CHAPITRE V

OBSERVATION I (inédite).

Epithëlioma du côlon descendant.

Démons

Mme B..., âgée de 60 ans, se plaint depuis sept à huit mois de constipation opiniâtre alternant de temps en temps avec la diarrhée, mais son médecin, M. le Dr Solles, qui a eu fort souvent l’occasion de la voir et de la soigner, fait remonter à cinq ou six ans les troubles intestinaux dont souffre Mme B... A deux reprises, elle s’est aperçue que ses garderobes contenaient une petite quantité de sang noirâtre.

Quand j’examinai cette femme pour la première fois, au mois de mai 1893, avec M. le Dr Solles, je constatai dans la fosse iliaque gauche une tuméfaction vague, un peu allongée verticalement, peu douloureuse à la

pression. Le ventre était souple et nullement tendu. On ne trouvait

aucun ganglion malade ni dans l’abdomen, ni dans les régions inguinales.

Le toucher rectal et le toucher vaginal ne décelaient aucune lésion. L’état général était bon, sans aucune apparence de cachexie. Mais la malade, qui éprouvait depuis quelque temps une sensation de gêne dans la région hypogastrique et des difficultés croissantes de la défécation, réclamait a grands cris une opération.

Le 7 juin 1893, avec l’aide de MM. les Drs Solles et Binaud, je fis une incision sur la ligne médiane de l’abdomen, entre l’ombilic et le pubis. Cette incision de 10 centimètres de longueur me permit d’introduire la main dans la cavité abdominale et d’explorer spécialement le flanc et la fosse iliaque gauche.

Ayant trouvé que la partie inférieure du côlon descendant était occu-

pée par une tumeur, je l’attirai au dehors, puis je plaçai une longue pince caoutchoutée au-clessus et au-dessous du néoplasme à deux travers de doigt de lui. Cela fait, je pratiquai la résection de toute la portion malade avec des ciseaux. Cette portion avait à peu près 10 centimètres de longueur. Une petite portion du mésocôlon qui était envahie par la tumeur fut également enlevée. La cavité abdominale était, pendant ce temps, protégée par des compresses, d’une manière efficace. Ensuite, les deux bouts de l’anse intestinale furent accolés l’un à l’autre comme les deux canons d’un fusil, et par de nombreux points de suture soigneusement faits, ils furent fixés aux lèvres de la plaie des parois abdominales.

Les suites de l’opération ne laissèrent rien à désirer, aucune complication ne paraissait, si bien que quinze jours plus tard la malade pouvait se lever. L’anus artificiel fonctionna régulièrement, se rétrécit, laissant passer de temps en temps des matières fécales solides, sans qu’il survînt à aucun moment ni prolapsus de la muqueuse, ni irritation des bords, ni aucun autre accident plus ou moins fâcheux.

Au bout de six mois, quand il fut bien reconnu qu’en aucun point il n’y avait apparemment récidive, je me décidai à combler les vœux de la malade naturellement désireuse d’être débarrassée de son infirmité. J’appliquai sur l’éperon qui séparait les deux bords de l’anus artificiel une longue pince à forcipressure, mais le soir même, la garde-malade trop zélée, pour faire cesser les vives plaintes de la patiente, enleva la pince, et le lendemain je ne pus réussir à persuader à ma malade qu’il était nécessaire de recommencer la petite opération. Elle déclara qu’elle aimait mieux garder son infirmité tout le reste de sa vie. Je fus donc obligé de procéder autrement.

Le 2 décembre 1893, et de nouveau avec l’assistance de MM. les DrS Solles et Binaud, la malade étant anesthésiée, je coupai d’un coup de ciseaux prudent et un peu craintif l’éperon intestinal et, immédiatement

après, je tentai l’occlusion de l’anus suivant les indications de M. le D1 Chaput. J’avivai le pourtour de l’orifice de la paroi abdominale, puis je disséquai au-dessous l’intestin accolé sans ouvrir la cavité péritonéale. J’avivai également le pourtour de la muqueuse, je décollai cette mem-

brane dans l’étendue de quelques millimètres, et au moyen de nombreux points de suture avec de la soie fine, je réunis à elle-même cette membrane par sa face profonde, cruentée. Par dessus, Je fis un nouveau plan de suture comprenant les autres tuniques intestinales ou leurs débris, et je terminai par la suture des parois de l’abdomen. Cette occlusion réussit à souhait, et j’obtins une réunion par première intention. Pendant les jours précédents et les quelques jours qui suivirent, la malade a été soumise à une diète assez sévère. Très vite, les matières fécales sortirent par l’anus naturel.

