ET

De sorte que les modifications de la température, comme la douleur n’ont pas à elles seules de valeur décisive et demandent à être confirmées par d’autres signes.

Le pouLs est également modifié. Il s’accélère toujours à 130, 14o etil perd de son ampleur. Alors disparaît Ja dissociation si caractéristique du pouls et de la température. Mais c’est là un signe annonçant une complication, sans indiquer qu’elle soit péritonéale, car celte tachycardie peut être rattachée aussi vraisemblablement à l’hémorragie intestinale, ou à la myocardite. |

Encore une fois c’est un signe qui n’a de valeur que juxtaposé à d’autres.

LE rACIES pour le médecin qui suit régulièrement le malade peut renseigner vite, mais chez un lyphique très prostré il est quelquefois difficile d’en apprécier les changements. « Le typhique porte sur ses traits la gravité de son état » (Faisans).

D'autres signes peuvent être trouvés auxquels on a ajouté trop d'importance.

En effet les uns sont inconstants, les autres sont trop tardifs.

Tels certains bruits hydro-aériques qui seraient perçus au niveau de la fistule intestinale, c’est le signe de Levaschoff, ou au contraire la crépitation péritonéale au voisinage de Ja fistule décrite par Brown (1909).

Chantemesse a décrit un signe qui, pour lui, a grosse valeur lorsqu'il existe, c’est l’épilepsie spinale provo-

A: Tia

quée surtout du côté de la lésion par le redressement brusque du pied sur la jambe.

Enfin les Américains préconisent beaucoup les recherches hématologiques, l’hyperleucocytose avec polynucléose, contrastant avec la leucopénie habituelle de la fièvre typhoïde. Mais ce signe peut manquer, ou être tardif. En tous cas on n’a pas le droit de perdre un temps précieux à attendre une réponse du laboratoire.

Les autres signes sont trop tardifs : Météorisme, disparition de la matité hépatique, vomissements porracés, facies péritonéal. Ce sont là des signes de péritonite à la phase ultime, et toute thérapeutique est désormais d’un résultat bien aléatoire.

Ainsi, est-ce bien plutôt la comparaison, la superposition de plusieurs de ces signes qui ont de la valeur. Un typhique déjà prostré le devient davantage. Il y a une altération subite de la température en plus ou en moins, son pouls n’est plus dissocié. Il n’en faut pas plus pour penser fortement à la perforation.

L'examen local

prend alors une importance capilale il faut le pratiquer d'heure en heure.

C’est cel examen minutieux et répété qui permeltra de mettre en évidence :

L'HYPERESTHÉSIE CUTANÉE de l'abdomen, véritable sensibilité douloureuse.

F ds, «| +

RAA 14

PONT OT 1 Ping À

Pa ie

Une pouLeur à la palpation et à la pression le plus souvent dans la fosse iliaque droite.

UNE GONTRACTURE DE LA PAROI. — Dès la première réaction péritonéale la contracture existe et il faut la découvrir à tout prix, car c’est là le signe essentiel. Hawkes dit : «Il faudrait la considérer comme le supersigne de toutes les catastrophes abdominales aiguës ».

Ici, il ne s’agit plus du « ventre de bois » du malade qui réagit, mais d’une contracture localisée, souvent très fugace, c’est une contracture peu accusée, très limitée au début, que l’on doit rechercher avec douceur, difficile à apprécier chez les malades à paroi épaisse c’est : la « défense mince de Mondor ».

Jl fauten suivre pas à pas l’évolution et l’accroissement, on la verra s'étendre, se généraliser chez le malade dont le péritoine réagit, mais chez ceux qui sont incapables de lutter elle s’effacera précocement au contraire, devant un ballonnement rapide du ventre.

Il faut palper l’abdomen tout entier, car parfois cette contracture localisée, apparaît dans des zones où l’on ne l’attend pas, traduisant une perforation atypique. Mais le plus souvent, on la trouvera dans la zone du maximum de fréquence des lésions intestinales, à savoir dans la fosse iliaque droite.

En mettant le malade dans le décubitus latéral gauche, Brown a vu cetle contracture se déplacer vers la. gauche, en même temps que le point douloureux.

C'est cette contracture, qui, si elle existe, même faible, doit faire décider l’intervention. En effet elle est cons-

ER

tante, au début au moins, et nous la retrouvons dans la grande majorité des observations.

UNE MODIFICATION DU TYPE RESPIRATOIRE. — Le ventre

ne respire plus ou peu,la respiration est devenue du type coslal supérieur.

