CHAPITRE III

Résultats.

Nous venons d’étudier dans le chapitre précédent les différents procédés mis en œuvre pour tenter la cure radicale du cancer du côlon. L’heure est maintenant venue d’examiner les résultats.

Et d’abord peut-on espérer obtenir par une intervention chirurgicale la cure radicale d’un cancer du côlon?

La possibilité de la cure radicale du cancer en général est encore aujourd’hui bien douteuse. On sait malheureusement combien la récidive est fréquente.

Si les chirurgiens comptent comme cas de cure radicale ceux dans lesquels la guérison s’est maintenue pendant trois ans, il n’y a pourtant là rien d’absolu. Les exemples de récidive survenant après 20, 25, 30 et 40 ans existent dans la science et personne n’oserait s’inscrire en faux contre l’opinion exprimée par Quénu, quand il dit dans son remarquable article du Traité de Chirurgie : « La période durant laquelle la récidive est pos- » sible paraît hélas indéfinie ».

Devons-nous pour cela désarmer et admettre avec Kortenweg que l’intervention chirurgicale ne procure aucun bénéfice aux cancéreux ?

Il est à peine nécessaire de répondre à une pareille allégation et nous nous contenterons de citer les longues survies obtenues dans les cancers de la langue, du larynx, de la lèvre, du sein

et du rectum par Trélat, Boeckel, Yerneuil, Reclus et tant d’autres opérateurs.

Le cancer du côlon ferait-il exception à la règle générale et serait-il plus particulièrement grave? La récidive serait-elle fatale et à courte échéance, ne vaudrait-il toujours pas mieux s’en tenir à une opération palliative?

En ce qui concerne la gravité du cancer du côlon, il semble que les dégénérescences ganglionnaires et que les métastases viscérales soient relativement tardives.

Suivant l’opinion de Matlakowsky et de Bloch, le cancer du gros intestin resterait longtemps une maladie locale.

Du reste, pour répondre plus complètement à ces questions, nous nous permettrons de citer les statistiques des différents auteurs.

Afin de se rendre compte de la gravité relative de l’opéra* tion, Bloch analyse 145 cas d’intervention chirurgicale pour cancer du gros intestin, rectum excepté.

Ces 145 malades sont répartis en deux grandes catégories, les uns, les plus nombreux, chez lesquels on a abandonné dès l’abord l’idée d’un traitement radical et qui ont été justiciables d’un anus contre nature, les autres chez lesquels on a tenté l’ablation du néoplasme.

Les premiers sont au nombre de 90 sur lesquels 72 meurent et 18 survivent.

Sur ces 90, l’anus artificiel a été intra-péritonéal dans 50 cas, extra-péritonéal chez 40.

Des 90 sujets, 24 sont morts dans les premières vingt-quatre heures et 52 dans la première semaine.

. Le collapsus, la péritonite et la perforation de l’intestin, telles sont les causes de la mort.

Chez deux malades la colotomie fut pratiquée au-dessous de

l'obstacle.

Quant aux autres chez lesquels le traitement radical a ètér tenté, Bloch donne les résultats suivants : : !. 1

Sur 29 on essaie le traitement qu’il désigne sous le nom d’idéal (entérectomie avec en térorraphie immédiate, remise en place de l’anse intestinale, fermeture de la plaie abdominale): 12 survivent, 17 meurent; soit une proportion de 42,1 0/0 dé guérisons.

Sur les 12 survivants, chez 5 il survient une fistule au siégé1 de l’opération.

De ces 12 opérés, 6 ont récidivé. .

Des 6 autres, 3 vivaient encore 4, 6, 11 mois après l’opéra-', tion. Un autre mourut d’iléus, deux mois après. On manque de détails sur les deux autres.

Des 17 qui moururent rien ne pouvait faire prévoir l’in-, succès.

Chez un malade on a fait, après résection, une en térorraphie partielle avec anus contre nature partiel. Deux mois après, l’anus est fermé; une fistule s’établit alors et dure trois mois. A cette époque la récidive se montre.