Depuis ce temps-là — et la malade a été revue ces jours-ci — les fonctions intestinales se sont effectuées d’une manière tout à fait satisfaisante.

11 n’y a ni constipation ni diarrhée, les matières fécales ont leur forme et leur couleur normales. Il n’y a jamais de coliques. La malade surveille avec soin son régime alimentaire. Il y a seulement au niveau de la plaie opératoire une légère éventration que maintient convenablement une ceinture hypogastrique. L’état général est excellent.

La tumeur, examinée par M. Solles, occupait tout le cylindre intestinal sans déterminer dans sa cavité une saillie trop considérable.

Le néoplasme avait envahi les tuniques muqueuse et musculaires, en présentant en dedans une surface mamelonnée. Au microscope, on a trouvé tous les caractères bien connus de l’épithélioma cylindrique.

OBSERVATION II (inédite)

Epitliélioma du côlon ascendant.

Démons

La nommée Irma L..., âgée de 36 ans, exerçant la profession de lingère, entre à l’hôpital Saint-André le 3 novembre 1893.

Père mort à 40 ans ; aucun renseignement sur la cause de sa mort. Mère vivante et jouissant encore d’une excellente santé.

Pas de maladies antérieures, sauf des névralgies faciales]qui ont disparu depuis deux ans.

Réglée à 14 ans; règles très régulières durant de quatre à six jours.

A 25 ans, grossesse terminée par la mise au monde d'un enfant vivant et à terme.

Il y a 3 ans environ et sans cause apparente, la malade a commencé à ressentir des douleurs partant de la région lombaire et gagnant la racine des cuisses.

Il y a 6 mois, en se mettant au lit, la malade a failli tomber; elle a dû, pour se retenir, faire un violent effort, et a senti, dit-elle, quelque chose se déplacer, se décrocher dans le côté droit du ventre.

A partir de ce moment, les douleurs ont considérablement augmenté. Elles sont prédominantes dans le flanc et l’hypochondre droits et augmentent au moment des règles.

Etat au moment de l’entrée : Faciès pâle ; la malade marque plus que son âge. Le ventre offre une apparence normale. La palpation en est douloureuse, surtout dans le flanc et la fosse iliaque droite. Cette palpation permet de reconnaître une tumeur profonde, peu mobile, siégeant dans la fosse iliaque droite. Cette tumeur a des contours arrondis çt ses limites, sauf l’inférieure, peuvent être difficilement saisies, étant donné surtout la douleur causée par l’exploration.

Rien du côté des autres appareils à part de la dilatation de l’estomac.

Le diagnostic porté est : ectopie rénale droite.

La malade sort le 15 novembre 1894, munie d’une ceinture élastique.

Elle revient à l’hôpital Saint-André le 12 juin 1894. Les douleurs sont plus vives et tout travail est devenu impossible.

Les symptômes déjà constatés ne se sont pas modifiés.

Le 28 juin, la malade ayant été purgée la veille et ayant pris depuis quelques jours du naphtol et du salicylate de bismuth, M. le professeur Démons procède à l’opération.

Une incision est faite couche par couche dans la région lombaire pour découvrir la loge rénale, pendant qu’un aide repousse le rein en haut et en arrière au moyen de la main appliquée sur la paroi abdominale antérieure. Cette incision permet de reconnaître que le rein droit est bien abaissé, mais qu’il existe aussi une tumeur indépendante de cet organe.

L’incision lombaire est alors prolongée en bas et en avant parallèle-

8 Chavannaz

ment à l’arcade ,de Fallope, ce qui permet de découvrir une tuçqeur siégeant dans le côlon ascendant.

