CHAPITRE II

Les données du problème

A. - Les Faits Anatomo-Cliniques

Nous trouvons dans la littérature de très nombreuses observations de diabète insipide, mais, rares sont celles qui pourraient servir de base scientifique à une théorie pathogénique de ce syndrome.

Jusqu'à 1910, en effet, avant les publications de CUSHING l’attention n’avait pas été attirée sur le rôle possible de l’hypophyse. Les observations publiées au cours de cette période montrent une grande diversité de localisation des lésions et une absence complète d’études microscopiques.

MOSLER (1868) signale une tumeur du IV®° ventricule ; MASsor (1872) un carcinome de la glande pinéale ; DICKINSON (1875), MooRE (1881), BUTTER- SACK (1884), VON HOESSLIN (1885), GANDERER (1689), OPPENHEIN, CHASSAIGNAC (1910), JACQUEMONT (1910), FRIEDBERG (1910), indiquent différentes lésions syphilitiques, bacillaires, tumorales ou traumatiques, mais n’examinent ni l’hypophyse ni le tuber cinereum.

L'état de la glande pituitaire est noté cependant par FACIO, DRESCHFELD, HAGENBACH, KONIGHOFFER et WEIL, qui n’y trouvent aucune lésion macroscopique, par RATH (1888) qui publie un cas de sarcome de l’hypophyse accompagné de diabète insipide. La glande était complètement transformée en une masse tumorale, mais il n’y a pas de description histologique.

Depuis de nombreux auteurs : BORELLI, GOLDZI- CHER, CUSHING en 1913, BERBLINGER, SIMMONDS, VON GIERKE, SCHMORL, FRAENKEL, MEYERBERG en 1914, SEKIGUCHI en 1916, CHAUFFARD en 1920, VER- RON en 1921 ont publié des cas de diabète insipide

dans lesquels l’hypophyse était plus ou moins détruite par une tumeur, une gomme, un tubercule ou une lésion traumatique. Dans aucun de ces cas il n’y avait de lésions macroscopiques du plancher du III‘ ventricule, mais aucun examen histologique ne fut pratiqué. CAMUS, RoussY et LE GRAND en 1922, publient une observation de diabète insipide par abcès de l’hypophyse. Macroscopiquement la glande est détruite et le tuber intact, mais l’examen histologique révèle une infiltration cellulaire interstitielle de l’espace opto-pédonculaire.

FINK, en 1926, découvre à l’autopsie d’un cas de diabète insipide une gomme qui détruit complètement le lobe postérieur, le lobe intermédiaire, l’infundibulum, et ne laisse qu’une faible partie du lobe antérieur. Cependant un examen histologique soigneux n’a montré aucune atteinte du tuber cinereum.

À ces observations s’oppose toute une série de cas où la polyurie s’associe à des lésions du plancher du IIIe ventricule, l’hypophyse étant absolument indemne.

BARTELS, en 1906, signale un cas de diabète insipide provoqué par un carcinome de la base du cerveau s'étendant dans le III ventricule et détruisant la tige pituitaire. L’hypophyse de taille normale était intacte au point de vue histologique.

HAUSHALTER et LUCIEN, en 1908, mentionnent une tumeur de la base du cerveau, placée en bordure du tuber cinereum, repoussant vers le haut la base du cerveau. L’infundibulum n’était pas touché et l’hypophyse se montrait normale à l’examen microscopique.

KNOBLOCH et FISCHER, en 1909, décrivent un gliome du plancher du III: ventricule. L’hypophyse

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intacte ne montrait qu’une légère hyperplasie accompagnée de l’accroissement de la quantité de pigments contenus dans le lobe postérieur.

CLAUDE et LHERMITTE, en 1917, signalent une tumeur épithéliale kystique formée sur la paroi du IIT ventricule à la limite de l’infundibulum ; l’hypophyse est intacte.

BABONNIEX et LHERMITTE, en 1927, dans un cas de diabète insipide ne relèvent aucune lésion de l’hypophyse, tandis que le tuber cinereum montre des lésions inflammatoires très nettes et une altération marquée de ses éléments cellulaires propres.

Comme on le voit les données anatomo-cliniques sont souvent contradictoires et viennent appuyer tantôt la théorie neurogéniste, tantôt la théorie endocrinogéniste.

Pour illustrer ce fait, voici in extenso, deux des observations les plus récentes, l’une fit en 1929 l’objet d’une étude FUTCHER, l’autre fut publiée par notre Maître M. le D’ BENHAMOU avec M. le D' MONTPEL- LIER et Et. CURTILLET.

OBSERVATION DE FUTCHER

Tumeur du tuber cinereum laissant l’'hypophyse complètement intacte

O0... H., homme marié de 44 ans, chauffeur, entre à la « Church home and infirmary », le 9 novembre 1927 ; il se plaint d’une douleur violente siégeant dans la partie inférieure du dos et se propageant dans les cuisses, d’une soif intense et de l’émission d'énormes quantités d’urines.

Les antécédents familiaux sont sans intérêt.

On ne trouve rien d’'important dans ses antécédents personnels si ce n’est une gonorrhée à l’âge de 20 ans et une attaque de lumbago il y a 9 ans. Il affirme avoir joui d’une santé excellente jusqu’au début de la maladie actuelle. Il fut employé comme chauffeur pendant plusieurs annéss.

La maladie actuelle a débuté six mois avant l’entrée à l’hôpital, par une toux légère ; dans la dernière semaine d'août apparaissent des sueurs nocturnes. En septembre, légère hémorragie pulmonaire. Le médecin de la Société importante qui l’occupe soupçonne « une Tuberculose pulmonaire » et le fait entrer au Sanatorium d’état de Sabillarville (Maryland), où il reste environ six semaines avant d'entrer à la « Church home and infirmary ».

