PERFORATION DANS UNE FORME GRAVE DE TYPHOÏIDE

Si la péritonite due à une perforation dans un cas bénin ou fruste est facilement reconnaissable, il n’en est pas de même au cours d’une typhoïde grave.

En effet, il s’agit alors d’un malade en pleine typhoïde, très abattu et très prostré- Son pouls est petit, dicrole, encore que dissocié. La température est stationnaire ou bien elle présente déjà les premières oscillations du stade amphibole. La tension artérielle est basse et le malade est faible. Cependant on espère l’entrée en convalescence.

C'est à ce moment qu’une aggravation se produit. Le typhique paraît plus fatigué, plus pâle. Il fait quelques efforts de vomissements, son pouls se précipite, si bien qu’on a le pressentiment qu’une complication vient de se produire, mais on n’en a pas la certitude. Les signes restent frustes, et dès lors c’est une péritonite à bas bruit qui va évoluer, «la péritonile asthénique » la diarrhée profuse, un météorisme intense peuvent quelquefois annoncer la per foration, Mais c’est l'hémor-

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ragie intestinale qui reste le meilleur signe avant-coureur (Chantemesse).

Cependant il arrive que sans signes prémonitoires la perforation se produise et que l’évolution de la péritonile soit parfaitement insidieuse. |

Trop souvent en effet on reste dans l'incertitude pendant un ou deux jours, on voit alors apparaître le météorisme abdominal, les vomissements, tandis que le facies prend le type péritonéal. Le malade est en pleine péritonite, mais ilest déjà trop tard pour opérer et la mort surviendra en deux outrois jours dans le collapsus. |

Enfin il arrive même que la péritonite absolument latente ne soit qu'une découverte d’autopsie.

Si l’on veut avoir quelques chances de sauver ce malade, l’intérêt est de faire un diagnostic très précoce de celte périlonite, où les signes sont très flous à ce moment-là. La preuve en est que si beaucoup de signes ont élé proposés comme caractéristiques; aucun d’eux, en réalité, n’a de valeur absolue.

Ce n’est que la réunion de plusieurs de ces signes qui rend le diagnostic probable. D'où la nécessité d'étudier et de discuter ces différents signes, si mirimes et si irompeurs qu’ils soient.

LA DOULEUR est un bon signe ne manquant presque jamais, lorsqu'elle est vive elle prend une grande valeur, mais d'ordinaire elle est très peu marquée, ce sont des coliques légères dans la fosse iliaque droite, parfois des élancements, des picotements et des douleurs aussi vagues peuvent ne pas attirer l’attention. Sa localisation elle-même est parfois même paradoxale, épigastrique,

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inguinale, testiculaire, rectale, etc. Souvent elle est de courte durée, une heure ou deux, après lesquelles le malade cesse de geindre et s’endort (Gueulette).

Cette douleur est spontanée, mais la palpation de l’abdomen la réveille et accroît, et c’est là, sans doute un des meilleurs caractères.

En somme la douleur, signe capital, est loin d’être constante et ses caractères sont trop peu précis, pour qu’on puisse y compter à coup sûr, mais cependant. en présence d’un typhiquese plaignant de coliques on devra toujours penser à une perforation possible, et faire un examen complet.

LES MODIFICATIONS DE LA TEMPÉRATURE Ont aulant d’imporlance en bien des cas. Dieulafoy en faisait le grand signe.

En effet, typiquement, il y a une chute brutale de la température, en une heure elle tombe de deux à quatre degrés pour remonter ensuite mais progressivement et lentement. « De tous les signes précoces, celui qui avec la tachycardie et la douleur, mérite la plus grande considération, c’est la chute de la température » (P. Londe.)

À coté de cette défervescence subite, on a pu signaler, et Lereboullet y a insisté, des recrudescences thermiques au contraire.

Kryloff sur 100 cas de perforations n’a vu la chute brusque de température que 5 fois.

Enfin comme la température peut remonter assez rapidement, cette hypothermie peut même se produire sans qu’elle soit contrôlée et ce sera souvent le cas s’il ne s’y ajoute ni douleurs, ni signes locaux.

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