Cette tumeur est attirée au dehors; une pince à mors flexibles et garnis de caoutchouc étreint le côlon au-dessus de la tumeur; une pince semblable est placée sur l’iléon. L’iléon est sectionné obliquement par rapport à son axe, tandis que le côlon est coupé perpendiculairement à ses génératrices. Les deux bouts de l’intestin sont ensuite réunis par une sature de Czerny-Lembert. La suture terminée, l’intestin est rentré dans la cavité abdominale, mais il est maintenu par un fil de soie passé à (travers le méso. Suture du péritoine, suture musculaire, suture cutanée. ,Un drain est placé à la partie supérieure de l’incision. Pansement iodoformé.

Le 29 juin, la température, le soir est à 38,4. Le pansement n’est pas souillé.

Le 2 juillet, le pansement est changé. Il est souillé par un liquide brunâtre d’odeur fécaloïde. Le drain est laissé en place. Un peu de météorisme.

Le 13 juillet, le pansement est refait ; le fil de soie qui retenait l’anse intestinale est enlevé.

Le 16 juillet, la malade n’a pas beaucoup d’appétit. Le lait, le bouillon, le poisson sont pourtant tolérés en petite quantité. Le drain est enlevé ; un trajet fistuleux persiste.

Le 25 juillet, la malade se lève. L’appétit a un peu augmenté ; les selles sont devenues régulières, elles ne contiennent ni sang ni pus.

Le 9 août, la malade continue à se lever, l’appétit est bon, les ^selles régulières. L’écoulement qui se produit par le trajet fistuleux a considérablement diminué ; le pansement n’est plus changé que tous les quatre ou cinq jours et il est à peine souillé.

La. malade est restée ainsi pendant deux mois, avec un trajet ftstqleux (donnant peu.

Depuis le commencement de novembre, l’amaigçis.sement .s’est p.ro- , nonce, cle l’œdème s’est montré du côté du ^fpepibçe inférieur ..gaijpbe.et, ,à l’heure actuelle, le 22 novembre 1894, on np-j).eut.a,voir.(le dpjqfejspr Fe^istence d’une récidive.

Efcamen de la pièce :

La tumeur enlevée mesure dix centimètres de hauteur et dix-sept centimètres de circonférence’* Elle est dure au toucher et présente à sa surface des bosselures multiples dont le volume varie de la grosseur d’une noix à celle d’un grain de maïs.

La tumeur une fois fendue selon son grand axe, on trouve en allant dé l’iléon vers le côlon :

1° Une partie d’intestin sain, d’enyiron 1 cent. 1/2 de longueur ;

2° La valvule de Bauhin dont la valve inférieure paraît souple et saine. Le cæcum n’est pas infiltré, mais il est petit, ratatiné. L’appendice iléo-cœcal est d’apparence normale; il est un peu long et s’enroule autour du cæcum. La lèvre supérieure de la valvule de Bauhin est très augmentée de volume, considérablement déformée, très épaissie.

3° Le côlon ascendant, sur une longueur de 6 centimètres, est envahi par une tumeur bourgeonnante, et les parois de l’intestin sont épaissies,

d’un blanc lardacé. Cette partie du côlon présente en son milieu une

sorte, d’étranglement, de telle manière que la tumeur a à peu près la forme d’un sablier.

4° Au-dessus de la partie envahie par la tumeur, on trouve environ 1 cent. 1/2 de côlon absolument sain.

L’examen microscopique a fourni les détails suivants :

A un faible grossissement, on constate que les glandes qu’on trouve en partant de la périphérie sont très allongées, leur calibre également est augmenté et leur canal central a disparu.* Les tubes glandulaires % sont limités à la périphérie par une couche mince d’aspect strié et fortement colorée. 1

• -A un fort grossissement, on constate que cette couche limitante, que nous venons de signaler, est formée par des noyaux allongés. Dans l’intérieur des tubes, on voit des noyaux plus pâles, plus volumineux et remplis de granulations.

Dans lès espaces intertubulaires, on trouve un tissu conjonctif en voie de prolifération active infiltré de nombreuses cellules embryonnaires.

Au-dessous de cette couche, la muscularis mucosæ se montre avec ses caractères normaux, mais cependant avec une infiltration embryonnaire très notable.

Au-dessous, la couche celluleuse avec des vaisseaux atteints d’endartérite, et enfin, plus loin encore, les couches musculaires de l’intestin avec une infiltration embryonnaire assez nette..

En somme, on a affaire à un épithélioma cylindrique.