OBSERVATION X

Résection intestinale pour un carcinome.

Israël, liirliner Klinische Wochensch., 12 mars 1894. ■

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La malade, objet de cette communication, est une femme âgée de* 85 ans qui, après un traitement de 20 mois, a été guérie d’un carcinome . de l’intestin. ’ «

En dehors de la force de résistance d’une personne de cet âge pour une série d’opérations nécessaires, ce cas est encore intéressant à beaucoup d’autres points de vue.

Vingt ans avant sa première admission à l’hôpital, cette femme aurait été prise d’occlusion intestinale. Depuis cette époque, elle se plaignit toujours de constipation opiniâtre. Durant les six semaines qui ont précédé sa première admission à l’hôpital, laquelle date de -dix huit mois, la malade fut tourmentée par une constipation telle, que les lavements sont restés sans effet et que des vomissements alimentaires et féca-' loïdes se sont produits. - .

*.*■; ' î " j ■* r. ^ pas eu de selles durant ces six

.semaines, et elle avait très peu mangé. Elle nous est amenée dans un

état pitoyable, très amaigrie, sans forces, le ventre ballonné, le pouls ? accéléré, la. langue sèche et des vomissements fécaloïdes fréquents.

La. palpation de l’abdomen ne fournit aucun indice sur le siège ou. la nature .de l’obstacle. Il était pourtant très probable que vu le temps

depuis lequel l’occlusion durait, l’obstacle devait être recherché dans

..les parties inférieures de l’intestin, et qu’il était probablement formé

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. par une tumeur. Ce n’est que dans ce cas en effet que l’occlusion peut .. être supportée aussi longtemps.

Partant de cette idée, que probablement l’obstacle devait être situé dans la région de l’S iliaque, j’ai résolu de pratiquer la colotomie gauche, avec l’intention d’opérer à droite dans le cas où je me fusse trompé sur le siège de l’occlusion.

Mes prévisions furent justifiées. Après avoir pratiqué un anus contre nature à la place ordinaire, j’ai trouvé à gauche, au-dessus du ligament de Poupart, un fort étranglement du gros intestin. Après avoir fixé l’intestin, j’ai ouvert aussitôt et provoqué une évacuation très abondante . de matières fécales liquides. Le ventre ayant diminué de volume, la malade s'est trouvée mieux et j’ai voulu me rendre compte du siège et de la nature de l’obstacle.

. Mais tout fut inutile. Ni la palpation externe, ni le toucher de la face r interne de l’intestin par la fistule n’ont donné aucun résultat.

La question devait donc rester sans solution, d'autant plus qu’il me fut impossible de faire entrer par l’anus du gaz ou du liquide dans l’intestin. Le gaz et le liquide s’échappaient aussitôt par l’anus. A notre grand regret la malade nous quitta, et conservant son anus contre

nature, elle se fit admettre dans un hospice.

Ceci se passait, le 9 juin 1892. c’est-à-dire il y a 18 mois. Le 23 avril, la patiente revint nous voir. L’anus contre nature, s’était tellement rétréci, qu’il y avait des phénomènes de sténose. Les selles étaient devenues si. difficiles à cause du rétrécissement que j’ai dû élargir l’orifice.

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Mais quand l’ouverture fut devenue assez large pour permettre à la

malade d’aller à la selle sans difficulté, il se produisit un prolapsus intestinal si considérable, que l’intestin sortait sur une longueur de 40 centimètres.

Il devint alors nécessaire de rétrécir de nouveau l’orifice intestinal, ce qui fut fait; mais le résultat ne fut pas de longue durée, car l’intestin invaginé pressait toujours sur l’orifice, et à la fin le prolapsus était aussi prononcé qu’avant l’opération.