Dans 16 cas on a fait un anus artificiel après résection du néoplasme.

Sur ces seize malades, 8 survivants, 8 morts; soit une proportion de 50,1 0/0 de guérisons.

Dans dix des cas, l’extrémité périphérique de l’intestin est fermée par des sutures. De ces dix cas, 4 survivent, 6 meurent. -

Dans 6 cas les deux bouts de l’intestin sont fixés à la paroi abdominale, 4 survivants, 2 morts.

Des 8 survivants que nous rencontrons sur ces 16 interventions, 3 sont morts plus tard de récidive. Chez un on a commencé le traitement de l’éperon. Chez 2, on a fermé l’anus contre nature un mois et demi après la première opération.

Si l’on ajoute deux cas de Bloch, on arrive à avoir 48 cas de traitement radical sur lesquels on note 22 survivants et 26 morts, soit une proportion de 45,8 0/0 de guérisons.

Des 22 survivants, 9 eurent une récidive et 1 une métastase sans récidive locale.

Dans 3 cas, on essaie le traitement radical, mais on est forcé d'y renoncer et on établit un anus artificiel, ce qui fournit 2 morts et un résultat inconnu.

Enfin, dans 4 cas, les opérations se bornent à une laparotomie exploratrice et dans ces 4 cas, l’aggravation ne suit pas l’intervention, la laparotomie exploratrice paraît avoir été sans influence fâcheuse.

En résumé, dit Bloch, sur 145 malades traités, 100 n’ont pas survécu à l’essai.

Sur ces 145 malades, 12 ont présenté des résultats favorables mais avec un point d’interrogation pour l’avenir.

Si l’on s’en tenait aux résultats bruts, l’opération palliative serait plus dangereuse que l’opération curative, puisque sur 90 cas, la première compte 72 morts, tandis que sur 48, la seconde donne 22 guérisons.

Il est facile de s’expliquer cette anomalie qui n’est qu’apparente.

Les mauvais résultats de l’opération palliative sont dus, en effet, à ce qu’elle est appliquée avant tout aux cas désespérés, aux malades apportés à l’hôpital en plein accès d’occlusion aiguë ou encore très affaiblis par la durée et la nature de leur maladie.

En somme, l’opération radicale donne, d’après Bloch, une guérison opératoire dans 22 cas sur 48, soit, comme nous le disions plus haut, 45,5 0/0 de guérisons.

Si nous passons à la statistique de Czerny et Rindfleisch, nous trouvons les résultats suivants.

, • . » 5 Chavannaz ■

Sur 10 opérations radicales faites du 27 avril 1880 jusqu'en mai 1892, on note :

4 tumeurs du cæcum;

2 tumeurs de l’S iliaque;

3 tumeurs du côlon transverse;

1 tumeur du côlon descendant.

3 fois le carcinome avait envahi d’autres points de l’intestin et a exigé une double résection.

Dans l’ensemble, la statistique donne 5 guérisons et 5 décès, soit une moyenne de 50 0/0 de guérisons.

Ces 5 décès se répartissent de la façon suivante :

1 par collapsus;

4 par péritonite.

Dans sa thèse inaugurale, Camus rapporte 17 cas de colectomie ou entérorraphie immédiate.

Sur ces 17 cas, 11 morts et 6 guérisons, soit environ 35 0/0 de succès.

Enfin Baillet. en ce qui concerne le cancer du cæcum, rapporte 28 cas de résection du segment iléo-cœcal. Sur ces 28 observations, 14 guérisons et 14 morts, soit une proportion de 50 0/0 de guérisons.

Quant à nous, si nous considérons en bloc les 89 cas de cancer du côlon que nous avons réunis et dans lesquels on a fait l’ablation du néoplasme, nous trouvons que sur ces 89 malades, 52 ont survécu à l’opération, soit une proportion de 58,4 0/0 de succès.

