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plus fréquente dans le jeune âge, la principale cause déterminante est le froid et les saisons humides.

La nature de cette affection est tout à fait inconnue, mais de par $on évolution on est conduit à en faire une maladie infectieuse au même titre que la pneumonie, et dont la fausse membrane n’est qu’une lésion accessoire surajoutée à la production des vésicules.

Pour M. Dieulafoy l’angine herpétique pas plus que les autres angines ne peut échapper au contrôle bactériologique, car les éruptions herpétiques s’associent assez souvent à la nature diphtérique de l’angine. Il donne quatre observations où le diagnostic d’angine herpétique n’eût pas été douteux sans l’examen bactériologique. Dans l’une d’elles il cite un homme qui entre à l'hôpital avec des vésicules d’herpès sur le pharynx et sur les lèvres et on porte le diagnostic d’angine herpétique. Un dépôt pultacé se forme sur l’amygdale, ce dépôt ensemencé permet de reconnaître un grand nombre de staphylocoques au milieu desquels apparaisent quelques bacilles diphtériques, une diphtérie nasale survient en même temps, une nouvelle culture pratiquée alors démontra que les staphylocoques abondants au premier examen sont maintenant très rares tandis que les bacilles de Lôffler rares au début sont maintenant très nombreux. Le vrai diagnostic est donc angine diphtérique associée au staphylocoque et à forme herpétique.

Il en arrive aux conclusions suivantes :

1° Angine diphtérique essentiellement polymorphe peut revêtir les allures de l’angine herpétique.

2° Cliniquement, impossibilité d'affirmer la nature d’une angine herpétique.

3° Examen bactériologique seul peut permettre d’affirmer la nature.

2 Angine pseudo-membraneuse de la syphilis. — Que ce soit à la première période ou à la période secondaire de la syphilis, cette angine peut simuler le cas que nous avons observé. Le chancre de l’amygdale prend parfois un aspect diphtéroïde très remarquable : il peut se présenter sous deux formes, ou bien l’amygdale est volumineuse et ulcérée plus ou moins profondément ou bien elle est augmentée de volume, indurée et recouverte d’un enduit pseudo-membraneux. Cest ce dernier cas, signalé par MM. Legendre et Pivaudan, qui doit nous occuper principalement. On constate que l’amygdale d’un côté, plus rarement des deux, est rouge, volumineuse, recouverte d’un enduit lardacé, de plus par le toucher digital, on peut s'assurer qu’elle est le siège d’une induration prononcée. Cette couenne se détache par lambeaux et laisse au-dessous d’elle la muqueuse ulcérée et saignante. L’adénopathie ne manque jamais, les ganglions sont .durs, roulent sous le doigt et sont indolores ; or, dans notre angine, la muqueuse au-dessous des membranes n’est ni saignante, ni ulcérée, et les ganglions sont douloureux. On remar- | que, en même temps que l’évolution du chancre, un retentissement sur l’état général. Haleine fétide, dysphagie, salivation abondante, lassitude extrême, anorexie. La guérison survient au bout de deux ou trois Semaines. On voit en même temps apparaître des accidents secondaires, tels queroséole, plaques muqueuses, etc., et le traitement spécifique consiste à faire disparaître les exsudats. L’angine syphilitique secondaire consiste dans la production de fausses membranes au-dessus des plaques mu-

260 = queuses : cette forme a été signalée et étudiée par Hautte ment, par MM. Robin et Bourges. Début brusque, fièvre légère, anorexie et malaise général. Amygdales grosses et dures, dans certains cas l’exsudat qui les recouvre est d’un blanc jaunâtre, il adhère à la muqueuse, qui, si on détache ces membranes, paraît ulcérée et saignante.

Les amygdales sont prises de préférence, mais les piliers, la luette, le voile du palais peuvent être envahis. La paroi postérieure du pharynx etla voûte palatine ne sont jamais atteints, or cette dernière a été envahie dans notre cas. L’adénopathie existe, mais les ganglions sousmaxillaires sont plus rarement pris que les ganglions péripharyngés situés au-devant du mus:le sterno-mastoïdien.

On remarque en même temps du côté de la peau d’autres accidents secondaires. Mais, sous l'influence du traitement mercuriel, on voit rétrocéder rapidement l’affection, etau-dessous des fausses membranes désagrégées on aperçoit une surface ulcérée et bourgeonnante.