En même temps, alors que le malade était diarrhéique on note un arrêt complet des matières et des gaz.

DISPARITION DE LA MATITÉ HÉPATIQUE. — C’est un signe déjà tardif, preuve de l’envahissement de la cavité périlonéale.

Les différents examens successifs et rapprochés ne font que confirmer de tels signes. C’en est assez, celle fois, pour affirmer la perforation et la péritonile, encore qu’elle soil asthénique et fruste et ce malade doit être opéré d'urgence puisque c’est pour lui la seule chance de salut.

En effet l’abstention est fatale en cas de perforation. D'ailleurs est-ce qu’une laparolomie de courte durée, est fatale en cas de non perforation. Les opérations de Rochart, de Delort, d’Alglave et de Brocq pour fausses perforations, se sont toutes terminées par des guérisons.

Formes cliniques

Mais à côté des deux lypes complètement opposés que nous venons de décrire, il est facile de concevoir, qu’il existe tous les types intermédiaires, puisque la netteté

des signes est surtout fonction de létat du typhique et de sa typhoïde, lorsque ‘survient la perforation. Plus le typhique sera atteint et moins ik réagira.

Evolution

On voit donctoute la difficulté de reconnaître ces perforations au cours des typhoïdes graves et on ne saurail trop insister sur le peu de netteté des signes.

De toutes manières, comme nous le savons déjà, si l’on n'intervient pas précocement, l’évolution est rapide et fatale, très vile le malade est en pleine péritonite avec intoxication. Le météorisme grandit, la matité hépatique disparaît. Les vomissements sont remplacés par le hoquet et le facies s’altère à vue d’œil.

C’est bientôt la mort qui survient dans le coilapsus chez un sujet qui a gardé toute sa lucidité d’esprit.

Il faut rappeler une fois de plus, que toute cette évolation a pu demeurer absolument latente et la perforation n’est constatée que sur la table d’autopsie.

Opéré d'urgence, le typhique peut guérir de sa perforation et desa périlonite. Il faut bien dire cependant que parfois il ne supporte pas l’intervention même légère et qu'après l'opération son état reste des plus graves, la mort élant fréquente tant du fait de la péritonite, que du fait d’une nouvelle complication de la typhoïde,

Observation II. — Cetle observation nous a été four: nie par M. Laurence, chirurgien de l'hôpital Saint- Joseph et nous lui sommes très reconnaissant. C’est

ae

une malade qu’il présenta le 9 janvier 1933 à la Sociélé des chirurgiens de Paris.

Cette jeune femme, âgée de 26 ans, d'excellente santé habituelle, mère d'un enfant de 5 ans, avait contracié, au début de janvier, une typhoïde qui prit rapidement une allure sévère. Hospitalisée à Saint-Joseph, dans le service de mon collègue et ami Rendu, elle présentait, dès son entrée, une température très élevée : le thermomètre, après avoir oscillé une huitaine de jours entre 39 et 40°, s'était maintenu au-dessus de 40 pendant tout le septenaire suivant. Prostration profonde.

C'est vers la fin de la troisième semaine, au moment, où la courbe thermique semblait indiquer un début de défervescence que survint la perforation.

La malade qui absorbait uniquement des liquides, avait pris, le 2 février, une certaine quantité de jus d'orange, Vers 5 heures du soir, elle éprouva dans la fosse iliaque droite,une douleur atroce, bientôt généralisée à tout l’abdomen. Pas de chute thermique. Pas d'hémorragie intestinale. Souffrances intolérables pendant toute la nuit.

Le lendemain 3 février dans la matinée. Rendu me mande auprès de cette jeune femme, qui se trouve en lamentable élat : mauvais facies, pouls misérable, battant 140 ; ventre un peu ballonné, très sensible partout, disparition de la matité hépatique. Le diagnostic de péritonite difluse par perforation ne fait pas le moindre doute.

A 11 h. 1/2 du matin, un peu plus de {8 heures après le début des accidents abdominaux, j'opère la malade. Sous anesthésie locale, incision de 7 à 8 centimètres, dans la fosse iliaque droite, sur le bord externe du muscle droit (incision d'appendicite). Dès l'ouverture du péritoine, s'écoule en abondance du liquide louche, légèrement teinté de jaune, comme si le jus d'orange absorbé la veille s'était répandu