Deux semaines avant son entrée dans ce dernier établissement, il commence à ressentir des douleurs violentes dans la région lombaire et à la face externe des cuisses. En même temps apparaissent une soif intense et une polyurie marquée.

Bien que le malade fut soupçonné de tuberculose pulmonaire, aucun bacille tuberculeux ne fut jamais trouvé dans ses crachats.

Récemment, il avait remarqué une tumeur saillante au niveau de sa région temporale gauche. Il avait perdu 30 livres durant les six derniers mois. Les douleurs lombaires devinrent si intenses que le D' CULLEN, directeur du Sanatorium, envoya le malade à Baltimore pour consulter le D' BENETT sur la cause de ces troubles. Il quitte le Sanatorium le 9 novembre et au cours du voyage entre dans le délire avec désorientation dans le temps et dans l’espace. À l’arrivée à Baltimore, il avait une température si élevée, et son état paraissait si grave que le médecin le fit entrer le soir même à l'hôpital.

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Le D' BENETT après l’avoir examiné nous appela en consultation.

EXAMEN. — Malade vu le 10 novembre 1927, le lendemain de son entrée. Il se plaint de douleurs lombaires violentes se propageant dans les cuisses et, au cours de l’examen il absorbe à plusieurs reprises de longues gorgées d’eau. Etat de nutrition moyenne, pas d’anémie ni de cyanose marquées. Pas d’ictère.

Crêne : Sur la région temporo-frontale gauche, excroissance de 4 cm. de diamètre environ à bord cratériforme.

Yeux : Pas d’exophtalmie. Inégalité pupillaire, la pupille gauche étant plus grande que la droite. Peu de réaction à la lumière mais réponse nette à l’accomodation.

Pouls : Normal — pas de sclérose palpable. |

Thorax : Expansion diminuée dans tout le côté droit. Les espaces intercostaux inférieurs sont partiellement comblés.

POUMONS.— Droit: Vibrations diminuées au-des” sous’ de la troisième côte, en avant et dans toute la région axillaire. Dans cette zone, matité marquée à la percussion et résistance augmentée. Bruits respiratoires affaiblis. Résonnance vocale diminuée. Pas de râles. En arrière, vibrations exagérées dans la fosse sous-épineuse, diminuées dans la partie inférieure de la région inter-scapulaire, abolies dans la région sous-scapulaire. Matité marquée et résistance augmentée dans toute la plage pulmonaire, affaiblissement des bruits respiratoires. Quelques râles humides dans la fosse sous-épineuse, Résonnance vocale un peu exagérée au sommet mais presque abolie dans les bases,

Gauche : Percussion et auscultation normales en dehors de quelques râles humides à la base.

Cœur : Bruits normaux. Par la percussion on détermine le bord gauche au niveau de la ligne mamillaire, pas de matité perceptible au niveau du ma- - nubrium.

Abdomen : Pas d’ascite, matité hépatique à 3 cm. 5 au-dessous du rebord costal. Bord non palpable, pas de nodules perceptibles à la surface. Rate non palpable. Pas de masses intra-abdominales.

Pas d’œdème du coup de pied.

Réflexes tendineux très exagérés.

Réflexes cutanés : normaux.

Articulations : Pas d’arthrites des extrémités.

Rachis : La position assise provoque de violentes douleurs lombaires. La colonne lombaire est presque immobile. Pas de cyphose ni de scoliose.

Système ganglionnaire : Pas d’hypertrophie ganglionnaire.

IMPRESSIONS. — 1° L’examen pulmonaire qui devra être complété par une étude radioscopique fait penser en l’absence de déviation du cœur vers la gauche, à une tumeur du poumon droit et de la plèvre.

2° Bien qu’elle semble improbable, il faudra éliminer la tuberculose pleuro-pulmonaire.

3° La tumeur du temporal fait penser à une métastase cancéreuse bien que l’on doive penser à une gomme, par suite de l'inégalité pupillaire et de l'Argyll-Robertson du malade.

4° Le Diabète Insipide suggère une atteinte de l'Hypophyse par une métastase ou une gomme, Le

malade a uriné 8170 cc. en moins de 24 heures depuis son entrée.

Etudes consécutives et cours de la maladie. — On a mesuré chaque jour la quantité de liquide absorbée par le malade et la quantité d’urines émises, jusqu’au 28 novembre, jour du décès.

Urines très pâles avec une densité moyenne de 1004. Pas d’albumine ni de sucre, quelques globules rouges et quelques cellules de pus.

La plus grande quantité d’urine émise fut 10.900 cc. le 13 novembre, la plus forte absorption de liquide fut 12.000 cc. le 18 novembre.

Le 13 novembre, on pratique une injection hypodermique de 1 cc. de pituitrine. Le 14 novembre, les injections sont portées à deux par jour et le 16 les urines tombent à 5.150 cc. Les urines remontant à 9.875 cc. et l’ingestion d’eau à 12.600 cc. le 18 novembre; on pratique le 19 trois injections de 1 cmc. de pituitrine. Les urines tombent à 5.500 cc. et l’ingestion d’eau à 7.000 cc.

Le 22 novembre, les mesures d’eau et d’urine étaient respectivement de 4.500 et 5.200 cc. La dernière injection de pituitrine fut pratiquée ce jourlà. Depuis les urines et l’absorption d’eau continuèrent à diminuer, mais il fut impossible d’avoir des chiffres exacts, le malade ayant du subdélire et une semi-stupeur pendant les quatre jours qui ont précédé la mort. Le décès se produisit le 28 novembre.