L’étiologie de ces angines est inconnue, on ne sait pas pourquoi les fausses membranes recouvrent les plaques muqueuses ; leur étude bactériologique n’a pas encore été faite d’une façon complète. Dans un cas, Bourges y a trouvé un streptocoque virulent pour le lapin. Boulloche y a trouvé des cocci, des streptocoques et un bacille ressemblant à celui de Loœffler, mais ne produisant pas de fausses membranes chez le cobaye. Notre cas, qui par bien des points pourrait ressembler à cette angine, en diffère par l’absence de tout autre accident secondaire, tel que, plaques muqueuses de la bouche ou des organes génitaux, roséole, alopécie, etc., par l’inefficacité du traitement

Hi he mercuriel, l'absence d’ulcérations au-dessous des fausses membranes, etc.

Lutsgarten annonçait, en 1884, la découverte dans les sécrétions des tissus syphilitiques d’un bacille spécial, se distinguant surtout par sa situation dans l'intérieur des cellules migratrices et par sa coloration. Serait-ce ce bacille qui engendrerait les fausses membranes de l’angine syphilitique, ou bien ces fausses-membranes dépendentelles uniquement des hôtes habituels de la gorge. C’est ce qui n’a pas encore pu être démontré par l’expérimentation.

b) Angines à agent pathogène — connu et isolé.

1° Angine diphtérique vraie. — Gette maladie dont la spécificité a été créée par Bretonneau et Trousseau constitue une entité morbide bien définie. Elle est caractérisée par la production dans le pharyÿnx de fausses membranes contenant un microorganisme spécifique. On divise ces angines en deux catégories: l’angine diphtérique commune avec prédominance des phénomènes locaux et tendance à l’extension des fausses membranes ; c’est celle qui se rapproche le plus du cas que nous avons observé et que nous étudierons plus particulièrement laissant de côté l’angine diphtérique maligne qui tue à la manière des maladies septiques en infectant tout l’organisme et qui a peu de rapport avec notre sujet.

Le début de l’angine diphtérique commune est en général insidieux : un peu de fièvre, quelques frissons, la température ne monte pas au-dessus de 38°5.

On constate que les amygdales sont rouges et hyper- . trophiées, puis apparaît à leur surface une tache arrondie blanchâtre qui augmente peu à peu, devient une véritable

fausse membrane les recouvrant entièrement. De couleur opaque et blanche, plus tard blanc jaunâtre, son adhérence à la muqueuse est assez grande, etiln’y a pas d’ulcérations sous-jacentes. Ces pseudo-membranes ne se désagrègent pas dans l’eau, elles sont élastiques et difficiles à déchirer. Leur reproduction est rapide, parfois en trois ou quatre heures, à part les cas tout à fait bénins, ces fausses membranes envahissent les deux amygdales, les piliers, la luette, gagnent le pharynx le palais et même la bouche. Quand la gorge est ainsi envahie, la muqueuse devient facilement saignante, les fausses membranes grisâtres se ramollissent et prennent une odeur fétide et une apparence gangréneuse.

La douleur de gorge n’est pas très violente, mais la dis phagie est vive pour les solides et les liquides. Un phénomène constant est l’adénite. Cette adénopathie peut envahir un ou plusieurs ganglions qui parfois sont isolés, d’autres fois sont pris en masse au milieu du tissu cellulaire qui est lui-même intéressé.[’anorexie est la règle, le teint est pâle, le malade éprouve un malaise général et unelassitude extrême.

Ce tableau que nous venons de faire de l’angine diphtérique commune ressemble singulièrement au cas que nous relatons et l’on comprend que dès le début, avant que l’examen bactériologique fût fait, le diagnostic de diphtérie s’imposât.

L’angine diphtérique en diffère cependant en ce que très souvent elle se propage au larynx et à la pituitaire, dans ce cas, la maladie est rendue beaucoup plus redoutable. Sa durée est variable, parfois Les fausses membranes persistent trois ou quatre jours seulement, tandis que

d’autres fois elles se reproduisent pendant huit ou dix jours rarement davantage.

