CHAPITRE I

Mesurer la tête fœtale

De la longueur du diamètre B P va donc dépendre Ja plus ou moins grande facilité de l’accouchement. Là où la tête a passé, le reste passera facilement, et dans un accouchement par le sommet, on considère l’accouchement comme à peu près terminé quand la tête estsortie. Cette difficulté relative de la sortie de la tête est caractéristique de l’accouchement dans l'espèce humaine. Chez les animaux, c’est la sortie du tronc qui est surtout pénible et qui constitue la principale cause de dytocie.

L'importance du diamètre B P est encore plus grande lorsque la tête doit franchir un bassin rétréci.

Il serait du plus haut intérêt de pouvoir mesurer ce diamètre d’une façon précise, question non encore résolue, lorsque la tête est encore au détroit supérieur, maintenant que la symphyséotomie est considérée par la grande majorité des accoucheurs comme l'intervention de choix dans la dystocie du détroit supérieur (détroit insuffisant ou tête trop grosse, ce qui revient au même), et que les formules de Farabeuf montrent, précises, mathématiques, ce qu'on peut obtenir par l’agrandissement momentan du bassiné :

Un écartement de 5 centimètres sur un bassin de 7 centimètres laisse passerun B P de 9 centimètres.

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Un écartement de 6 centimètres sur un bassin de 8 centimètres laisse passer un B. P. de {0 centimètres CRAN

Développement du fœtus dans les bassins normaux et dans les bassins viciés.— Avant d'aborder l'étude des différents moyens qui ont été proposés pour évaluer le diamètre B P par des recherches concernant presque toujours des enfants développés dans des bassins normaux pour appliquer les résultats aux enfant développés dans les bassins rétrécis, une question se pose:

Le fœtus se développe-t-il dans un bassin moyennement - rétréci, comme dans un bassin normal?

Il pourrait se faire que le produit de la conception soit en harmonie avec le développement du bassin et conforme son développement à celui du contenant {bassin et utérus). On aurait alors une compensation sérieuse pour ce qui a trait au mécanisme de l'accouchement en beaucoup d’angusties pelviennes pour lesquelles l'accouchement prématuré artificiel trouvait autrefois ses indications, et justiciables actuellement, de la symphyséotomie. C’est l'opinion défendue par Fasola (2) qui, s'appuyant sur l'analyse de 40 observations dit que «le produit de la conception est en harmonie de développement avec celui du bassin ». « Après tout, ajoute-t-il, ce n’est pas un avis d'aujourd'hui. M. le

(1) Farapeur, Ann.de Gynecologie et d’obst. Déc. 1892. Gaz.hebdomadaire, 9 juin 4894.

(2) FasorA, Contrib. allo stuedo dellorigine dell’imene, Annali d'ostetrie ginec., 1885.

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professeur Chiara, dans ses leçons sur l'accouchement prématuré artificiel dans les bassins rétrécis, nous le répétait assez souvent. Par conséquent, dans le but d’encourager les femmes enceintes à qui la nature fut plus large d'esprit que de formes, et qui attendent dans la frayeur un des actes les plus importants de la reproduction, l'accouchement, nous pouvons leur dire avec le poète :

…. La terra arida Simili a se gli abitator produce.

Mais, s’il en était ainsi, il n’y aurait plus de dystocie pelvienne ! et nous aurions une quantité d’avortons, d'êtres contrefaits et difformes. On sait au contraire que les femmes déformées, atrophiées par le rachitisme, à la colonne vertébrale tourmentée, aux fémurs tordus, aux formes mal équilibrées, peuvent avoir des enfants superbes, aux lignes harmonieuses, d’une régularité parfaite. Cette conception philosophique est plus théorique que réelle, et La Torre, par l'observation de 3.462 accouchements dans des bassins viciés, et de 2.260 accouchements dans des bassins normaux,arrive à des conclusions inverses : les sténoses pelviennes n’exercent aucune influence sur la marche de la gestation. Le produit de la conception acquiert le même développement en poids el en volume dans les bassins viciés et dans les bassins bien conformés. Voici, du reste, les conclusions de son travail :

1° Le poids moyen du fœtus à terme conçu dans les bassins rétrécis doit, non seulement être considéré comme égal. à celui des femmes à terme conçu dans les

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bassins normaux, mais assez souvent, il est supérieur ; 20 dans les bassins rélrécis, le poids des fœtus des primipares est tout au moins égal au poids des fœtus des mullipares (1).