Autopsie. — Pratiquée par le D' FRIED en présence de l’auteur :

Poumon droit complètement envahi par le cancer avec métastases dans les ganglions médiatinaux et péribronchiques. Métastases dans le foie, le pancréas, l’os temporal et le cerveau.

Notre attention était surtout attirée vers les lésions cérébrales. À l’ouverture du crâne, on trouve

une lésion du temporal gauche par une tumeur métastatique. La tumeur avait poussé sous le muscle temporal et s'était étendue intérieurement, comprimant le lobe frontal gauche, sans qu’il y ait atteinte réelle de ce lobe. Pas d’autres nodules cancéreux à la surface du cerveau.

La base du cerveau fut soigneusement étudiée in situ. Il n’y avait aucune masse tumorale visible à la surface de la région infundibulaire. Le corps de l’hypophyse était de volume normal et ne montrait aucune trace d’atteinte métastatique.

Le cerveau fut congelé puis sectionné. On trouve dans l’hypothalamus une tumeur de 3 cm. de diamètre atteignant l’infundibulum et le tuber cinereum. Il n’y avait aucune saillie à la base du cerveau et pas de signes de compression de la tige pituitaire.

La tumeur commençait immédiatement au-dessous de la pie-mère, au point d’attache de la tige pituitaire et s’étendait vers le haut dans la substance hypothalamique, à une profondeur de 3 c. Il y avait aussi dans le pont un nodule métastatique de 1 em. de diamètre environ.

L'examen histologique de la tumeur pulmonaire primitive et des tumeurs métastatiques de l’hypothalamus et d’ailleurs, a montré que l’on avait affaire à un carcimone alvéolaire d’origine bronchique.

OBSERVATION DE M. LE D' BENHAMOU publiée avec M. le D' MONPTELLIER et E. CURTILLET Destruction massive de l’hypophyse

par une métastase cancéreuse, lésions très minimes du tuber cinereum

Michel D..., 42 ans, journalier sur les quais, entre à l'hôpital le 9 septembre 1929 pour des douleurs

localisées dans le membre inférieur droit et qui ont fait porter le diagnostic de sciatique.

Le début de l'affection remonte à sept ou huit mois : douleurs sourdes dans la région lombaire avec irradiations dans les membres inférieurs ; puis faiblesse progressive de ces membres ; asthénie généralisée ; amaigrissement sensible, Il y a trois mois le malade est obligé d'interrompre son dur métier. La station debout, la marche sont devenues difficiles, moindre mouvement déterminant des crises pénibles, intolérables, le long des deux membres inférieurs, mais plus particulièrement sur le trajet du sciatique droit.

Il ne semble pas qu’on puisse rattacher aux antécédents du malade les troubles dont il se plaint actuellement. Il a eu, il y a vingt ans, en Roumanie, le typhus. Pas de séquelles artérielles. Pas de syphilis. Pas de tabagisme, Pas d’éthylisme. Marié, sa femme et ses quatre enfants de quinze, douze, dix et sept ans sont bien portants. Parents morts d’affections indéterminées.

A l’examen de ce malade, on est frappé par l’atteinte de l’état général. L’amaigrissement est important, le facies misérable. L’attention est en outre attirée par l’existence d’une petite tumeur siégeant au niveau de la clavicule gauche, du volume d’une noisette, dure, indolore, mobilisable sur les plans profonds, n’adhérant pas à la peau qui la recouvre. Sur la face latérale droite du cou, dans la région rétromaxilliaire droite, on trouve d’autres tumeurs, un peu plus petites. Une recherche minutieuse permet de découvrir des masses analogues dans la fosse sous-épineuse droite, au-dessous de la crête iliaque droite, sur la fesse droite, dans le triangle de Scarpa droit : indolores comme les précédentes, elles affec-

CENT Es

tent tantôt une forme arrondie, tantôt une forme oblongue en noyau d'olive. Si la plupart d’entre elles sont sous-cutanées, quelques-unes sont intradermiques, d’autres enchâssées dans les muscles, d’autres enfin mobilisables seulement dans le centre tranversal, comme si elles étaient attenantes à un cordon nerveux, Ces masses ne sont apparues que depuis un mois environ. On remarque en outre sur le thorax de nombreux naevi pigmentaires et sur le front une pigmentation jaunâtre, peu intense, à contours irréguliers.

Le malade debout, on ne constate aucune déformation de la colonne vertébrale, ni du bassin, aucune douleur à la pression des vertèbres dorso-lombaires et sacrées, ni des masses musculaires paravertébrales. La démarche lente, un peu hésitante, ne présente d’abord rien de particulier : pas de steppage, pas de boiterie ; mais à peine le malade a-t-il fait quelques pas qu’il s'arrête en gémissant et pressant sa cuisse droite des deux mains pour chercher à soulager les douleurs atroces qu’il ressent. Les membres inférieurs présentent l’un et l’autre de l’atrophie musculaire, prédominant surtout dans le groupe des fessiers droits. Tonicité, contractilité idiomusculaire, normales. Force musculaire diminuée. La pression des masses musculaires est douloureuse aux cuisses. Le réflexe achilléen est aboli à droite, normal à gauche ; le réflexe rotulien diminué à droite, davantage perceptible à gauche. Réflexe médiopubien normal. Réflexes cutanés plantaires, en flexion des deux côtés. Les réflexes crémastériens et abdominaux existent. Sensibilité normale à tous les modes. Pas de troubles sphinctériens. Aux membres supérieurs, l'examen neuromusculaire est négatif. Musculature extrinsèque et intrinsèque de l’œil, normale,

On ne trouve rien dans l’abdomen ou le bassin qui puisse expliquer ces douleurs ; le foie déborde légèrement le rebord costal et forme dans l’épigastre une sorte de languette un peu pure ; à ce niveau existe une petite tumeur sous-cutanée dure et indolore. La rate n’est pas perceptible. Pas d’adénopathies. Le toucher rectal révèle dans la paroi rectale antérieure deux nodules arrondis, du volume d’une noisette, rappelant la sensation des nodules cutanés ; mais la prostate est normale. Rien à signaler du côté de l’appareil digestif, ni des autres appareils. Corps thyroïde normal.