Donc 45,8 070, 50 0/0, 35 0/0 et 58,4 0/0 de guérisons, tels sont les résultats des statistiques sur l’intervention radicale dans le cancer du gros intestin, rectum excepté.

Ce sont là évidemment des résultats peu brillants; aussi se basant sur ces chiffres, certains chirurgiens, et pas des moins

autorisés, se sont demandé s'il ne valait pas mieux abandonner toute idée d’ablation des néoplasmes malins de l’intestin et ont proposé de substituer la cure palliative à la cure radicale.

Le professeur Albert, entre autres, se prononce dans ce sens

et il dit : « A mesure que les résultats de l’opération radicale

» deviendront plus satisfaisants, cette amélioration se fera » sentir aussi dans l’opération palliative. Dans les premiers, les «succès seront plus grands; dans la seconde, les dangers » deviendront moindres ».

L’opinion du professeur Albert est-elle bien justifiée? Nous nous permettons d’en douter, quelle que soit la valeur considérable de celui qui la professe.

Avec Maydl, le professeur Albert admet en effet que la durée de la maladie abandonnée à elle-même peut être évaluée à un an. Si donc nos opérés arrivent à vivre plus d’un an après l’opération, nous pourrons nous flatter au moins de ne pas leur avoir été inutiles. Eli bien, il nous suffira de citer ici les cas de Rindfleisch où les sujets étaient encore en parfaite santé. 16, 19 mois et même 6 ans après l’opération. Dans ce dernier cas, nous devons à la vérité de dire qu’il s’agissait d’un sarcome.

On nous objectera peut-être que ce sont là des exceptions heureuses; qu’importe, puisque étant donné un cas nous sommes dans l’impossibilité de prévoir dans quelle catégorie il rentrera au point de vue de la survie opératoire.

Enfin lorsque le malade échappe aux dangers de l’opération, n’est-il pas du moins pour quelque temps parfaitement soulagé, n’est-il pas débarrassé de ces troubles digestifs,de ces poussées successives d’occlusion intestinale qui, à chaque instant, viennent troubler ou menacer son existence. Sans nous faire ici l’apôtre et le défenseur des opération de complaisance, ne sommes-nous pas fondé à dire que le chirurgien doit donner au

moins pour quelques mois à ces malheureux malades une amélioration de leur état et l’espoir d’une guérison définitive?

Cette amélioration et cet espoir pourront aussi être obtenus, il est vrai, par des opérations palliatives, par l’entéro-anasfcomose en particulier, et il nous suffira de citer ici les cas de Boiffin et de Littlewood, mais ces opérations n’ouvrent pas la porte à l’idée d’une guérison radicale.

Nous aurions voulu à ce sujet comparer la survie après l’opération radicale et après l’opération palliative. Malheureusement les cas répartis dans la science sont trop peu nombreux ou rapportés d’une façon trop peu complète pour que nous ayons pu faire ce parallèle entre les deux interventions.

Doit-on toujours et quand même rechercher la cure radicale, doit-on toujours tenter l’extirpation du néoplasme? Il nous faut ici rechercher quelles peuvent être les contre-indications à cette cure radicale.

Parmi ces contre-indications, il en est une qui est à peu près absolue. Cette contre-indication, dont l’importance est à peu près admise par tous les auteurs, n’est autre que l'occlusion aiguë qu’on rencontre si souvent chez nos malades.

Si l’on songe en effet aux conditions dans lesquelles ces malheureux sont apportés alors sur la table d’opération, on conçoit facilement combien il importe de les soulager par une intervention de courte durée.

Leur cœur sans énergie, leurs poumons congestionnés, leur organisme tout entier affaibli par la résorption des toxines contenues dans le tube digestif ne sont pas de taille à supporter un choc opératoire important et une chloroformisation prolongée risque fort d’être pour eux le coup de grâce.

Du reste, si le sujet n’a pas été vu en dehors des accès d'occlusion pour lesquels il a recours au chirurgien, il est extrêmement probable que celui-ci ne pourra être réduit qu’à des

suppositions plus ou moins probables en ce qui concernera le siège du néoplasme.

