CHAPITRE IV

Préparation du malade. — Technique.

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Ainsi que nous l’avons indiqué précédemment, on ne tentera là cure radicale du cancer du côlon qu’en dehors des accès d’occlusion, on n’opèrera qu’à froid. On pourra donc faire subir au malade une préparation destinée à le placer dans les meilleures conditions possibles.

Sera-t-il bon d’administrer un purgatif?

Il est permis tout au moins d’être hésitant; si le degré de stricture est assez considérable, il pourra fort bien se faire que les purgatifs soient mal supportés et qu’ils amènent une accumulation de matière au-dessus de la stricture au lieu de produire l’évacuation désirée.

Dans tous les cas, on n’imitera pas certains chirurgiens étrangers qui ont donné à leurs malades des purgatifs drastiques. On procédera au contraire avec douceur, on tâtera en quelque sorte la susceptibilité de son sujet au moyen d’un purgatif léger, et si cette susceptibilité n’est pas exagérée, on procédera à l’administration de purgatifs répétés.

L’évacuation du bout inférieur n’est pas non plus à dédaigner. On donnera dans les jours qui précéderont l’opération des lavements à base de follicules de séné qui, comme on le sait, agissent d’une façon toute spéciale sur la contractilité de la fibre musculaire de l’intestin.

On donnera également des lavements d’eau boriquée pour assurer dans la limite du possible l’asepsie du bout inférieur.

On ne négligera pas la désinfection par la voie buccale. Le régime lacté sera institué et on lui adjoindra les antiseptiques que les travaux de Bouchard ont démontré convenir plus particulièrement à l’antisepsie intestinale; on donnera, par exemple, un mélange de naphtol et de salicylate de bismuth. Il est encorebienévident que, sans retarder par trop l’intervention, on ne choisira pas pour opérer, les jours qui suivront immédiatement l’une de ces poussées d’occlusion qui se rencontrent si fréquemment chez les malades.

En ce qui concerne les précautions antiseptiques, il n’y a rien de particulier à noter ici, et si le sujet n’est pas trop affaibli, il sera bon de lui donner un bain la veille du jour fixé pour l'opération.

Opération.

L’intervention recommandée par Bloch comprend trois temps bien tranchés, ou pour mieux dire trois opérations successives :

Premier temps. — Il peut se subdiviser en :

A. Section de la paroi abdominale.

B. Traction de l’anse malade au dehors de la cavité abdominale..

C. Fixation de l’anse intestinale dans cette nouvelle position.

D. Fermeture partielle de la plaie abdominale.

A. Section de la paroi abdominale. — En ce qui concerne le siège et la direction à donner à cette ligne d’incision, nous croyons qu’il convient de diviser les cas en deux séries bien nettes, selon que l’examen n’a pu déceler ou au contraire a nettement démontré la présence d’une tumeur.

Dans le premier cas, quels que soient les symptômes observés chez le malade, quels que soient les signes de présomption, le chirurgien part à la découverte, il fait une laparotomie qui sans

doute né sera le plus souvent que la première étape d’une intervention active, mais qui pourra aussi être purement exploratrice et constituer à elle seule toute Popératiôn.

Dans ces conditions, le chirurgien devra donc employer Ilftcision, qui lui permettra et de bien explorer la cavité abdo-' minale et aussi de refermer facilement et sûrement cette

cavité. ' •

L’incision sur la ligne blanche remplit toutes ces conditions* et c’est à la laparotomie médiane qu’on devra alors avoir recours. Avec cette incision, la main pourra être facilement introduite dans la cavité péritonéale et, partant du cæcum, elle se rendra facilement compte des nidifications survenues dans la consistance des tuniques intestinales, elle appréciera le volume de la tumeur, l’étendue des adhérences, l’infiltration possible du mésocôlon, des ganglions et parfois aussi du foie ou des autres viscères.

L’œil enfin plongera facilement par la boutonnière médiane et viendra aider le toucher pour la détermination exacte des caractères présentés par le néoplasme.

Cependant nous savons que l’incision médiane ne conviendra pas toujours au point de vue de la traction de l’anse malade jusqu’au dehors de la cavité abdominale. Si sur le cadavre il

est en général assez facile de tirer à l’extérieur à travers u'ne ouverture médiane le cæcum pourvu d’un méso assez développé, il n’en sera plus de même chez le malade, car on se heurtera alors aux difficultés créées et par la résistance de la paroi et aussi par les adhérences. .

