varnier, loco citato ; Pixaro et Varnier, Etudes d'anatomie obstétricale, p. 62.

Te

moder, se réduire par un mouvement de flexion autour de son axe transversal. De même, sans changer son orientation, par un mouvement d’inclinaison latérale autour de son axe antéro-postérieur, la tête fera passer son diamètre B P en le plaçant obliquement,de biais. La réduction ainsi obtenue n’est qu'apparente. La longueur du diamètre reste la même, mais son inclinaison permet son passage plus facile.

Ce deuxième mouvement, cette inclinaison latérale, moins étendue que la flexion ,a la même importancepour le passage des diamètres transverses que la flexion pour celui des diamètres antéro-postérieurs. Ainsi, « une tête ayant un diamètre B P de 9 1/2 peut franchir un diamètre P P de 8 centimètres et peut-être moindre encore » (1).

Cette manière de la tête de s’accommoder aux diamètres pelviens est du reste un fait général, qui domine le mécanisme de l'accouchement quelle que soit la partie qui se présente (face, épaules, siège). M. Auvard formule ainsi cette /oi de l'accommodation : Tout diamétre fætal susceptible par ses dimensions de géner l'accouchement, doit, pour franchir la filière qénitale, se placer . obliquement ou parallèlement à l'axe de ce canal (2).

Le diamètre B P se présente donc obliquement au détroit supérieur. C'est la fameuse question du synclitisme ou de l’asynelitisme de la tête fœtale.

La tête fœtale s’engageant la première dans l’excavation, ne peut le faire que de deux manières: 1 ou | (A) Farageur et Varnier, loco citato, p. 429.

(2) Auvaro, Travaux d'obstétrique, IX, p. 3.

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DST

bien les deux bosses pariétales arrivent ensemble au détroit supérieur et le traversent en même temps. La tête descend d’une manière synclitique, dans l'axe du détroit, la suture sagittale au centre du détroit. 2° Ou bien les deux bosses pariélales ne se trouvent pas dans le même plan pelvien, l'axe de la tête ne correspond pas à l’axe du détroit supérieur, l’une des deux bosses s’engageant la première, l’antérieure pour les uns (asynclitisme antérieur), la postérieure pour les autres, qui ont raison (asynclitisme postérieur).

Le synclitisme, nous l'avons vu, est défavorable à l’engagement des diamètres transverses de la tête. Ce fut longtemps la théorie adoptée en France, soutenue par Baudelocque, M. Lachapelle, Cazeaux, Tarnier (en 1865 et 1888), à l'étranger par Küneke et par Math. Duncan, qui admet cependant que dans l’excavation, la suture sagiltale est plus rapprochée du sacrum que du pubis (1). La réalité de l’asynelitisme postérieur paraît aujourd’hui bien démontréé. Smélie le premier, en 1752, décrit l’inclinaison de la tête sur le pariétal postérieur. Mais Nœgele, dans ses recherches si remarquables sur le mécanisme de l'accouchement (1819), s'appuyant sur ce fait que, lorsqu'on touche une femme en travail, la suture sagiltale est beaucoup plus rapprochée du-promontoire que du pubis, édifie, par une erreur d'’interprétation, la théorie de l’asynclitisme antérieur, si vivement combattue de nos jours par Farabeuf, qui démontra, le premier en France, que, dans les bassins

(4) Marm. Duncan, Mécanisme de l'accouchement, Traduit par Buon: A8TGE.

normaux, comme dans les bassins rétrécis par le rachitisme, la tête s'engage par le pariétal postérieur. M. Pinard arrive aux mêmes conclusions pour ce qui a trait aux bassins symétriquement rétrécis.

Cette présentation du pariétal postérieur s'explique par « l’attitude normale de l'utérus, qui est beaucoup moins oblique que l'axe du détroit supérieur ». L’axe du corps de l'utérus est toujours plus ou moins incliné en arrière par rapport à l'axe du détroit supérieur (1). M. Varnier admet que la tête s'engage par le même mécanisme dans les bassins normaux et dans les bassins rétrécis.