Dans ces conditions, l’opérateur se heurtera à bien des difficultés pour trouver le point de stricture.

Fait-il une petite incision, sa main s’égare entre des anses distendues de l'intestin et il ne trouve souvent pas le néoplasme.

Fait-il une incision assez longue pour se donner du jour, les anses intestinales font aussitôt hernie et se précipitent au dehors malgré les efforts des aides.

Même dans ce dernier cas on sera souvent obligé de procéder au déroulement du paquet intestinal pour trouver enfin plongeant dans l’excavation et sur la dernière partie de l’S iliaque, le corps du délit, le rétrécissement cancéreux.

Mais ce n’est là que le début, tles difficultés augmentent quand il s’agit de remettre en place cet intestin distendu.

Malgré tous les moyens préconisés à ce sujet, malgré l’emploi de la serviette classique jetée sur la masse intestinale et rentrée dans le ventre, malgré l’emploi de ponctions capillaires, malgré l’introduction d’une sonde dans le bout supérieur, les coudes de l’intestin empêchent les gaz et les matières de se dégager librement par l’ouverture qu’on a dû pratiquer dans la paroi intestinale.

Et alors il faut voir cette lutte du chirurgien et de ses aides contre l’intestin indocile ne se laissant refouler en un point que pour mieux échapper par l’autre.

Encore heureux si durant cette période de l’opération les tuniques intestinales déjà altérées par la distension extrême ne viennent pas à céder brusquement nécessitant au moins une suture partielle ou une entérorraphie circulaire et risquant d’inoculer le péritoine.

Si nous voulions du reste citer des chiffres, nous pourrions

prendre ceux que donne Peyrot dans sa remarquable thèse d’agrégation, et nous verrions combien défavorables sont les résultats de la recherche directe de l’obstacle dans les cas d’occlusion intestinale. Encore que, comme le fait remarquer judicieusement l’auteur, beaucoup d’observations n’aient pas été publiées, les opérateurs ayant préféré les garder dans leurs cartons.

Il reste donc convenu que la cure radicale ne doit être tentée qu’en dehors des accidents d’occlusion.

C’est là l’opinion généralement admise aujourd’hui, c’est celle d’Artus, c’est aussi celle de Baillet.

A part l’occlusion intestinale, existe-t-il d’autres contreindications?

Il est à peine nécessaire de signaler ici toute trace de géné^ ralisation et il ne viendra à l’idée de personne d’opérer un malade chez lequel on aura trouvé dans un viscère des foyers secondaires.

Quant à la question d’étendue du néoplasme, il est bien plus difficile de se prononcer.

Il est certain qu’on doit abandonner toute idée de cure radicale si l’extirpation doit nécessiter des dégâts considérables. Nous ne saurions ici conseiller d’imiter cet opérateur qui vit son malade mourir une demi-heure après qu’il lui eut enlevé 7 centimètres de côlon transverse, le pylore, presque tout le duodénum et une partie de l’intestin grêle.

Dans la cure du cancer du gros intestin, plus peut-être qu’en toute autre opération abdominale, le chirurgien doit avant tout savoir s’inspirer des circonstances. Il guidera sa conduite d’après les lésions que la laparotomie lui permettra de constater et après être parti avec l’idée de faire une cure radicale, il devra savoir parfois battre en retraite et se contenter d’une opération palliative

Etant admis que la cure radicale peut être tentée, quel est le procédé qui méritera la faveur du chirurgien?

D’après ce que nous avons dit dans le chapitre précédent, il a été facile de pressentir que toutes nos préférences vont aux méthodes lentes.

.. Cependant, à l’heure où la résection suivie d’entérorraphie immédiate a trouvé des défenseurs aussi nombreux que brihlants, nous ne saurions avancer une pareille opinion sans essayer au moins de l’étayer sur des chiffres.

