OBSERVATION XI

Contribution à l’étude de la résection du cæcum.

P. Sendler, Münchener med. WochenscKr ., 2 janvier 1&93.

Une jeune femme, âgée de 22 ans, souffrait depuis longtemps d’une constipation opiniâtre mais son état général était toujours bon.

La malade ne présentait aucune tare héréditaire.

Au mois de mars 1893, elle ressentit pour la première fois de violentes douleurs dans la région abdominale droite. Les douleurs survenaient ordinairement le matin, sans cause apparente, le plus souvent après une nuit calme ; elles devenaient bientôt si vives que la malade ne pouvait marcher et était obligée d’aller se recoucher.

Elle garda alors le lit pendant vingt jours sans avoir ni fièvre ni Vomissements.

Un mois après, la patiente eut un nouvel accès qui se manifesta également brusquement mais ne dura que trois jours.

Ces douleurs revinrent encore deux fois et persistèrent dès lors à l’état permanent dans la région cœcale.

C’est à cette époque que la malade s’est aperçue d’une tuméfaction dans la même région.

Durant les époques menstruelles qui étaient normales et indolores, la tumeur n’augmentait pas.

L’examen extérieur de la région cœcale y décelait l’existence d’une tumeur. La résistance de la paroi abdominale ainsi que les douleurs empêchaient, sans anesthésie, de se rendre compte exactement du volume et des rapports de la tumeur.

Cette tumeur se prolongeait vers le bas et était douée d’une certaine mobilité. Les ganglions inguinaux n’étaient pas engorgés.

Après avoir anesthésié la malade, on constata que la surface supérieure de la tumeur était lisse, dure et probablement adhérente à la paroi abdominale. Quant à ses limites inférieures, elles ne purent être bien définies.

Le diagnostic restait forcément incertain.

L’absence de fièvre et de vomissements plaidait contre la pérityphlite. L excellent état de la malade et l’absence d’engorgement ganglionnaire témoignaient contre l’idée d’un néoplasme malin. Lejeune âge de la malade plaidait encore contre le carcinome et ses antécédents s’opposaient à l’idée d’une tuberculose intestinale, d’autant plus que la maladie était d’origine relativement récente et que l’examen objectif donnait sur ce point des résultats absolument négatifs.

Pouvait-on admettre l’idée d’une maladie des annexes, pas davantage, puisqu’on n’avait pu constater aucune connexion entre l’utérus et la tumeur. De plus, les menstruations étaient régulières, et, comme nous l’avons dit, la sensibilité et le volume de la tumeur n’augmentaient pas au moment des époques menstruelles.

Le toucher bi-manuel ne fut pas jugé de mise chez cette virgo Intacta.

L’opération eut lieu le 18 août 1893 et fut pratiquée de la façon suivante :

La cavité abdominale fut ouverte par une incision passant par la partie supérieure de la tumeur. Le cæcum adhérait sur une grande étendue à la paroi abdominale antérieure. Cette dernière s’est déchirée pendant qu’on isolait le cæcum et il est sorti une petite quantité de matières fécales qui ont été ramassées sur de la gaze iodoformée.

Le cæcum entier n’était qu’une tumeur dure ayant déjà envahi l’appendice vermiculaire, englobant une partie de l’iléon, le commencement du côlon ascendant et se prolongeant par le mésocôlon jusqu’à la racine du mésentère en s’amincissant graduellement.

Après une ligature partielle du mésentère on extirpa cette partie du néoplasme et on sutura le mésentère. Cette partie de l’opération a présenté des difficultés parce qu’il a fallu l’effectuer dans les profondeurs de la cavité abdominale.

A partir de ce moment, la tumeur fut assez mobile pour être tirée au dehors.

Après avoir vidé l’iléon et le côlon ascendant, on plaça sur eux des pinces intestinales de Gussenbauer et on coupa ces portions de l’intestin à 2 cent, des limites de la tumeur.

Après un examen très attentif, on n'a pas trouvé le moindre engorgement des ganglions mésentériques.

La suture de l’intestin fut faite de la manière suivante : on implanta l’iléon dans le côlon, mais la portion de ce dernier, sftuée du côté mésentérique, fut suturée de façon telle que la lumière du côlon correspondît à celle de l’iléon. Dans ce but, on appliqua une suture continue sur la muqueuse, et par dessus une suture séro-musculaire. Après cela, l’intestin était si bien fixé, que, comme nous avons pu nous en assurer, les sutures étaient amplement suffisantes.

Les points de la paroi auxquels adhérait la tumeur furent traités d’une façon spéciale. Après les avoir soigneusement nettoyés, il furent excisés, et les deux lèvres de la plaie furent réunies par une triple rangée de sutures, en laissant toutefois une ouverture pour un tampon de gaze iodoformée.

L’opération dura à peu près deux heures et fut assez bien supportée par le malade.

La guérison excessivement favorable, exempte de fièvre, fut entravée pendant quelque temps par un abcès des parois, abcès causé sans doute par un catgut insuffisamment stérilisé. Mais cet accident sans importance n’a pas beaucoup retardé la guérison, puisque trois semaines après l’opération la malade pouvait déjà quitter le lit. La quatrième semaine, elle faisait de petites promenades dans le jardin de l’hôpital, et à la fin du mois elle fut renvoyée chez elle.

A l’heure actuelle, la malade se porte tout à fait bien, et a même augmenté de poids. Les difficultés qu’elle éprouvait pour aller à la selle ont complètement disparu et ces dernières se font spontanément une ou deux fois par jour.

11 résulte de l’examen de la pièce que le néoplasme a commencé par la valvule de Bauhin où nous avons trouvé les plus anciennes lésions. La région de la valvule était transformée en une tumeur circulaire très dure dont la surface portait une ulcération fendillée, c’était cette ulcération qui adhérait à la paroi abdominale. La lumière de l’intestin admettait un crayon.

La tumeur se prolongeait dans le méso en s’amincissant. L’appendice

iléo-cœcal assez long avait à son origine clés parois très dures. Il en était de même pour l’iléon et l’origine du côlon ascendant.

L’examen microscopique a montré du carcinome. Si quelques coupes de la région mésentérique rappelaient le sarcome, en revanche les coupes de la valvule de Bauhin ne laissaient aucun doute sur la nature carcinomateuse du néoplasme.

Cela nous semble d’autant plus étonnant que nous n’avons trouvé aucune trace d’engorgement des ganglions mésentériques ou inguinaux.