Cette disproportion entre le développement du bassin et le développement du fœtus se conçoit du reste aisément, puisque le produit de la conception n’acquiert pas son plein développement dans le bassin, mais audessus du détroit supérieur, dans l’abdomen.

$ 4. — Des diverses considérations sur lesquelles en s'est appuyé pour évaluer les dimensions de la tête en général pendant la vie intra-utérine.

Évaluation de la tête fœtale d’après l’âge de la grossesse. — On admet généralement que le diamètre B P d'un fœtus à terme est de 9 cm. 1/2 (2). Nous verrons bientôt combien il est illusoire de se fier à cette moyenne classique.

La moyenne du diamètre BP étant, en moyenne, de 9.5, on a cherché quelle était sa longueur dans les derniers mois de la grossesse.

Mme Lachapelle{3) arrive à établir que le diamètre BP de la tête d’un fœtus de 7 mois mes. 2 pouces et 10 lig.

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» » 8 m. DES » 0 » » 8 m.1 l ARE ITS: » 4 »

(4) La Torre, Du développement du fœtus chez les Ro à bassin vicié, Paris, 1887.

(2) Tarnier et Bunin, L'art des accouchements, 1888, p. un.

(8) Mme Lacnapezce, Pratique des accouchements, p. 434.

ro - P. Dubois donne des chiffres à peu près semblables (1).

Le diamètre B P a 3 pouces et 6 lignes (94"") à terme » D (81Mm)à 8 mois » 2 » et 6 lignes (67"")à 7 mois

Chailly Honoré(2)accepteles mensurations de Mme Lachapelle, de Nœgelé, Stoltz, Dubois.

Tarnier, cherchant à établir un tableau analogue pour l'opération césarienne admet que le B P mesure7 centimètres à 7 mois, 8 centimètres à 8 mois, 8.5 à 8 mois et demi et 9 à 9 mois.

Mais ce ne sont là que des moyennes, nous ne saurions trop le répéter, et La Torre, reprenant cette étude, a trouvé que cette moyenne était tirée de chiffres bien différents entre eux.

Le diamètre B P a oscillé

à 8 mois : primipares entre 7,5 et 9 — : multipares — 7,5et9,5

à 8 mois 1/2: primipares — 8 et9,5 : multipares — 7,5et9,5

à terme : 1° Fœtus au-dessous de 3.000.

Primipares entre 7 3/4 et 10 Mullipares — 81/2et10 2° Fœtus de 3.000 à 3.500.

Primipares entre 8 et 10 1/2 Multipares — 81/2 et10 30 Fœtus de 3,500 à 4.000.

Primipares entre 8 1/2 et 10 1/2 Multipares — 8 1/2 et 10 1/2

(4) P. Dusois, Traité d’accouchements, 1846, p. 459. (2) CHaizry Honoré, Traité des accouchements, 1853, p. 252.

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Ce tableau suffit, par l'irrégularité et l'illogisme des chiffres, à montrer l'insuffisance de la notion de la moyenne longueur du BP fournie par l’âge de la grossesse.

Mais il y a plus, et cette question soulève le problème si difficile : déterminer l’âge de la grossesse.

Il faudrait pour cela connaître la date du coït fécondant, renseignement difficile à obtenir, que les femmes ne donnent pas, et que, pour la plupart, elles ne pourraient donner, toute question de fausse pudeur mise de côté. Dans les cas les plus favorables, ceux où il n’y a eu qu'un seul rapprochement sexuel, ou plusieurs pendant un court intervalle de temps, nous ne sommes pas renseigné sur la date de la conception, la rencontre des deux éléments mâle et femelle, l’union des spermatozoïdes et de l’ovule pour former le noyau vitellin, qui seule constitue la fécondation, et qui peut n'avoir lieu que quinze jours après et peut-être davantage (Schræder).

A défaut de la date du dernier rapprochement, on détermine l’âge du fœtus par l’époque de l’apparition ou de la cessation des dernières règles,renseignement précieux indubitablement, de signification si importante qu'il décide ordinairement à lui tout seul du diagnostic de grossesse dans les premiers mois, mais qui ne nous permet pas de préciser l’âge du fœtus. Ce renseignement fait défaut chez les femmes qui ne sont réglées-que d’une facon très irrégulière, chez les chlorotiques, les anémiques, qui deviennent enceintes alors qu’elles n'ont pas eu leur règles depuis cinq ou six mois, chez les femmes

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qui allaitent et qui deviennent enceintes (1). La même incertitude se retrouve chez les femmes qui ont des hémorrhagies symptomaliques d’un épithélioma du col, d’un fibrome, ou de métrite hémorrhagique.