La patiente fut renvoyée une seconde fois, mais elle revint le 22 août 1893, demandant qu’on la débarrassât du prolapsus qui la faisait beaucoup souffrir. A part des coliques continuelles en effet, il arrivait souvent un gonflement tellement prononcé de la partie prolabée qu’on pouvait à peine la refouler et qu’elle atteignait alors le volume et l’apparence d’un saucisson et qu’elle descendait jusqu’à la cuisse.

Ce prolapsus offrit un avantage, c’est qu’il rendit plus facile le diagnostic.

En effet, en introduisant le doigt dans l’intestin en prolapsus, nous crûmes sentir une tumeur dure située à une distance de 6 cent, de l’extrémité. Quand la malade se levait, le prolapsus prenait des proportions si considérables que le carcinome devenait visible à l’œil nu, à l’extrémité de la partie prolabée.

Nous étions donc sxirs de la nature de l’obstacle, mais pas encore de

son siège, car la tumeur était située dans la partie d’intestin qui se dirigeait de l’anus artificiel au rebord costal. Mais une telle interprétation me paraissait contraire à la logique, car dans ce cas l’anus artificiel aurait été pratiqué au-dessous de l’obstacle et on n’aurait pas pu faire disparaître l’occlusion.

Je me suis expliqué ce fait en admettant que nous avions affaire à une inflexion du gros intestin formant un fer à cheval à concavité inférieure et se dirigeant en haut avant de plonger dans le petit bassin. C’est là un phénomène assez fréquent chez les personnes atteintes d’une obstruction de longue date.

Dans ces conditions, si l’anus contre nature est pratiqué sur la brânche ascendante de la courbe, le bout périphérique, l’ancien bout’ évacuant de l’intestin sera placé en haut, l’obstacle sera au-dessus de l’anus

contre nature.

Malgré l’âge avancé de la malade, je me suis décidé à pratiquer la résection de 1 intestin invaginé avec le carcinome, pensant ainsi que la résection serait moins grave puisqu’elle serait extra-abdominale.

J’ai pratiqué la résection intestinale le 8 septembre 1893et, à ma surprise, j’ai trouvé que nous avions pratiqué l’anus contre nature sur le côlon transverse qui affectait une position tout à fait anormale. Le côlon transverse avait probablement la direction suivante. Du coude hépatique il descendait en bas jusqu a la fosse iliaque gauche et de la se dirigeait verticalement en haut jusqu’au rebord costal en formant une courbe très pronoucee , en ce point, il tournait pour se continuer avec le côlon descendant en formant le coude splénique.. Or nous avions pratiqué l’anus contre nature sur la portion verticale.

Après la résection de la portion invaginée de l’intestin, on s’estaperçu que l’épiploon était compris dans la partie excisée, ce qui ne pouvait être qu’avec une invagination du colon transverse.

Après cette extirpation du carcinome, la malade conservait encore son anus contre nature dont elle voulut être débarrassée.

Cette opération fut pratiquée le 11 janvier 1894.

Mais avant de m’y décider j’ai voulu m’assurer que l’intestin fût entièrement libre. Pour me mettre à l’abri de toute occlusion, j’ai introduit dans l’intestin un tube en caoutchouc long de 40 cent., gros comme le doigt, et placé de telle façon qu’une moitié fût dans le bout central et l’autre dans le bout périphérique.

Ensuite nous avons administré des purgatifs et, après nous être assuré que les matières fécales arrivaient jusqu’au rectum, nous avons retiré le tube et fermé l’anus contre nature.

Dans ce cas, pour ne pas exposer beaucoup la malade, j’ai détaché l’intestin de la paroi tout en restant à l’intérieur des adhérences; sans ouvrir le péritoine j’ai suturé la muqueuse, puis j’ai fait des sutures étagées de la paroi intestinale et je suis arrivé ainsi à une fermeture complète.

A l’heure actuelle la femme jouit d’une santé parfaite. Le morceau d’intestin réséqué mesurait 28 cent. La tumeur provoquait une oblitéation complète du tube intestinal.

Il Chavannaz