Si le néoplasme est constitué et placé de telle façon qu’on fie puisse l’attirer au dehors, même en usant du procédé auxiliaire que nous exposerons plus loin, il n’y aura pas à hésiter, il fau¬

dra rapidement faire une' autre incision mieux disposée et fermer la première ouverture.

Quelle spra la direction de cette seconde incision, qui forcément sera latéral^ ?

Qui dit incision latérale, dit section totale des fibres musculoaponévrotiques de la paroi antéro-latérale de l’abdomen.

Or, comme le fait remarquer Baillet, « trois plans muscii - » laires sont ici superposés dont les fibres constituantes s’en- » trecroisent dans des directions différentes; il en résultera donc » que, quelle que soit la direction de l’incision, elle coupera tou- » jours plus ou moins obliquement au moins deux plans mus- .» eu lai res; or, l’une d’entre elles les coupe tous les trois, c’est » l’incision verticale ; elle donnera donc plus de chances d’éven- » tration que les deux autres, c’est une raison pour l’éviter ».

L’incision lombaire, quiaété employée plusieurs fois pour la résection du cæcum, ne nous semble pas ’plus recommandable par suite du peu de jour qu’elle donne.

L’incision qui nous parait être la meilleure est celle déjà préconisée par Camus, c’est sensiblement celle de la ligature de l’artère iliaque externe.

On fera donc une incision de 15 centimètres environ, dirigée obliquement de haut en bas et de dehors en dedans, incision parallèle à l’arcade de Fallope mais à deux travers de doigt audessus de cette ligne. L’incision se recourbera un peu en haut dans sa partie externe, de manière à constituer une courbe à .concavité tournée sur l’ombilic.

Cette longueur de 15 centimètres et cette direction de l'incision permettront à droite un accès facile sur le cæcum et à gauche une exploration complète du coude de l’S iliaque. Or, nous le savons, ces deux points sont très fréquemment le siège des lésions cancéreuses du gros intestin.

Dans la seconde série des cas, dans celle où une tumeur est nettement appréciable à la palpation, le siège de cette tumeur fixera le chirurgien sur l’incision à pratiquer.

Est-ce dans la fosse iliaque droite ou gauche qu’on trouve la tuméfaction? C’est l’incision que nous venons d’indiquer qui sera de mise. Siège-t-elle sur la ligne médiane? C’est à la laparotomie médiane qu’on aura recours.

Ces derniers cas seront particulièrement favorables au point de vue du peu d’abondance de l’hémorrhagie et de la rareté de l’éventration consécutive.

Il n’y a rien de particulier à dire au sujet de la façon de procéder à la laparotomie ; ce sont toujours les mêmes précautions, l’incision couche par couche avec une hémostase complète avant d’ouvrir la cavité péritonéale.

Cependant nous savons que la tumeur peut avoir contracté des adhérences avec la paroi abdominale ou plutôt cette paroi peut être infiltrée par le néoplasme. On s’apercevra assez facilement dès les premiers coups de bistouri de cette complication et on y portera remède non point en cherchant à détacher les adhérences, ce qui pourrait amener une déchirure de l’intestin altéré, mais en circonscrivant par une incision elliptique la partie atteinte. Cette manière de procéder conduira souvent à l’éventration ultérieure, mais nous savons qu’en matière de cancer, il faut toujours dépasser hardiment les limites du mal si l’on veut pouvoir espérer une guérison de quelque durée.

S’il existait une fistule, on prendrait les précautions usitées dans le traitement par l’entérectomie des fistules pyostercorales. On désinfecterait le trajet, on y passerait la curette et on effacerait la cavité soit en suturant ses deux lèvres externes,

soit en la bourrant de gaze iodoformée. On circonscrirait en-

suite par une incision elliptique la zone avoisinant l’orifice externe de la fistule.

Bans tous les cas, l’incision une fois faite, le chirurgien devra explorer la tumeur, se rendre compte de ses connexions, de l’état des ganglions et il pourra alors opter en connais-

sance de cause pour la cure radicale ou pour le traitement palliatif.