. En analysant les 89 observations que nous rapportons plus loin, nous devons, pour établir ce parallèle, en écarter un certain nombre, les ncs 8, 31, 34, 35, 37, 76, parce qu’on a opéré au milieu d’un accès d’occlusion, les nos 33, 51, 52, 82, 84, qui méritent de former un groupe à part en raison même de la méthode suivie, les nos 38, 63, 64, parce qu’on a opéré alors in extremis , enfin le n° 77 où les détails de l’opération sont par trop incomplets.

Il nous reste, donc 74 observations que nous pourrons diviser en deux catégories bien distinctes.

Dans un premier groupe, nous classerons celles où l’on a fait la résection suivie d’entérorraphie immédiate. Nous trouvons ici 55 observations avec 24 morts et 31 guérisons, soit une proportion de 56 0/0 de succès.

Dans un second groupe, nous réunirons les cas où, après résection, on a créé un anus contre nature. Ici, 19 opérations fournissent 15 guérisons et 4 morts, soit 84 0/0 de succès.

Le résultat était facile à prévoir, la résection simple avec formation d’un anus, contre nature donne des résultats bien .supérieurs à ceux fournis par la résection suivie d’entérorraphie.

Les partisans de la résection avec entérorraphie immédiate opposeront à ce chiffre l’horrible infirmité constituée par l’exis-

tence d’un anus contre nature. Mais leur procédé met-il donc complètement le malade à l’abri de toute formation de trajet fistuleux? Il nous suffira de citer Bloch qui, sur 12 malades, note 5 fois l’existence d’une fistule.

De plus, l’anus contre nature n’est pas toujours au-dessus des ressources de l’art. Bien des fois, on a guéri les sujets de l’anus contre nature qui avait été créé chez eux à la suite de la résection d’un néoplasme intestinal. •

Nous pouvons donc, par les procédés lents, arriver au même résultat que par les procédés rapides, et cela en faisant courir aux malades des risques beaucoup moins grands.

Prenons, en effet, 100 malades atteints de cancer du côlon placés dans des conditions telles qu’ils soient justiciables de la

cure radicale.

Pratiquons d’abord chez eux la résection simple avec for-

mation d’un anus contre nature. Nous noterons 84 guérisons et 16 morts.

Appliquons l’entérotome à ces 84 survivants.

Si nous nous en rapportons à la statistique de Gœlz citée dans le Traité de Duplay et Reclus, l’entérotomie avec anaplastie donne 76 0/0 de guérisons, 20 0/0 de résultats nuis et 2 0/0 de morts. Donc, sur nos 89 malades, nous eq aurons ainsi 63,84 de guéris.

Et encore, sur les 12,76 qui resteront vivants, mais porteurs fie fistules, nous pourrons faire l’entérectomie.

Or, cette entérectomie appliquée à la cure de l’anus artifi^ciel donne, toujours d’après Goetz, 59 0/0 de guérisons, soit pour nos 12,76 malades, 7,52 de guéris.

En somme, sur 100 malades, nous en aurons guéri 71 0/0, au lieu de 56 0/0 que donne la résection suivie de réunion immédiate.

Encore une fois le procédé est moins élégant, mais que peu-

vent l'élégance et la rapidité si elles vont contre l’intérêt des malades?

Il nous est permis cependant de nous demander si nous ne nous sommes pas exposé à l’erreur en mettant dans un même groupe de 19 interventions des observations qui se rapportent à des cancers situés en des points différents du côlon. Le cancer du cæcum, en particulier, semble jouir d'une certaine individualité et par sa fréquence et aussi par la disposition et les rapports de l’organe qu’il envahit.

Nous avons donc rassemblé dans un même groupe celles de nos 19 observations qui se rapportent à des cancers du cæcum : ce sont celles que désignent les nos 2, 4, 7, 9, 11, 60, 71.

Or, sur ces 7 cas, nous notons 2 morts et 5 guérisons, soit 71 0/0 de succès.