1° Sang : urée, 0,33; Wassermann négatif ; G.R. 4.120.000 ; G.B. 7.000 ; polys, 67; monos, 12; lymphos, 21.

2° Liquide cépholo-rachidien : teinte normale ; tension 15 au Claude ; Quaeckenstedt normal ; cytologie, 4 éléments ; albumine, 0,30.

3° Réactions électriques : dans le domaine du sciatique poplité interne droit, hypoexcitabilité aux deux formes de courant avec égalité polaire au galvanique.

4° Radiographie de la colonne vertébrale, de face et de profil ; aucune déformation, pas de traces d’altérations ostéoporotiques ou condensantes.

5° Lipiodol intrarachidien : arrêt d’aspect habituel au niveau de l’interligne lombo-sacré (anomalie du cul-de-sac).

6° Biopsie d’une petite tumeur sous-cutanée du cou : il s’agit d’un ganglion lymphatique, à architecture bouleversée, à réaction réticulo-endothéliale vigoureuse ; pas d’envahissement néoplasique, du moins sur les coupes examinées.

En somme, les caractères des douleurs sciatiques, l’amaigrissement nous orientaient vers une compression des racines lombo-sacrées d’origine néoplasique, mais nous ne trouvions pas sur les films les signes radiologiques de la vertèbre cancéreuse, ni dans l’examen clinique le néoplasme primitif. Pendant une quinzaine de jours, sous l'influence du repos absolu, les douleurs, quoique sourdes, parurent s’apaiser un peu. En même temps de nouvelles tumeurs cutanées appaissaient aux deux bras, à la face postérieure des cuisses, au cuir chevelu, tandis que celles que nous avions observées augmentaient de volume. De plus, on apercevait quelques taches café au lait en arrière de l'épaule gauche. Avec ces nodosités multiples dont quelques-unes semblaient placées sur le trajet des nerfs, avec les pigmentations anormales et les nævi, le malade évoquait l’aspect d’un sujet atteint d’un syndrome de Recklinghausen.

Bientôt les douleurs lombo-sciatiques réapparaissaient plus violentes que jamais, nécessitant des piqûres de morphine matin et soir. Elles irradiaient d’ailleurs dans la partie inférieure de l’abdomen. Le malade, confiné au lit, conservait cependant son appétit, n'avait ni vomissements, ni diarrhée. Pensant que les tumeurs cutanées donneraient la clef du diagnostic, nous refîmes une nouvelle biopsie le 23 octobre : cette fois, l'examen d’un nodule du cou, adhérant aux plans profonds, nous révéla sa nature épithéliomateuse et permit de conclure à une métastase d’un cancer des voies digestives. Un examen radioscopique sembla corroborer le protocole histologique : nous trouvions une lacune pylorique, de caractère persistant, que le radiologiste considérait comme une image typique de néoplasme gastrique. Pas de ganglion sus-claviculaire. Foie présentant toujours la même hypertrophie en languette, mais

Pire

de consistance plus pierreuse. Rate perceptible, dépassant de deux travers de doigt le rebord costal. Abdomen ballonné, sans ascite. De nouvelles radiographies de la colonne vertébrale ne donnent toujours aucune image suspecte. Un lipiodol épidural montre un arrêt au même niveau que le lipiodol intra-arachnoïdien. Sang : G. R., 3.720.000 ; G. B., 11.000 ; polys, 63 ; monos, 10 ; lymphos, 27.

Le 31 octobre, brusquement, la quantité d’urine émise par le malade augmente considérablement, passant de 2 à 3 litres à 9 et 10 litres environ. Urine claire, limpide, non mousseuse, ne contenant ni sucre, ni albumine. Le syndrome de diabète insipide est tel que le malade, oubliant ses douleurs lombo-sciatiques, littéralement torturé par la soif, réclame sans cesse de l’eau fraîche, de la bière, sans être jamais soulagé. Une radiographie de la selle turcique la montre normale. Pas de troubles oculaires. Du 13 au 17 novembre, on injecte chaque jour 1 cc. d’extrait posthypophysaire. Le taux des urines descend aussitôt autour de 6 litres environ. Le 17 novembre, nous injectons matin et soir une ampoule de post-hypophyse : le soulagement est plus marqué, le taux des urines oscille entre 2 litres et 5 litres. Une ponction lombaire, pratiquée le 14 novembre, n’avait pas sensiblement diminué la diurèse, mais avait donné issue à un liquide d’abord clair, puis brusquement sanguinolent et épais, avec une cytose normale et 0 gr. 40 d’albumine.

Le 20 novembre, on constate la présence d’une ascite : liquide citrin avec 9 grammes d’albumine et quelques rares lymphocytes.

Le 30 novembre, le malade succombe dans un état de cachexie profonde.

Autopsie. — À l’ouverture de l’abdomen, il s’écoule

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1 litre 1/2 environ de liquide d’ascite, louche, jaunâtre.