De plus, les deux phénomènes qui composent la menstruation, la ponte ovulaire et l'écoulement sanguin, ordinairement connexes {Négrier, Gendrin) peuvent se dissocier (Beigel). Elle est alors ignorée mais suffisante pour la fécondation, quand l'ovulation seule existe, évidente, mais stérile lorsque l'écoulement sanguin en est l'unique phénomène (2), et la fécondation peut avoir lieu dans la période intermenstruelle.

Enfin, si pour les uns (Négrier) la menstruation est la conséquence de la chute actuelle d’un ovule, pour d’autre (Sigismond, Lœvenhart, Lœwenthal) elle répond à la destruction d’un ovule détaché antérieurement. Une grossesse ne débuterait pas après la dernière menstruation,mais avaut la période inlermenstruelle qui manque. La fécondation ne se ferait pas dans les quelques jours qui suivent les règles, mais dans les quelques jours qui les précèdent, et la menstruation seraitun avortement. L'écart est de trois semaines à un mois, ce qui correspond à une différence de près de 1! centimètre dans la longueur du diamètre B P. Comment préciser la durée d’un état dont on ignore le commencement? Date du coït fécondant, date de la ponte ovulaire, liée plus ou moins intimement à l’écoulement cataménial, date de

(4) À. Perir, Conception dans l'aménorrhée, Paris, 1883. (2) Auvaro, Diagnostic de l’époque de l'accouchement. Trav. d’obst.,

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l’imprégnation spermatique ovulaire, autant d’inconnues.

Mais, en admettant même que l’âge fût fixé exactement, nous trouverons de si grandes différences individuelles pour les fœtus à terme, qu'il est impossible de conclure, de l'âge présumé ou déterminé d’un fœtus, aux dimensions de son diamètre B P.

Évaluation de la tête fœtale d’après le sexe du fœtus. — C'est une notion courante que, dès la naissance, le poids des garçons est supérieur à celui des filles. Collins (1} n’en veut pour preuve que ce fait, que « parmi les mères qui meurent des suites de l’accouchement, un bien plus grand nombre ont donné naissance à des garçons qu'à des filles ; que dans les accouchements qui présentent des complications et des difficultés, l’enfant est bien plus souvent mâle que femelle, et que pour les enfants morts-nés, il y a un beaucoup plus grand nombre de garçons que de filles », fait qui avait déjà été noté par Quételet (2). Mais Casper explique cette différence dans la mortalité par une résistance plus grande des filles, ce qui n'aboutit peut-être qu’à poser la même question en d'autres termes. D'autre part, Veit remarque qu’à poids égal, il y a également plus de morts parmi les garçons que chez les filles, et Pfannkuch admet 1° que les garçons ont la tête plus grosse que les filles, 2° qu’à poids égal, elle est également plus grande

(1) Dubl. Ligiug in hospital, London, 1836.

(2)-QuèreLer, Sur l'homme et le développement de ses facultés. Paris, 1839, p°425

chez eux que chez les filles. Ce dernier point est contesté par Budin et Ribemont (1). Mais c’est l'opinion du professeur Pinard.

Nous ne trouverions pas là, du reste, la solution du problème, puisqu'il faudrait auparavant déterminer le sexe du fœtus, et si Frankenhauser, Steinbach et leurs élèves ont pu parfois, par le nombre des battements du cœur (au-dessous de 120, garçon ; au-dessus, fille) prédire quelques heures avant l'accouchement le sexe de l'enfant, nous ne pensons pas que cette donnée puisse intervenir dans une question aussi importante que la détermination du BP dans un cas de dystocie pelvienne.

Influence du père. — C’est par les mâles que se perpétuent, dans la série animale, les caractères distinctifs des espèces, et que se continuent vraiment les races C’est ce principe, confirmé par l'expérience, qui préside à la formation des haras. On ne veille avec soin qu'au seul choix desétalons et l’on ne demande qu’un « coffre » aux juments déstinées à la monte. En est-il de même dans l’espèce humaine, et l’homme maintient-il la supériorité, disons la prépondérance, du mâle dans la formation du rejeton ?