Ce résultat est encore sensiblement supérieur à celui fourni par la résection avec entérorraphie immédiate, et nous ne pouvons souscrire aux conclusions de Matlakowsky, qui dit dans son mémoire sur la résection du cæcum :

« La résection avec l’entérorraphie faite immédiatement est » la méthode idéale et on doit y procéder dans toutes les tumeurs » néoplasiques et inflammatoires du cæcum.

» L’anus artificiel ne doit jamais être fait après une résec- » tion du cæcum, à l’exception des cas d’occlusion aiguë : on » doit faire dans tous les cas l’entérorrapliie ou, si celle-ci est » impossible, l’entéro-anastomose » .

Certainement en nous basant sur les résultats mêmes de notre statistique, les tumeurs du cæcum se prêtent peut-être moins que celles de l’S iliaque aux opérations lentes, mais l’entérorraphie immédiate donne encore des résultats plus mauvais.

Nous croyons donc avoir prouvé dans ce qui précède la supériorité des procédés lents et cela d’une façon certaine, indiscutable.

6 Chavannaz

Parmi ces procédés, il en est un qui mérite d’attirer d’une façon toute spéciale l’attention de l’opérateur, c’est celui préconisé par le professeur Bloch.

En ce qui concerne le premier temps de l’opération, la méthode de Bloch sera certainement supérieure aux autres, car la création de l’anus contre nature n’ayant lieu qu’après formation d’adhérences isolant complètement la cavité péritonéale, les chances d’infection seront considérablement réduites.

Cette première partie de son procédé, Bloch l’a exécutée deux fois avec succès.

Mais Bloch s’est proposé mieux encore, il a songé, comme nous l’avons dit, à faire la cure de l’anus contre nature par une entérorraphie extra-péritonéale.

Cette cure, il ne l’a tentée qu’une fois, et il est juste de dira que le succès n’a pas récompensé ses efforts puisque les sutures intestinales ont lâché et qu’il a dû faire dans la suite l’entérectomie; mais il nous semble qu’il y a là une tentative qui mérite d’attirer l’attention et, le cas échéant, cette entérorraphie extra-péritonéale pourra être essayée.

Cette partie de l’opération n’expose du reste nullement le malade, et si elle ne réussit pas, on pourra toujours employer rentérotome ou faire l’entérectomie. Ce procédé de Bloch est celui que nous décrirons dans le chapitre suivant, tel qu’il ressort pour nous de la lecture du mémoire de l’auteur, mais nous faisons bien remarquer que cette cure extra-péritonéale de l’anus contre nature, Bloch nel’a tentée qu’une seule fois et sans succès.

Ce que nous croyons pouvoir recommander sans réserve, c’est la traction à l’extérieur de la partie malade, c’est la résection ultérieure de cette tumeur. Quant à La cure de l’anus contre nature, si elle ne peut pas se faire par le procédé de Bloch, on aura recours à l’entérotome ou à l’entérectomie. Le

mode d’emploi de l’entérotome et le manuel de l’entérectomie étant bien connus, nous nous dispenserons de les décrire dans notre chapitre consacré à la technique.

En résumé, l’opération de la1 cure radicale du cancer du côlon peut donner une mortalité de 20 0/0 environ, c’est-à-dire précisément le chiffre fixé par Auber pour la cure radicale du cancer du rectum.

Cette mortalité de 200/0 ne sera-t-elle pas réduite? Il est permis de l’espérer et les résultats seront d’autant plus brillants que l’intervention aura été plus précoce. Mais ici nous nous heurtons à un point des plus délicats.

L’intervention précoce dépend évidemment d’un diagnostic hâtif. Or, malgré tous les progrès réalisés, il faut bien avouer qu’à l’heure actuelle il n’existe aucun signe pathognomonique

du cancer du côlon.

Nous n’avons point l’intention d’entreprendre ici l’étude de ce diagnostic, étude si souvent faite et pourtant encore si incomplète. Mais constater notre impuissance en ce qui concerne ce diagnostic, n’est-ce iss justifier et recommander la laparotomie exploratrice qui pourra souvent devenir le premier temps d’une opération plus active?