CHAPITRE III

Justification de la qualité spontanée

que nous attribuons à la disparition des niches ulcéreuses

Dans ces neuf observations d'ulcères de la petite courbure, on à donc pu constater radiologiquement l'existence d'une niche typique lors d’une poussée douloureuse, puis sa disparition complète ou presque complète la poussée terminée, et, même dans certains cas, la réapparition de la niche lors d’une poussée ultérieure. Avant d'en inférer que la disparition de la niche fait partie du cycle évolutif normal des ulcères gastriques, il nous faut répondre à deux objections qui pourraient être faites

— Le rôle dans cette disparition que nous qualifions de spontanée, du traitement qui a, bien entendu, dû être institué dans presque tous les cas ;

— L'éventualité qu'une niche persistante ait échappé à l’investigation radiologique.

I est difficile de réfuter cette deuxième objection par un argument définitif, car on sait combien il peut être difficile, dans certains cas, de mettre en évidence une niche ulcéreuse authentique. Si nous n'avions, pour étayer la thèse que nous défendons ici, que quelques cas péniblement réunis, cette objection suffirait à jeter un doute des plus sérieux sur le fait que nous avançons. Mais, il n’en est pas ainsi, les observations que nous avons relatées sont, nous l'avons dit, choï-

sies parmi un très grand nombre de cas semblables.

M. Gurmanx a déjà, lui-même, publié un certain nombre de radiographies analogues à celles que nous avons fait reproduire, et nous avons la conviction qu'un très grand nombre d'ulcères récents, évolutifs, pourraient fournir des clichés aussi démonstratifs, à condition d'être examinés radiologiquement dans des circonstances favorables, Qu'il nous soit permis, aussi, de faire valoir la qualité des examens radiologiques auxquels ont été soumis nos malades. Ceuxci ont été faits, soit dans le service d’électroradiographie du Dr DiocrÈès à l'Hôtel-Dieu, soit dans le service du Dr Lepoux-LesarD à la Salpêtrière. Quand nous reproduisons une radiographie où l’on ne relève pas trace de niche, celle-ci a presque toujours été prise au hasard entre 8 ou 10 clichés en série semblables, et les radiographies ont toujours été précédées d’une recherche radioscopique attentive de la niche, sous plusieurs incidences de ravons et dans plusieurs attitudes du malade, selon des règles aujourd’hui classiques et que nous n'avons pas à développer ici.

Dans ces conditions, nous croyons qu'il serait difficile de soutenir que, dans nos cas, des niches aussi importantes que celles que nous avons trouvées en période de crise aient pu échapper aux examens ultérieurs si elles avaient encore existé. D'autre part, ü y a un rapport tellement strict entre les poussées douloureuses et l'existence des niches, la latence clinique el leur disparilion, que l'hypothèse d'une série de coincidences ne nous semble pas pouvoir être raisonnablement retenue.

La réalité de la disparition des niches étant admise, reste à établir qu'elle est bien spontanée et non le résultat d’une action thérapeutique.

Si nous voulions classer les observations ci-dessus

reproduites depuis les traitements qui ont été appliqués, nous verrions que dans les trois cas (Obs. I, IE, IT) la disparition de la niche à pu être constatée en dehors de tout traitement.

Dans trois autres cas, les malades ont été soumis à un traitement volontairement très anodin, institué uniquement à éviter une influence psychique défavorable.

Dans un cas (Obs. VIT, le malade s’est trouvé être soumis à un traitement très différent du traitement anti-ulcéreux classique (huile d'olive, coréine et potion de Schoum). Ce cas est à rapprocher d’un autre relaté par M. GUrMmAx\, ou, par suite de l'erreur de diagnostic d’un médecin de ville, un ulcéreux a été traité pour ptose et atonie gastrique par l'acide phosphorique, acide chlorhydrique, pepsine, ce qui n’a nullement empêché la poussée ulcéreuse de se terminer.

Dans un autre cas, le malade a été soumis pendant peu de temps au traitement qui est habituellement prescrit aux ulcéreux à la consultation de l’Hôtel-Dieu, lequel consiste en un régime modéré, et en l’administration de bismuth et de belladone le plus souvent associés selon la formule suivante

Carbonate debismuth. : 4... 0020055 à Sirop de belladone .............. no Poocheblancidu Codex .230 0000 70 IS0FenC

(1 cuillerée à soupe avant chaque repas)

Enfin, dans la dernière observation, le malade a été traité par. protéinothérapie et injections d'acides aminés.

On ne peut qu'être frappé par le contraste entre la diversité des thérapeutiques instituées, et la constance de disparition des niches. Les cas où le traitement à été nul ou volontairement insignifiant sont particu-

mnt

lièrement démonstratifs. Quant au traitement antiulcéreux classique, nous ne voulons pas dire qu'il soit superfétatoire, nous avons même la conviction qu'il atténue les douleurs, raccourcit la durée de la poussée, favorise même la cicatrisation de l’ulcère. Nous ne pouvons guère lui attribuer une action plus énergique et admettre qu'il puisse transformer radicalement la tendance évolutive de l’ulcère en amenant en quelques jours à se cicatriser une lésion qui n'aurait aucune tendance spontanée à se réparer.