Le foie, de couleur rouge vineux, pèse 1.880 grammes. Au niveau du bord antérieur du lobe droit, près du ligament falciforme, zone indurée de 6 à 7 centimètres correspondant à la masse dure que l’on sentait du vivant du malade. Dix taches de bougie de la dimension d’une pièce de cinquante centimes disséminées sur la surface hépatique. À la coupe, plusieurs nodules néoplasiques, de couleur blanc rosé, qui tous atteignent la surface du foie.

La vésicule biliaire est un peu augmentée de volume et pleine de bile.

La rate, légèrement hypertrophiée, présente un infarctus au niveau de son bord antérieur.

Le poumon droit présente au niveau de la languette précardiaque un nodule néoplasique, blanc grisâtre, de la grosseur d’une mandarine. Le poumon gauche est indemne.

Agglomérés en un seul bloc nous trouvons : le pancréas, l'estomac, le duodénum, la surrénale gauche et les portions rétro-pancréatiques des gros vaisseaux. Le pancréas forme une énorme masse, plus volumineuse que le poing, irrégulièrement bosselée, qui à proliféré surtout au-dessus de la petite courbure et aussi en arrière de l’estomac. Le corps et la queue forment la plus grosse partie de cette masse ; on peut sentir dans la tête quelques nodules.

L’estomac a toute sa petite courbure envahie et adhérant au pancréas sur 7 à 8 centimètres. La musculeuse est envahie d'autant plus profondément que l’on se rapproche du pylore. La muqueuse est macroscopiquement intacte. Le feuillet postérieur du petit épiploon est envahi près de l'estomac feuillet antérieur est intact.

La capsule surrénale gauche, grosse comme une mandarine, est fixée intimement par sa fase antérieure au pancréas. La capsule surrénale droite n’adhère pas à ce bloc, mais contient dans son parenchyme des noyaux métastatiques.

L’aorte et la veine cave peuvent être isolées du pancréas, mais il existe entre les deux vaisseaux une lame fibro-ganglionnaire épaisse qui adhère au pancréas et qui est envahie par le processus néoplasique.

Les ganglions de la chaîne rétropancréatique, de l’arcade pancréatico-duodénale postérieure, sont également envahis.

Dans le gros bloc formé du pancréas et de la surrénale gauche, on voit pénétrer : à la face postérieure, le pneumogastrique droit et les splanchniques d’une part, le tronc cœliaque et la mésentérique supérieure d’autre part; à la partie antéro-supérieure, le pneumagastrique gauche.

Les reins ne présentent rien de particulier.

La colonne vertébrale ne présente rien d’anormal extérieurement. Nous enlevons le sacrum et les cinq vertèbres lombaires. 1° Après ouverture du canal vertébral, nous constatons : a) la terminaison un peu haute du cul-de-sac dureménien au niveau du disque lombo-sacré ; b) l'existence d’une masse gélatiniforme, jaunâtre, remplissant le canal sacré et dans laquelle baignent les nerfs sacrés. 2° Après avoir abattu les massifs articulaires et transversaires et la partie postérieure des ailerons sacrés, nous constatons que le tissu osseux ést partout normal, sauf : a) au niveau du corps de la 5° lombaire du côté gauche où il est blanchâtre, tranchant par sa teinte anémique sur la teinte rouge vineux du tissu spongieux des autres corps vertébraux, avec une consis-

tance rappelant presque celle du sucre mouillé ; b) au niveau du tubercule conjugué gauche du sacrum, où une petite zone de dimensions d’une noisette présente une couleur orangée et un aspect densifié. 3° Une gangue néoplasique diffuse extra-dure-mérienne englobe les 4° et 5° racines lombaires et 1" et 2% racines sacrées droites : pour dégager les racines, il faut les tirer fortement et rompre au bistouri les adhérences qui les retiennent à cette gangue dans les canaux sacrés ou les trous de conjugaison. La dure-mère, intacte, est séparée du corps vertébral de L5 par une couche de tissu lardacé qui relie les néoformations précédentes à d’autres analogues, entourant les 1” et 2° racines sacrées et la 5° lombaire gauches. Intérieurement la dure-mère est normale.

La moelle est macroscopiquement intacte.

L’'hypophyse est normale de volume, de coloration et d'aspect ; mais à la coupe elle présente une petite masse blanc grisâtre occupant le lobe postérieur. Le plancher du 3° ventricule est en apparence normal.

L'examen histologique des différents fragments d'organes a montré qu’il s'agissait d’un épithélioma primitif du pancréas de type excréteur avec métastases multiples.

Pancréas : architecture cavitaire tubulée ; en traînées et boyaux plus ou moins fragmentés, tantôt isolés dans un stroma épais et dense, tantôt confluents en plages richement cellulaires. Les éléments qui tapissent les cavités sont de hauteur variable, parfois cylindriques, plus souvent cubiques. Ils constituent un revêtement simple ou stratifié, pouvant combler entièrement le tube dont la couche de bordure est loin d’être toujours régulière. En de certaines régions, la morphologie cellulaire est tour-

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mentée ; les noyaux sont bourgeonnants, hyperchromatiques, parfois déformés et fripés.

Foie : les noyaux en taches de bougie reproduisent le type anatomique de la tumeur pancréatique primitive.

Poumons : les éléments épithéliomateux s’écartent un peu du type commun, les cellules sont plus volumineuses, plus polymorphes, réunies en plages plasmodiales et douées fréquemment d’aptitudes phagocytaires.

Colonne vertébrale : on retrouve au niveau du boyau lombaire principal et du noyau sacré la disposition organoïde fondamentale. On note aussi une sorte d’œdème vésiculaire des noyaux et des protoplasmas simulant une évolution muqueuse (mucicarmin négatif). La gangue où baignent les nerfs est constituée par une substance pseudomucoïde riche en éléments diapédétiques divers, évoluant plus ou moins vers un tissu dense, fibroïde.