C'est la bosse postérieure qui passe la première. C’est maintenant la tempe postérieure qui répond au promontoire. Au diamètre B P s’est substitué le temporopariélal, qui peut se réduire de plus de 10 millimètres sans danger, car la tempe est dépressible. La bosse antérieure franchit alors le pubis si la concavité du sacrum (Diam. mi-sacro pubien) est suffisante pour admettre la tête dans ses diamètres transverses. La tête est « engagée » ; elle a franchi l’orifice supérieur de l’excavation, et pourra, à moins d’une nouvelle cause de dystocie, progresser comme dans les bassins normaux. Transversale au détroit supérieur, elle est oblique dans l’excavation, directe au détroit moyen et à la vulve. Pour que l'engagement se fasse dans un bassin rétréci, il faut donc : 1° que le diamètre P P m égale le

(4) Prvaro et Varmsr, De l'engagement et de la descente de la tête

fœtale, in Etudes d'anatomie obstétricalé, p. 62; Varnier, Congrès de Moscou, 1897.

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diamètre temporo-pariétal du fœtus réduit au minimum inoffensif ; 2 que le diamètre mi-sacro-pubien égale le diamètre B P.

Le diamètre B P est bien le diamètre de la tête, comme le P Pm est le diamètre du bassin.

Réductibilité de la tête fœtale. — Ajoutons que ce diamètre est peu réductible. Le chiffre de réductibilité donné par Morisani (1 cm.) est trop élevé (1) Il n’est pas possible, d’après Tarnier, que la tête puisse être réduite dans son diamètre B P au delà de 5 à 6 mm. sans danger pour l'enfant. Lorsque la tête sort dernière, il ne subit presque pas de modification. Budin a bien étudié le mécanisme de cette réduction (2). L’occipital et le frontal s’enfoncent sous les pariétaux. On n’observe jamais l’imbrication inverse..Les pariétaux se rapprochent et peuvent chevaucher l’un sur l’autre au moment des douleurs expulsives. Mais ce chevauchement est de peu de durée dans les cas ordinaires. Le frontal et l’occipital qui s’insinuent sous les pariétaux, gènent le chevauchement des pariétaux.

Le diamètre qui diminue le plus pendant l’accouchement est leS O B, puis vient le B T, enfin le BP. « Ainsi donc, tandis qu'on croit généralement que la réduction ‘la plus considérable de la tête se fait suivant le B P, il n'en est rien. C’est celui qui se réduit le moins. » Une fois le chevauchement sagitial réalisé, ce qui arrive

(4) Annales de Gynécologie, 1894, p. 284.

(2) Buni, thèse 1876, p. 65.

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dans les cas de bassins rétrécis, le diamètre B P ne cède plus d’un millimètre.

De plus, fait important, la compressibilité peut varier d’un enfant à l’autre suivant le degré d'’ossification de la tête, la largeur des fontanelles, l'épaisseur des os, l'existence d'os vormiens. En thèse générale, pour deux fœtus du même âge, c'est la têle la plus petite qui sera la plus ossifiée, aura les fontanelles les moins larges. Elle sera la moins réductible el souvent, c’est elle qui créera des difficultés. En parcourant les archives de la clinique Baudelocque M.Dubois estfrappéde ce faitqu’on trouve bien plus d'applications de forceps chez des enfants pesant de 3500 à 4000 grammes que chez ceux pesant de 4000 à 4500 grammes ; au dessus de 4500 grammes la terminaison de l'accouchement au moyen du forceps devient une rareté (1).Autrement dit l'expulsion d’une tête petite et bien ossifiée donne lieu à beaucoup plus de difficultés que celle d’une tête grosse et réductible. |

On se rendra compte dans une certaine mesure de l’ossification de la tête, par le toucher vaginal. Mais cette exploration des sutures n’est possible que lorsque la tête est descendue.

1\ Dusois, thèse de Paris, 1897.