CHAPITRE IV

Interprétation anatomique de la niche

en fonction de son caractère intermittent

Cette tendance des niches à la disparition serait inexphicable si, selon la conception classique, la niche était l'image radiologique d’une perte de substance de la paroi gastrique, à fond mince constitué par la partie externe des tuniques gastriques ou par un mince voile séreux, ou même par un organe voisin dans le cas de l’ulcère perforé et bouché auquel correspondrait classiquement l’image typique de Haupeck. Sans doute il est des niches qui ont cette signification, et nous aurons l’occasion de revenir sur ce point. Mais les ni. ches qui nous occupent ici, les niches qui disparaisseut et réapparaissent, ne sont pas que l’image de l'ulcère ; celui-ci est, dans nos cas, une lésion relativement superficielle, presque plane. La niche est l’image d’une petite cavité dont l’ulcère occupe le fond et dans la constitution de laquelle on peut distinguer, avec Mourir, deux ordres de phénomènes :

D'une part, des réactions pariétales inflammatoires: œædème des bords mêmes de l’ulcère, gonflement des plis adjacents surplombant l'ulcère ;

D'autre part, des phénomènes cinétiques : spasme ou contractions tendant à former une bourse au fond de laquelle se trouve l’ulcère.

En somme, la niche apparaît comme l'expression

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radiologique d’un processus réactionnel à l’ulcère tendant à exclure celui-ci de la grande cavité gastrique ; elle est directement en rapport avec l’ulcère, mais n'est pas exclusivement l’image de la lésion elle-même.

On conçoit donc aisément qu'à la fin de la poussée ulcéreuse, la suppression des phénomènes réactionnels entraîne la disparition de la niche. Ceci revient à dire que l’existence de la niche signifie ulcère en activité ; disparition de la niche signifie ulcère au repos. exactement au même titre que l’existence et la disparition des douleurs. L'’alternance de périodes d'activité et de périodes de repos étant précisément ce qui caractérise l’évolution des ulcères, la qualité de « spontanée » que nous attribuons à ce fait indiscutable qu'est la disparition des niches, nous paraît amplement justifiée.

On pourrait poser, à ce propos, d’autres problèmes théoriques : entre autres celui encore si discuté de savoir si l’ulcère est, en fait, une lésion permanente évoluant «in situ » par alternatives de repos et d’activité, ou si ce n’est qu’une lésion susceptible de guérison intégrale avec cicatrisation complète, expression gastrique d’une maladie générale sur laquelle nous sommes encore très mal renseignés : on pourrait, comme J’a fait M. Gurmanx, quand il a proposé sa théorie pathogénique de l’ulcère par allergie locale en comparer, de façon grossière mais imagée, les manifestations gastriques aux manifestations cutanées de l’urticaire ou des herpès récidivants.

Mais ce sont là des questions qui ne se rattachent qu'indirectement au fait que nous étudions ici, qui nous entraîneraient en dehors du cadre que nous nous sommes tracé, et il nous paraît plus intéressant de développer les conséquences cliniques de ce fait, et de tenter d’en montrer le réel intérêt en pratique médicale.

CHXPTERE V

Conséquences pratiques de cette notion

Tout d'abord, du point de vue du diagnostic des ulcères gastriques, la disparition spontanée des niches peut être cause d'erreur ou d'incertitude dans certaines conditions : d’une façon générale, chaque fois que l’histoire clinique n'est pas nette et que l’examen radiologique n’a pu être pratiqué au cours d'une période de douleurs.

Cela peut se produire en particulier dans certaines formes atténuées, que le malade vienne consulter seulement quand les douleurs sont passées, ou que le médecin ne s’avise qu'après la crise de l'utilité d’un ex1men radiologique.

Autre éventualité, lors d’une hémorragie importante, hématémèse ou hémorragie intestinale, c'est un précepte classique que la nécessité de laisser le malade au repos complet et de surseoir à l’examen radiologique jusqu’à ce que le risque de voir reprendre l'hémorragie puisse être tenu pour nul. Comme l’a montré M. Gurmanx, l’hémorragie fait souvent disparaïtre les signes par diminution de tous les phénomènes péri-ulcéreux, mais, en outre, il y a de grandes chances pour que la poussée ulcéreuse qui a déterminé l’hémorragie soit achevée lors de l'examen radiologique ; devant l’absence d'image caractéristique sur de multiples clichés, on croit pouvoir éliminer l'hypothèse d'un ulcère. Bien plus, au cas où l’on se déciderait

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à intervenir chirurgicalement, l'examen de la pièce pourrait ne montrer qu'une induration légère — une cicatrice étoilée — parfois rien, s'il s'agissait d'un de ces ulcères superficiels n’intéressant pas la musculeuse qui sont susceptibles d’une guérison intégrale. Souvent on sera frappé de l'existence de lésions inflammatoires gastriques ou gastro-duodénales. et l’on conclura à gastrite ou gastro-duodénite hémorragique. Ce sont là, d’ailleurs, des lésions primitives ou secondaires qui sont, sans nul doute, fréquentes et jouent un rôle très important dans l’étiologie des hémorragies digestives ; mais nous pensons avec M. GurMaNx, que pour les raisons ci-dessus exposées, l’ulcère qui peut les accompagner est fréquemment méconnu.

Ces difficultés diagnostiques se rencontrent surtout à propos de la première poussée ulcéreuse. car le rvthme évolutif n’a pas eu le temps de s'affirmer et la disparition des niches est particulièrement frappante au début de l’évolution. Plus tard, l’interrogatoire fournira des renseignements plus précis, et il persistera souvent dans l'intervalle des poussées, une zone de rectitude, un très petit éperon qui peuvent aider au diagnostic. (Observations VI, VIIT, IX.)

Pour ce qui est des vieux ulcères calleux, la tendance évolutive des niches peut également prêter à ‘le grandes difficultés de diagnostic. Mais le problème se pose alors d'une façon toute différente : nous l’étudierons plus loin.