« Les femmes dont les maris ont la tête grosse et les épaules fort larges »,dit Mauriceau dans son 238° aphorisme, engendrent de gros enfants qui leur ressemblent en cela. Pajot avait remarqué que les femmes petites,

“(1) Buonv et Risemonr, Becherches sur les dimensions de la tête fœtale, p. 480.

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rachitiques ou non, ont plus d'enfants gros que petits, et il explique ce fait par la prédilection que les femmes petites ont pour les hommes grands et forts. Une naine, raconte P. Dubois, faisait partie d’une troupe de cirque. Cette jeune personne, d’une taille très petite, toute mignonne, avait le bassin petit aussi. Elle devint enceinte.

À terme, elle dut subir une céphalotripsie. Quelque

temps après, elle redevint enceinte et Dubois l’accoucha avant terme. Contre les lois de l'harmonie, elle eut des enfants très gros. C’est qu’elle avait été fécondée par un athlète de la troupe dont elle était amoureuse.

Cette influence du père est d'autant plus remarquable si nous considérons combien l'influence de la mère se prolonge plus longtemps. Pour elle, la conception crée deux autres fonctions, la gestation, et la parturition, sans parler de l'allaitement. Pendant les neuf mois de la gestation, ce n’est qu’une seule vie pour les deux êtres. Tandis que le rôle du père est très court. Il faut donc que le père, dont l’action n’est que de quelques secondes, ait une influence bien grande et bien décisive dans l’acte de la reproduction pour que l'impression qu'il produit ne s’efface pas par la suite, et puisse même persister à travers plusieurs générations.

Mais ce sont là, outre les difficultés qu'il RE y avoir quelquefois à recueillir des renseignements précis, des données peu exactes. Si l’enfant ressemble à sa mère, nous serons en pleine déroute, et nous n’insistons pas davantage sur ces renseignements bien insuffisants. 3 Let

Influence des accouchements antérieurs. — Nous attacherions une plus grande importance à la multiparité. Le poids des enfants croît avec le nombre des grossesses (1). C’est ce qui explique pourquoi certains bassins qui ont pu laisser passer, quoiqu'avec peine, des fœtus à terme, paraissent devenir trop justes, et nécessitent pour les accouchements suivants uneintervention. Le bassin n’a pas changé, mais bien la tête fœtale, par la répétition des grossesses (Wernich, Schræder, Frankenhauser, Hecker). Mais là encore, les différences individuelles sont trop grandes pour que nous soyons autorisé dans un cas particulier à nous fier à cette indication générale. Du reste, cette influence serait peu marquée si nous nous en rapportons au tableau de Rumpe, cité par Charpentier (2),

Primipares âgées de moins de 30 ans. Poids de l'enfant 3.121.6

= plus nn oe— 3.133.8 Multipares âgées de moins de 30 ans. Poids de l'enfant 3.215.3 — plus 3.173.4

Bien d’autres facteurs influent encore sur le développement du fœtus.Tel, l’âge de la mère, l'enfant se développant d'autant mieux dans le sein de sa mère que celleei aelle-même atteint un plus complet développement. Ona souvent remarqué cependant que les primipares qui ont dépassé un certain âge (30 à 35 ans pour certains auteurs) donnent des fœtus moins beaux que ceux des femmes plus jeunes ; telle, l'influence du repos de la

(1) Pinarp, in Diction. encyclop. des Sciences médicales. (2) CHARPENTIER, Thèse d'accouchement, 1883, II.

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mère (enfant de surmenée); telle encore l’hérédité morbide, en particulier, la syphilis. Les gros enfants sont souvent des produits syphilitiques. On sait que placenta lourd et hydramnios doivent toujours faire soupçonner l'infection syphilitique (Pinard). Toutes ces causes s'adressent au développement général du fœtus, et indirectement, au développement de la tête fœtale et du diamètre B P. Il nous reste à établir les rapports du développement total du fœtus et du diamètre bi-pariélal. S'il est vrai que le diamètre transverse de la tête dépend du développement total du fœtus, nous n’aurons pas besoin de justifier autrement l'importance des données précédentes, particulièrement pour ce qui a trait à l’âge du fœtus. Nous montrons que cette relation n'existe pas, ce qui condamne du même coup l’évaluation du B P d’après le poids du fœtus estimé à travers la paroi par le palper.