La convalescence est ordinairement longue, l’albuminurie est fréquente. Les paralysies, quoique moins fréquentes dans cette forme que dans la forme maligne ne sont pas rares toutefois. Notre angine, tout en ressemblant beaucoup à cette dernière, en diffère cependant par divers côtés et on ne voit pas survenir de paralysies. Il existe une forme d’angine diphtérique prolongée qu’il importe de signaler. Barthez l’appelait diphtérie chronique, Isambert, Morel, Mackensie et surtout Cadet de Gassicourt l'ont étudiée, elle ne diffère de l’angine que nous venons de décrire rapidement que par sa prolongation pendant un mois et plus; Cadet de Gassicourt en rapporte u1 cas qui a duré neuf mois. Ces angines prolongées présentent au début tous les signes de l’angine diphtérique commune, puis les fausses membranes seules persistent avec une conservation relative de la santé. Notre angine ne différait donc de ces cas de diphtérie prolongée que par labstence de bacilles de Lüffler.

Au risque de nous répéter un peu trop, nous tenons à insister sur ce fait que le bacille de Lôffler, à qui, jusqu’à -1891, on attribuait toutes les angines à pseudo-membranes, n’est pas seul capable de les produire. Beaucoup d'autres microbes possèdent cette propriété : ainsi 1l est établi que, dans beaucoup de cas où le bacille de Lôffler était absent, on trouve tantôt le streptocoque pyogène, tantôt le staphylocoque, le pneumocoque, tantôt des cocci encore peu étudiés. La présence dans les fausses membranes de ces microorganismes, en quantité prépondérante, permet de leur attribuer la formation de l’exsudat

quoique l’expérimentation n’ait pas encore pu le prouver d’une façon certaine, et M. Cornil, parlant de ces fausses membranes, s’exprimait ainsi : « Elles sont toujours la manifestation d’une maladie infectieuse bactérienne, sou vent absolument étrangère à la diphtérie. »

Etudions donc rapidement ces angines à pseudo-membranes non diphtériques.

Angines à pneumocoques. — C’est à MM. Jaccoud et Ménétrier que l’on doit la première observation de pneumocnques existant dans les fausses membranes du pharynx presque à l’exclusion d’aucun autre microbe. M. Jaccoud en a observé trois cas, le premier cas observé a fait l’objet d’une leçon publiée en 1891. Début brusque par des frissons, apparition tardive des membranes, trente-six à quarante-huit heures après, intensité de la fièvre, douleur vive et dysphagie, chute de la fièvre au sixième ou septième jour sans tendance à l’extension des fausses membranes. Ce début brusque, ce frisson initial, tout cela rappelle bien le début de la pneumonie et ne ressemble en rien à notre cas.

M. Martin a trouvé à l’examen bactériologique plus ou moins abondamment le pneumocoque encapsulé de Frankel et Talamon à l’état de pureté, c’est donc bactériologiquement de l’angine à pneumocoque pure. Cette observation est tout à fait concluante, il ne manque que la reproduction expérimentale des fausses membranes par le pneumocoque. M. Jaccoud a publié, dans la Semaine médicale du 19 juillet 1893, deux nouvelles observations d’angines pseudo-membraneuses à pneumocoques.

Angines à staphylocoques. — Signalées par Cornil et Babès, par M. Martin, qui en publie deux cas, et, enfin,

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par M. Netter qui la décrit ainsi : Fièvre avec douleur dans la gorge, fausses membranes de plus d’1 millimètre d'épaisseur et empiétant sur le pilier antérieur, couleur gris jaunâtre. Augmentation de volume des amygdales, adénopathie sous-maxillaire assez douloureuse. Fausses membranes molles, peu adhérentes, ne se dissociant pas dans l’eau. Les ensemencements sur sérum ne donnèrent pas de bacilles de Lôffler. On obtint presque exclusivement des colonies de staphylococcus pyogenes aureus, au bout de six jours, l’angine avait disparu. Ces angines se terminent ordinairement par la guérison.

Angines à coccus. — Signalées pour la première fois par Roux et Yersin qui en ont publié trente observations : dans leur troisième mémoire. Martin en a recueilli vingtcinq cas. Les formes graves avec prostration, température de 40 degrés, sont très rares, Les angines de cette variété ont, au contraire, pour caractéristique d’être très bénignes. Température peu élevée. Pas d’albumine dans les urines, pas ou peu d’engorgement ganglionnaire, guérison rapide.