B. Traction de Vanse malade au dehors de la cavité abdominale. — Le chirurgien s’étant convaincu de la possibilité de tenter la cure radicale, il saisit avec la main l’anse malade et doucement essaie de la mobiliser.

La tumeur peut être libre ou adhérente. Les adhérences les plus fréquentes seront celles avec l'intestin grêle, l’estomac, les ovaires, l’épiploon et la paroi. Les premières seront détachées avec le plus grand soin afin d’éviter la déchirure des tuniques intestinales, l’épiploon adhérent sera réséqué et lié; quant aux adhérences avec la paroi, nous nous sommes déjà expliqué à leur égard.

L’anse une fois libre dans la cavité abdominale, le chirurgien tentera prudemment de l’attirer dans la plaie pour lui faire faire hernie au dehors.

Cette traction ne sera pas toujours facile et cela tiendra, comme nous l’avons dit plus haut, soit au siège du néoplasme, soit à l’envahissement du méso qui aura perdu sa souplesse.

Pour remédier dans la limite du possible aux difficultés que présente ce temps de l’opération, Bloch a proposé de faire dans le péritoine des incisions libératrices.

Il a lui-même mis à profit cette façon de procéder, et chez sa dernière malade il a fait deux incisions parallèles à la direction du côlon descendant, ce qui lui a permis d’attirer au dehors 20 centimètres d’intestin.

Ces incisions seront faites parallèlement à la direction du méso et elles porteront sur le péritoine pariétal dans le voisinage de la ligne où le méso se continue avec ce feuillet. Par suite même de la situation latérale des incisions par rapport au pédicule du méso, on voit que les vaisseaux mésen-

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tériques ne seront pas intéressés et qu’on n’aura pas àredouter le sphacèle de l’intestin.

Le chirurgien devra encore à ce moment énucléer au bistouri ou enlever à la curette les ganglions mésentériques dégénérés, du moins quand le nombre de ces ganglions ne sera pas par trop considérable. Alors seulement l’opérateur attirera au dehors et la partie malade et une certaine longueur des parties saines en amont et en aval de la tumeur.

C. Fixation de l'anse dans cette nouvelle position. — Aussitôt l’anse amenée au dehors, on passera à travers son méso, en ménageant les vaisseaux mésentériques une ou plusieurs broches entourées de gaze iodoformée.

On pourrait donc ainsi, suivant la méthode de Maydl, laisser les adhérences se faire spontanément, mais il sera certainement préférable d’employer conjointement la suture. Quelques points au catgut fin rapprocheront les lèvres de la plaie péritonéale du revêtement séreux de l’intestin sain. On rétrécira ensuite au moyen d’une suture au catgut la portion médiane de la plaie faite au péritoine pariétal.

On fera donc une suture en surjet des deux lèvres péritonéales et cela à travers le mésocôlon. On évitera bien entendu de blesser les vaisseaux mésentériques. La suture sera à points espacés; on tirera peu sur le catgut afin de ne pas étrangler les vaisseaux du mésocôlon, ce qui pourrait amener le sphacèle de l’anse.

Les deux angles de la plaie musculo-cutanée seront ensuite réunis par deux plans de sutures en étages. Enfin, la plaie sera garnie de gaze iodoformée modérément serrée et un pansement composé de gaze iodoformée et d’ouate hydrophile sera placé sur la paroi abdominale, mettant ainsi la cavité péritonéale à l’abri de toute infection.

Deuxième temps. — Résection de la tumeur. — Entérorra -

phi'e. — Du 10e au 15e jour, alors que selon toute apparence la fermeture complète de la cavité péritonéale aura été obtenue par la formation d’adhérences, on pratiquera la résection de la tumeur.

On attaquera celle-ci lentement, prudemment, à coups de ciseaux, de façon à ne pas provoquer de la part du mésocôlon une traction brusque sur les adhérences. On devra dépasser de 1 à 2 centimètres les limites du néoplasme, tailler en tissu sain, et c’est ici qu’on reconnaîtra combien il est utile d’attirer dans le premier temps, au-dehors de la cavité abdominale, non seulement la partie atteinte mais encore une certaine étendue des parties saines en amont et en aval de la tumeur.