Hypophyse : le lobe antérieur est intact ; le lobe intermédiaire est parfaitement reconnaissable sous forme de cavités aplaties, tapissées par un revêtement cubocylindrique, cilié par endroits. Le lobe postérieur, par contre, présente de grosses lésions : a) sa moitié inférieure est entièrement occupée par un foyer de nécrose : magma granuleux, faiblement acidophile, où se devinent encore de vagues contours cellulaires ; autour de ce foyer nécrotique, notamment dans sa partie inférieure, on relève la présence d'éléments épithéliomateux ; b) la moitié supérieure est entièrement occupée par ce même tissu épithélial disposé en cordons et traînées fort irréguliers ; on y trouve fréquemment des aspects de bourgeonnement nucléaire et de division mitotique.

La tige pituitaire est occupée par un tissu identique montrant en outre des zones nécrotiques.

L'hypothalamus est intact, sauf en une petite zone très étroite correspondant à l’attache du pied de la tige et débordant de 2 à 3 millimètres d’un côté seulement : on note en ces points très limités une congestion légère avec infiltrat cellulaire diffus, surtout de surface ; une dégénérescence partielle du noyau ventral correspondant.

On ne peut qu'être frappé par la similitude clinique de ces deux observations. Dans les deux cas, c’est le même processus pathologique qui se développe, c’est la même lésion néoplasique primitive qui essaime dans tout l’organisme, c’est le même syndrome diabétique qui s’installe, de facon presque identique, dans les deux cas.

Mais, sitôt l’examen anatomo-pathologique pratiqué, cette similitude clinique ne fait plus que souligner l’opposition absolue des lésions causales.

Dans l’observation de FUTCHER le tuber cinereum est occupé par une lésion métastatique qui laisse l’hypophyse absolument indemne.

Dans l'observation clinique de M. le Docteur BENHAMOU, au contraire, l’hypophyse est complètement détruite par une masse cancéreuse. On ne trouve, dans le tuber cinereum, qu’une très légère infiltration leucocytaire et une dégénérescence partielle de quelques cellules d’un noyau ventral.

Les neurogénistes accuseront certainement cette lésion d’être la cause de la polyurie, pour BAYLEY et BREMER d’ailleurs il suffit d’une lésion microscopique. Cependant il est difficile de croire qu’une lésion aussi minime, unilatérale, et strictement superficielle,

aie pu provoquer un diabète insipide d'apparition aussi brutale.

Il semble que si la lésion du noyau ventral devait être incriminée la polyurie aurait été plus progressive, puisque la dégénérescence cellulaire des centres nerveux ne pouvait s'être installée de façon brusque.

Aucune des deux théories en présence ne peut expliquer à la fois l’une et l’autre de ces constatations cliniques.

Si l'observation de M. le Docteur BENHAMOU apporte à la théorie hypophyso-sécrétoire un argument important, la théorie tubérienne trouve dans l’observation de FUTCHER un soutien non moins précieux.

Ainsi dans ces deux cas cliniques on peut voir la destruction du tuber cinereum, d’une part, la suppression physiologique complète de la post-hypophyse, d’autre part, produire exactement le même syndrome pathologique.

Voyons si les documents physiologiques pourront apporter quelque lumière dans ce problème difficile.

B. - Les Faits Physiologiques

et Anatomo-Physiologiques

Lors des premières études anatomo-cliniques, comme lors des premières recherches expérimentales, CUSHING et DEAN LEWIS et MATTEWS n'avaient point songé à incriminer d'autre action que celle de la glande hypophyse.

Pour eux un fait précis se dégageait de la clinique et de l’expérimentation : l’ablation de l’hypophyse provoquait dans la plupart des cas une polyurie de durée variable.

Les résultats négatifs obtenus dans certaines hypophysectomies étaient dus, pensaient ces auteurs, au fait que l’hypophyse siégeait dans une région d’accès difficile. Il était par conséquent possible que des débris d’hypophyse restant dans la plaie opératoire après l’intervention continuent à sécréter et empêchent la polyurie de se produire.

CUSHING perfectionna la technique de l’hypophysectomie, il préconisa la voie temporo-pariétale adoptée dans la suite par BAYLEY et BREMER, CAMUS et ROUSSY, GOURNAY, LE GRAND et presque tous ceux qui s’attachèrent à cette question.

Rappelons en quelques mots cette méthode :

On fait une trépanation décompressive sub-temporale à gauche. A droite, les muscles superficiels de la région temporale sont abaissés au-dessous du zigoma. On fait une incision horizontale à travers le périoste, le long de la partie moyenne, et sur toute

la longueur du zigoma que l’on résèque.

Du milieu de cette incision horizontale, on pratique à travers le muscle temporal une incision nouvelle se dirigeant en haut et en arrière suivant la direction des fibres.

Dans la partie inférieure il faut réséquer l’apophyse coronoïde du maxillaire inférieur avant de pouvoir étendre l’incision vers le bas.

Le muscle temporal détaché de l'os est récliné à droite et à gauche. L’'os est trépané et un volet osseux est pratiqué, puis on soulève avec précaution la base du cerveau.

La région pituitaire étant ainsi à portée de la vue, il est facile de reconnaître les différents éléments nerveux, glandulaires ou vasculaires et, à l’aide des longues pièces courbes des otologistes, de pratiquer l'ablation de la glande.

Par cette méthode CUSHING réussit chaque fois une ablation presque complète de l’hypophyse et obtient presque toujours une polyurie sans glycosurie.

Mais cette polyurie était toujours transitoire.