Martin sigoale une particularité de ces angines, c’est leurs fréquentes récidives. Ces fausses membranesserepro-

-duisent rapidement après leur ablation. Elles ressemblent absolument aux membranes diphtériques, mais elles sont épaisses, peu étendues, moins élastiques, d’un blanc un peu plus mat. Les cocci appartiennent à plusieurs espèces, la plus fréquente est un petit coccus souvent disposé en diplocoque et qui se trouve dans les fausses membranes en cultures presque pures. Sur sérum leurs colonies ressemblent à celles de la diphtérie, mais se dépriment à leur centre. On ignore s'ils sont pathogènes pour les animaux.

Angines à streptocoques. — De toutes les angines à pseudo-membranes, ce sont les angines à streptocoques qui après les angines diphtériques vraies sont les plus nombreuses. Elles peuvent se présenter sous deux formes. Dans la forme bénigne, le début est toujours marqué par de la fièvre, courbature, céphalée parfois même un frisson; l’exsudat est formé par des fausses membranes véritables, blanches, adhérentes à la muqueuse recouvrant les amygdales et pouvant s'étendre aux parties voisines. Adénopathie sous-maxillaire constante et apparaissant rapidement. Dans la forme grave, la fièvre est intense, la température se maintient entre 39 et 40 degrés. Les fausses membranes très adhérentes recouvrent les amygdales, le voile du palais, la paroi postérieure du pharynx, peuvent s’étendre à la langue, aux lèvres et au nez, il y a alors un écoulement séro-sanguinolent par-les narines, l’haleine est fétide, les ganglions du cou sont gros et dou.-loureux, la face est bouffie, l’albuminurie est constante, cette dernière forme est presque toujours mortelle.

La forme bénigne qui se rapproche davantage de notre cas est presque toujours suivie de guérison. Dans l’angine à Streptocoques nous avons un début brusque avec malaise, courbature et fièvre, la gorge est rouge, amygdales gonflées, douleur considérable, dysphagie intense, enfin engorgement ganglionnaire précoce, tout cela ressemble bien à notre angine, mais les fausses membranes chez nous au lieu d’être imprégnées de liquide comme œdémateuses, étaient plus résistantes avec une surface sèche ; au-dessous de la muqueuse on trouve des ulcérations très douloureuses dans l’angine à streptocoques, de plus les fausses membranes sont jaunâtres ou brunâtres, or,

D, Te dans notre cas, nous n’avons pas d’ulcérations de la muqueuse et les membranes sont blanches et nacrées.

Les angines à streptocoques récidivent souvent et ne sont pas contagieuses ; cependant M. Variot montre par l'observation d’un cas que la contagiosité est possible : Dans une famille un garçon de trois aus est atteint d’angine pseudo-membraneuse, puis successivement à quelques jours d'intervalle, une sœur, la mère et la domestique furent atteintes de la même affection ; l’examen bactériologique démontra qu'il s'agissait d’angines à streptocoques, seul le cas initial n’a pas été examiné au point de vue bactériologique, maisl'auteuradmet qu’il était de même origine. Dans ces angines les ensemencements donnent un grand nombre de petitescolonies punctiformes. La nature du streptocoque trouvédans les cultures n’a pas été exactement déterminée.

D’après William Hallock il aurait tous les caractères du streptocoue pyogène de l’érysipèle. Barbier a décrit un diplo-streptocoque se développant rapidement sur sérum de Lôffler ; il paraît non encapsulé et se présente toujours sous l’aspect d’un diplocoque ou de courtes séries de diplocoques.L’inoculation sur la muqueuse buccopharyngée excoriée du pigeon a entraîné la formation de fausses membranes.

Nous ne ferons que signaler en passant les angines pseudo-membraneuses secondaires des maladies infectieuses telles que la scarlatine, la rougeole, la fièvre typhoïde, la variole, etc., celle de la scarlatine est celle qui à été le mieux étudiée au point de vue bactériologique. Pendant longtemps elle fut considérée tantôt comme une angine diphtérique vraie, tantôt comme une angine

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d’une nature spéciale. =— Bourges divise les angines de la scarlatine en angines précoces et angines tardives, les premières sont dues aux streptosoques, les secondes au bacille de Lüffler.