Après avoir lié au besoin quelques artérioles et après avoir lavé les deux bouts de l’intestin avec une solution antiseptique faible, on tentera l’entérorraphie circulaire.

Cette suture intestinale sera celle dite de Lembert-Czernv, dont l’expérience a démontré les nombreuses qualités.

La résection de la tumeur peut ne pas être suivie d’entérorraphie immédiate, le chirurgien pourra préférer ajourner à plus tard ce rétablissement de la continuité du tube intestinal afin de surveiller la récidive toujours possible.

Il y aura malheureusement un inconvénient à agir ainsi, car les bouts d’intestin isolés se rétracteront rapidement et l’entérorraphie extra-péritonéale ne pourra être tentée par suite du manque d’étoffe intestinale. On aura alors recours, comme nous l’avons déjà dit, à l’entérotome et à l’entérectomie.

Cette résection du néoplasme est très peu douloureuse et, à l’exemple de Bloch, on pourra la faire sans anesthésie.

L’opération finie, on placera de nouveau sur la plaie un pansement à la gaze iodoformée et à la ouate hydrophile. On attendra ensuite que sous ce pansement la suture intestinale fjtsse ses preuves de solidité.

Troisième temps. — Réduction de Vintestin. — Fermeture de la plaie abdominale . — Une quinzaine de jours après l’intervention précédente, si la suture intestinale a réussi, si l’état général du sujet s’est suffisamment amélioré, si les selles sont devenues normales, on pourra songer à réduire l’anse herniée.

Le malade étant anesthésié et toutes les précautions antiseptiques ayant été prises, la plaie en particulier ayant été minutieusement lavée d’abord au sublimé faible, puis à l’eau bouillie, le chirurgien utilisant le tracé de la première incision détruira les adhérences à l’aide du bistouri et des ciseaux.

On devra ici faire une dissection extrêmement prudente, et il vaudra mieux laisser quelques parcelles de paroi adhérentes à l’intestin plutôt que de risquer d’altérer la solidité de ses tuniques.

L’anse intestinale encore une fois épongée avec des compresses antiseptiques sera ensuite repoussée doucement dans la cavité abdominale, et celle-ci sera refermée à l’aide d’une suture à étages.

Le pansement, comme pour toute laparotomie, sera fait ensuite avec le plus grand soin.

Suites opératoires. — Les soins à donner aux malades après l’exécution de chacun des trois temps de l’opération ne doivent prêtera aucune considération spéciale.

Le sujet sera évidemment traité comme tous les grands opérés, comme tous les malades soumis à une intervention sur les organes de la cavité abdominale.

Le coliapsus sera certainement très rare, par suite même du peu de durée de chacune des interventions. C’est ainsi que Bloch a pu exécuter une fois en vingt-huit minutes et une autre fois en trente-six minutes le premier temps de l’opération, la fixation au dehors delà tumeur. Et encore il s’agissait, en second lieu, d un cas tout particulièrement difficile, tant par

le volume de la tumeur que par l’étendue des lésions péritonéales.

Quant à la nourriture, elle devra avant tout se composer de lait et de bouillon. Ce n’est que quelques jours après la réduction de l’intestin qu’on pourra se départir de cette rigueur et donner au malade des aliments solides.

Remarques. — - La technique que nous venons d’exposer est celle de Bloch, c’est celle du moins qui ressort pour nous de la lecture des deux observations qu’on lira plus loin, mais encore une fois, si l’on rencontrait dans son exécution des difficultés insurmontables, il faudrait en revenir à la résection avec fixation des deux bouts à la paroi. On aurait ensuite le loisir de surveiller le récidive et de faire la cure de l’anus contre nature ainsi créé.

Il nous reste enfin quelques mots à dire concernant un cas particulier, celui où l’appendice iléo-cœcal est seul atteint par le néoplasme. Ce cas sera certainement peu fréquent. Les tumeurs malignes primitives de l’appendice sont Irès rares, puisqueLafforgue n’a pu réunir que neuf observations de carcinome ou d’épithélioma.

Quoi qu’il en soit, si après laparatomie le chirurgien tombait* sur un néoplasme de l’appendice coecal, c’est à la résection de l’organe et à l’enterorraphie immédiate qu’il devrait avoir

recours.