Nous verrons plus loin comment on pourrait juger de l'efficacité des différents traitements, et en particulier de ces traitements « modernes » à tendances pathogéniques dont l’'Observation IX offre un exem-ple. Tout ce que nous en dirons, pour le moment. c'est qu'ils ne sont absolument pas une condition nécessaire de la disparition des niches ulcéreuses.

Nous croyons donc pouvoir conclure que, comme nous l’avions annoncé, la disparition des niches est un fait, un fait d'expérience, un fait dont la réalité n'est pas discutable, et que c’est un phénomène spontané, résultant d'une tendance naturelle de l’ulcère, que le traitement favorise sans doute, mais qui se manifeste très nettement en dehors de toute thérapeutique.

Quand nous avons retracé l’évolution des idées sur la tendance évolutive des niches ulcéreuses gastriques, nous avons vu que la possibilité de les voir disparaître a été assez rapidement admise, mais cette disparition a presque toujours — jusqu'aux travaux de M. GUTMANN — été attribuée à l’action de la thérapeutique. Encore aujourd’hui, on voit dans de très nombreuses publications, arguer de la disparition d’une niche pour conclure à la remarquable efficacité de tel

ou tel traitement. C'est ainsi que, dans 1’ « Américan Journal of Digestif diseases », J. T. Eaps, en septembre 1935, a publié un important travail à la louange de l’histidine, et Wopmanx et Rowranp, en février 1936, un article dans un sens analogue, l’un et l'autre accompagnés de nombreuses reproductions radiographiques, montrant la disparition de la niche « sous l’action du traitement ».

Nous pourrions en multiplier les exemples. Tous les protagonistes des traitements «modernes », «à tendances pathogéniques » ont fondé sur des succès de cet ordre leur argumentation en faveur de la thérapeutique qu'ils prônent — qu'il s'agisse de proteinothérapie, d'insulinothérapie, d’opothérapie parathyroïdienne, d’injections de pepsine, de benzoate de soude, d'ingestion de mucine gastrique, d'injections d'acides aminés, histidine ou tryptophane. On voit également des syphiligraphes imputer à un traitement antis\philitique, la disparition de niches gastriques de type ulcéreux.

M. VasseLLe, d'Amiens, dans un article des « Cahiers de Radiologie », de février 1936, sur la dispariion des niches et images diverticulaires gastriques après traitement médical de l’ulcère d'estomac aboutit même à une classification basée sur la facilité avec laquelle est obtenue la cicatrisation.

Voici ses conclusions :

« On peut, au point de vue pratique, établir la classification suivante :

1° Ulcères se cicatrisant sous une influence théra: peutique minime, petit régime, ou petit traitement par des saturants ou simple repos. (Clinosédation de CarNoT et CAROLI.)

2° Ulcères se cicatrisant en un mois environ, par le traitement classique (pansements gastriques ou satu-

DNS ve

rants) et par un régime large, excluant la viande et tous aliments irritants pour l'estomac ; la grande majorité des cas rentre dans cette catégorie.

3° Ulcères rebelles au traitement classique, mais se cicatrisant par d’autres moyens (méthode de Srppy, pepsinothérapie, extrait parathvyroïdien, acides aminés, traitement spécifique. etc...).

4° Ulcères présentant des récidives fréquentes ou se cicatrisant incomplètement, ou tout à fait rebelles au traitement médical. Ces cas relèvent de la chirurgie. »

L'éventualité que nous considérons comme la plus fréquente, à savoir la disparition spontanée de la niche, n’est même pas envisagée, et l’on voit ainsi combien les idées encore actuellement courantes sur celte question, que cet article exprime très clairement, diffèrent de celles que nous défendons ici.

Nous trouvons aussi, dans ces conclusions, une notion sur laquelle nous aurons à revenir : c’est qu'à côté des ulcères qui cicatrisent (ce que nous préférons exprimer en disant que la niche disparaît, puisque nous ne savons pas si les deux expressions sont équivalentes) il est des ulcères rebelles à niche persistante : mais ce ne sont pas ceux que nous envisageons pour le moment.

Donc, le point de divergence entre l'opinion que nous soutenons et celle de la quasi totalité des auteurs qui ont étudié la disparition des niches, c’est le rôle que Joue le traitement dans cette « cicatrisation »; car notre doctrine est que ce rôle est certainement favorisant, mais certainement pas déterminant.

À vrai dire, il est tout naturel que ces erreurs d'interprétation aient pu se produire et persister ; un médecin voit un malade en pleine crise ulcéreuse l'examen radiologique montre une niche typique. Bien entendu, un traitement « classique » ou « moderne »