Les recherches de M. Bourges et Wurtz portent sur 11 cas de scarlatine accompagnée d’angine pseudomembraneuse. Dans tous ces cas on constatait des fausses membranes assez étendues (pharynx, luette, piliers, etc.), blanc grisâtre, épaisses, très adhérentes, reposant sur une muqueuse saignant facilement, engorgement des ganglions sous maxillaires, fétidité de l’haleine. — Sur ces 11 cas, 9 sont des angines précoces, 2 des angines tardives. Dans toutes les angines précoces, le bacille de Lôffler fait défaut, ce bacille a eté constaté dans les 2 cas d’angines tardives. — Dans les 9 cas on a isolë constamment un microcoque en chaïînettes, dans 6 cas associé à d’autres microbes pathogènes : staphylacoccus pyogenes aureus dans 5 cas, et au séaphylacoccus albus dans un cas. C’est le streptocoque trouvé constamment qui doit attirer l’attention et les effets de l'inoculation de ses cultures sur la muqueuse buccale des pigeons permettent de conclure qu'il est susceptible de produire des fausses membranes diphtéroïdes.

Les angines pseudo-diphtériques de la rougeole sont le plus souvent des angines diphtériques. Cependant, dans deux cas d'angine pseudo-diphtéritique, à la suite de rougeole, Boulloche n’a trouvé que des streptocoques. Les angines pseudo-membraneuses observées dans le cours de la fièvre typhoïde, du choléra, de la variole, paraissent provenir d'une infection secondaire par le bacille de Lôffler.

Nous ne signalerons que pour mémoire les angines simples, qui ne peuvent être considérées comme des angines pseudo-membraneuses.

L’amygdalitefolliculaire présente des amygdalesrouges, couvertes de petits points blanchâtres siégeant au niveau des cryptes amygdaliennes ; par la pression, on voit sortir de ces cryptes une matière blanche, s’écrasant sous le doigt, caséeuse qui ne peut être confondue avec une pseudomembrane.

L’amygdalite aiguë s'accompagne de production de plaques blanches qui se dissocient dans l’eau, ce que ne font pas les fausses membranes. Certains auteurs pensent que dans ces amygdalites on peut voir se développer de véritables fausses membranes. Le diagnostic, dans ces cas, ne serait possible que par l’examen bactériologique.

L’angine pultacée survient ordinairement chez des individus affaiblis par une maladie grave. Les plaques blanches, molles, peu adhérentes, se désagrègent dans l’eau.

Le muguet s’observe chez des enfants athrepsiés ou chez des individus cachectisés. L’enduit blanchâtre, crémeux, a l’aspect du lait caillé, il se détache et se désagrège avec une grande facilité.

” L’angine ulcéro-membraneuse n’est que l’extension de la stomatite ulcéro-membraneuse au pharynx; on apercoit dans la gorge des ulcérations bientôt tapissées par un exsudat peu adhérent, grisâtre, facile à détacher. Pas d’adénopathie, ni de fièvre. Get exsudat ne mérite pas d’être assimilé à une fausse membrane, ce n’est en somme qu'un produit d’ulcération de la muqueuse, c’est une escarre superficielle.

L’angine gangréneuse, rarement primitive, ordinaire-

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ment consécutive à une maladie générale, présente des plaques gangréneuses noires, entourées par la muqueuse boursouflée. Lorsque cette plaque de gangrène se détache, elle laisse une ulcération profonde. Cette angine ne pourrait être confondue qu'avec une angine diphtérique maligne avec sphacèle, mais non avec notre cas.

Pour terminer l’énumération de ces angines à pseudomembranes, nous citerons un cas d'amygdalite chronique coli-bacillaire, observé par MM. Larmoyez, Helme et Barbier, qui, par sa chronicité et par certaines parties de son évolution, ressemblerait beaucoup au cas que nous rapportons.

1° Examen bactériologique. — Au microscope, on trouve des bacilles inégaux, à extrémités arrondies, isolés en amas parallèles, parfois placés bout à bout. Par culture, la gélatine n’est pas liquéfiée. Sur plaque de gélatine, les colonies superficielles sont arrondies, à bords irisés, les colonies profondes sont punctiformes. Les cultures sur plaques n’ont donné ni staphylocoques, ni streptocoques. Les cultures sur sérum n’ont pas donné de bacilles de Lôffler.

Ils rattachent ce bacille au groupe du bacterium coli en raison des caractères de ses cultures et de son action fermentative sur.la lactose. Au bout d’un mois un second ensemencement à donné les mêmes résultats. Ils arrivent donc aux conclusions suivantes que nous citerons en entier :

Il existe uné forme d’amygdalite chronique qui se différencie nettement au point de vue clinique et De gique des affections amygdaliennes connues.

Cliniquement elle se caractérise :