La seule polyurie de longue durée fut obtenue par section de la tige pituitaire et aucun compte rendu anatomo-pathologique ne permet de savoir s’il existait ou non de lésions du tuber cinereum.

CUSHING et tous ceux qui ont étudié la question à cette époque concluent au rôle primordial d’une sécrétion hypophysaire dans le diabète insipide.

Mais, dès 1913, CAMUS et ROUSSY, après de nombreux travaux expérimentaux, remarquent l’inconstance et le peu de durée de la polyurie obtenue par hypophysectomie. De plus, dans tous les cas où ils réussissent à produire une polyurie durable, ils retrouvent à l’autopsie des lésions tantôt étendues,

tantôt microscopiques du tuber cinereum et croient devoir les incriminer.

En dehors de la méthode pariéto-temporale de CUSHING ils utilisent chez le chien la voie buccale :

1° Gueule largement ouverte, on incise le voile du palais et on écarte avec deux fils les lèvres de l’incision ;

2° On trépane le sphénoïde au niveau de la selle turcique et on enlève délicatement la table interne ;

3° On saisit l’hypophyse limitée par les sinus caverneux et coronaires ;

4° On l’isole délicatement et on l’enlève avec des pinces courbes ;

Il se produit parfois des hémorragies gênantes, tantôt légères, tantôt importantes, qui empêchent de voir si l’ablation est totale ;

5° On obture la perforation avec du ciment de

dentiste ou une lame de verre stérilisée scellée au ciment ;

6° On suture les parties molles.

Dans le but de confirmer leurs premières remarques, ils pratiquent la piqûre du tuber cinereum avec ou sans lésions de l’hypophyse par les techniques suivantes :

a) Avec une vrille ou un stylet porté au rouge en pénétrant par la gueule et en perforant la région de la selle turcique.

b) A ciel ouvert, avec la même technique que pour l’hypophysectomie, ce qui permet d'éviter à coup sûr la lésion de cet organe.

Par ces moyens CAMUS et ROUSSY, puis dans la suite BAYLEY et BREMER, GOURNAY, LE GRAND obtiennent à tous coups une polyurie variable.

HoUSSAYE et CARRULA, BAYLEY et BREMER, reprenant ces expériences sur des chiens dont le rein à été complètement énervé, constatent que la polyurie se produit malgré cette énervation.

CAMUS et Roussy étudient alors l’action diurétique des bases puriques qui se trouvent en quantité importante dans le sang et dans les urines des animaux polyuriques. Ces auteurs concluent, à la suite de ces travaux :

1° On peut atteindre chez les animaux la région infundibulo-tubérienne par différents procédés techniques ;

2° Cette région mérite d’être individualisée anatomiquement ; ses faisceaux nerveux sont mal connus, mais on a d'assez grandes précisions sur les noyaux gris ;

3° Les noyaux propres du tuber cinereum ont une action capitale sur la polyurie ;

4° Les lésions de l’infundibulum peuvent donner soit une polyurie passagère, soit un diabète insipide permanent ;

5° L’hypophyse n'a aucune action sur la diurèse;

6° La polyurie semble être sous la dépendance du métabolisme des nucléo-protéïdes ;

7° La polyurie persiste après dénervation du rein; 8° L’autopsie montre chez tous les animaux polyuriques des lésions des noyaux propres du tuber. Ainsi, pour ces auteurs et pour tous ceux qui ont repris leurs expériences, c’est dans les noyaux gris

du tuber cinereum et seulement dans ces noyaux qu’il faut chercher la cause de la polyurie insipide.

Cependant des faits troublants restent inexpliqués par cette théorie :

Diagramme d’une préparation -- Cœur - Poumon - Rein Extrait du « Journal of Physiology » 1922 (Starling et Verney)

Le sang du réservoir veineux (L) traverse une canule (O) rattachée à la veine cave supérieure, vers l’oreillette droite. Après avoir traversé les poumons, le sang est pompé par le ventricule gauche, à travers une canule fixée dans l’artère Brachio-céphalique, dans une résistance variable (M) d’où il retourne, par un serpentin chauffant, dans le réservoir veineux.

Le tube C conduit le sang artériel à une canule (F) fixée à l’artère rénale du Rein (D). Le sang veineux du rein est conduit à un bocal (G) que l’on reverse, à intervalles réguliers dans le réservoir L.

La pression du Sang qui arrive au rein est donnée par un manomètre à mercure (B). La canule E est placée dans l’uretère et l’urine collestée dans une grande éprouvette graduée.

Les canules O et F sont pourvues de thermomètres.

a) Dans le cas du chien « Moustachu » (Presse Méd., 8 juillet 1914) qui avait, du 27 octobre 1913 au 19 mai 1914, montré un syndrome de diabète insipide, l’hypophyse, bien que non lésée, présentait une hypotrophie sur laquelle les auteurs n’ont pas insisté.

b) La polyurie par piqûre du tuber se produit même lorsque le rein est complètement énervé, elle n’est donc pas due à une action nerveuse directe. CAMUS et RoOUSSY ont pensé expliquer ce fait par un trouble du métabolisme des nucléo-protéides entraînant la formation de bases puriques dont on connaît l’action diurétique.

Laissons cette explication qui a été souvent discutée (Eliane LEBRETON, KAYSER, ESTABLIER y Cos- TA). Retenons seulement ici le fait important d’une polyurie d’origine nerveuse qui se produit encore quand les nerfs du rein sont supprimés.

Ce sont les faits mal expliqués par la théorie nerveuse qui allaient permettre aux chercheurs de reprendre la question par son côté expérimental.

En 1925, STARLING et VERNEY à Londres, employant, comme l’explique le diagramme ci-contre, la préparation cœur-poumon de STARLING pour étudier la sécrétion du rein perfusé, remarquèrent que :

L’urine sécrétée par le rein isolé est claire, de teinte jaunâtre et qu’elle pâlit graduellement quand l'expérience se prolonge ; la concentration en chlorures est plus faible que celle du sérum. Il n’y a pas de glucose. L’ammoniaque n’est présente que dans les premiers cc. d'urine excrétée. La concentration molléculaire totale déterminée par cryoscopie est bien inférieure à celle du sérum. Le taux d’excrétion

de l’urine est anormalement rapide (1 à 2 cc. par minute).

L’urine est alors abondante et diluée. Les auteurs soulignent sa basse concentration en chlorures et le fait que ces caractères typiques de l’urine ne se produisent pas soudainement au début de l’expérience, mais apparaissent graduellement dans les courbes et deviennent de plus en plus nets au fur et à mesure que l’expérience se prolonge.

Ces auteurs emploient pour la perfusion du sang fraîchement défibriné, mais il a été établi, en défibrinant le sang de l’animal intact, que l’altération des caractères spécifiques de l’urine excrétée par le rein isolé n’est pas due à l’emploi d’un tel sang, puisque chez l’animal intact défibriné l’urine garde ses caractéristiques normales. De plus, lorsque l’on perfuse le rein isolé avec du sang non défibriné, rendu incoagulable par l’héparine, les caractères anor-

maux de l’urine restent en évidence.

Par des expériences répétées, STARLING et VERNEY tentèrent de découvrir la cause de ce phénomène. Ils constatèrent que ni la concentration en gaz carbonique de l’air utilisé pour la ventilation des poumons, ni la pression, ni la concentration en chlorures du sang perfusé ne pouvaient être incriminées. Se rappelant l’action, découverte par VON DEN VELDEN de l'extrait de lobe postérieur sur le diabète insipide, constatant les analogies entre l’urine typique de ce syndrome et l’urine excrétée par le rein isolé, is introduisirent dans le sang circulant d’une de leurs préparations de l'extrait hypophysaire. La polyurie fut arrêtée de façon brutale et l'analyse de lurine montra que la concentration en chlorures s'était élevée de telle sorte que l’excrétion des chlorures

dans l'unité de temps était notablement augmentée. L'adjonction d'extrait hypophysaire donnait chaque fois des résultats semblables, tandis que tous les autres moyens employés pour diminuer l’excrétion urinaire (diminution de la pression, adjonction d’adrénaline) n’avaient aucune action sur l’excrétion des chlorures.

L'augmentation graduelle du taux des urines excrétées par le rein perfusé est-elle due à la disparition progressive de l’hormone hypophysaire dans le sang ?

Pour répondre à cette question, VERNEY entreprend quatre nouvelles séries d'expériences :

Dans la première série, il perfuse la tête et le cou, en parallèle avec le rein ; dans la seconde, les pattes postérieures et le pelvis ; dans la troisième, la tête et le cou avec mise à nu du corps pituitaire ; enfin, dans la quatrième, la tête et le cou après ablation de l’hypophyse. L’artère et la veine principale de la partie perfusée étaient soigneusement isolées et placées dans des ligatures lâches de façon à pouvoir y insérer au moment voulu des canules appropriées et à pratiquer la perfusion avec une période minimum d'arrêt circulatoire.

Dans la première série d'expériences on attend que le taux des urines aie subi une augmentation très marquée, on intercale alors, en parallèle avec le rein perfusé, la tête, le cou et la patte antérieure. On constate une chute marquée et progressive du taux des urines accompagnée d’une augmentation également nette de l’excrétion des chlorures.

La tête et le cou sont ensuite ôtés du circuit et l’on voit réapparaître progressivement la polyurie.

La perfusion des pattes postérieures et du pelvis, non plus que celle d’une tête sans hypophyse, n’eut pas d'action décelable sur l’excrétion urinaire.

Voici le protocole d’une de leurs expériences les plus typiques : le corps pituitaire d’un animal intact était exposé par voie temporale et les urines collectées à chaque uretère jusqu’à ce qu’on en eut recueilli une quantité suffisante pour l’analyser. À un moment donné le lobe temporal fut doucement soulevé, l’hypophyse libérée de ses connections avec la base de la fosse pituitaire et enlevée avec un long forceps. Dans certains cas, au cours de ces expériences, le corps (lobes antérieur et postérieur) venait proprement en une seule pièce et l’ablation était, autant que cela peut se juger à l’œil nu, complète.

Le plus souvent, cependant, le corps était ramené par fragments. L’hémorragie était très faible, fait dû, sans aucun doute à ce que les vaisseaux qui descendent du cercle de Willis, autour de la tige hypophysaire, se divisent rapidement en branches de calibre presque capillaire (DAUDY et GOETSCH).

Les opérations d'exposition et d’ablation étaient faites sans illumination directe, sans lampe frontale, de façon à ne pas être gêné par la vision stéréoscopique.

L'ablation du corps pituitaire était suivie, APRÈS UNE PÉRIODE DE LATENCE DE 5G MINUTES ENVIRON, par une polyurie profuse, progressive et par une chute concomitante du pourcentage en chlorure des urines. Cette polyurie et ce faible pourcentuge des chlorures répondent à l'injection intraveineuse de pituitrine d'une facon exactement analogue à celle de la polyurie et de la basse concentration des chlorures urinaires trouvés dans ce rein isolé.

Lorsque la polyurie est bien établie, l’auteur ouvre le thorax et prépare l’animal pour la perfusion de la tête. Il fait alors une préparation cœur-poumonreins. La tête est mise en parallèle avec le rein isolé.