UN be PA

dans le ventre. La terminaison de l’iléon rouge, à revêtement séreux dépoli, est attirée doucement dans la plaie, et j'explore le grêle centimètre par centimètre, en réintégrant dans le ventre au fur et à mesure, le segment reconnu indemne. A 20 centimètres environ de la valvule iléo-cæcale, je découvre sur le bord de l'intestin opposé au bord mésentérique, une perforation lenticulaire, à l’emporte-pièce, d'où s'échappe un liquide « couleur orangeade ». Après avoir continué d'explorer l'iléon sur une longueur de 40 à 50 centimètres encore, sans découvrir d'autres pertes de substance, je suture la perforation par un point en X., enfoncé lui-même sous un surjet séro-séreux en bourse, le tout au catgut fin. A l’aide des deux chefs du fil d'enfouissement qui vient d'être noué, je fixe au fond de la plaie laissée largement ouverte, l’'anse malade à la lèvre externe du péritoine. Un gros drain est ensuite conduit jusqu’au fond du Douglas.

Sérum sous-cutané. Toni-cardiaque. Chaque jour aspiration du liquide séro-purulent péritonéal au moyen d'une sonde de Nélaton introduite dans le gros drain pelvien. La faiblesse du cœur ne permet pas la position demi-assisé de Fowler, recommandée chez ces malades pour faciliter le drainage.

Diète rigoureuse pendant 36 heures ; l'opérée se rince la bouche sans avaler une goutte d’eau.

Le traitement de la fièvre typhoïde continue d'être dirigé par Rendu.

L'état, d'abord extrêmement précaire,s'améliore peu à peu. Vers le douzième jour, une toute petite fistule se produit au niveau de la suture intestinale, laissant filtrer quelques gaz et une minime quantité de matières. Cette fistule se referme spontanément au bout de 15 à 20 jours.

L'alimentation est alors reprise avec beaucoup de prudence, et la malade, entrant franchement en convalescence, fait de rapides progrès ; elle quitte l'hôpital en avril,entière-

tee

ment guérie, avec une cicatrice opératoire qui paraît solide.

Je la revis,au début d'octobre, superbe de santé : des joues roses et pleines avaient remplacé le teint blafard et la maigreur squelettique des semaines qui suivirent l'opération.

L'état général n'était plus aussi brillant lorsque je présentai ma malade à la Société des Chirurgiens le 6 janvier dernier ; cette jeune femme avait commencé, à la fin de juillet, une grossesse qui, après la secousse subie, était évidemment un peu prématurée. Elle avait présenté une albuminurie notable (1 gr. 50 par litre) avec un taux d’urée sanguine de 0 gr. 39. Grâce à un régime sévère l’albumine avait disparu ; mais on trouvait à la maternité de Bon Secours, que l'enfant se développait assez mal.

Mais la situation se rétablit rapidement, l’'albuminurie disparaît, et la grossesse bien supportée arriva normale: ment à son terme.

L'opérée a accouché fin avril d'un bel enfant et les suites de couches furent normales.

Voilà la perforation survenant dans une typhoïde grave, on voit que les signes sont réduits. Cependant la douleur fut le premier symplôme, mais il n’y eut pas de signes prémoniloires, ni de chute thermique.

Le lendemain c'était le tableau d’une péritonite asthénique et l’état était grave.

Cependant l'intervention faite 18 heures après le début des accidents s’est terminée par une guérison.

Diagnostic

Diagnostic positif.

Nous avons assez insisté sur la difficulté du diagnostic positif d’une telle perforation. On peut redire que le

meilleur moyen de ne pas la méconnaïtre est d’y penser toujours et de la rechercher systématiquement en pré-. sence de toute aggravation de Pétat d’un malade en pleine typhoïde, en n’oubliant pas que les deux meilleurs signes de certitude sont la douleur et la contracture. Nous avons retrouvé ces deux signes dans la grande majorité des observations que nous avons lues, pour faire ce travail.

Diagnostic différentiel.

Cependant les signes constatés peuvent encore donner lieu à des erreurs de diagnostic.

LA DOULEUR pourrait être mise sur le compte d’une :

Rupture d’un grand droit. — Cest un fait rare, beaucoup moins grave, et on voit très vite se former un hématome musculaire.

Des coliques simples, qui Se voient dans certaines formes graves, véritablement pseudo-péritonéales. Mais ces douleurs ne sont pas brusques comme celles de la perforation, et surtout il n’y a pas une altération progressive de l’état général et des signes abdominaux.

Mais surtout la douleur dune cholécystile, d’une appendicite typhique est exactement !a même. Le diagnostic est souvent impossible. Il importe peu d’ailleurs car il faut intervenir de toute manière.

LA CHUTE DE LA TEMPÉRATURE pourrait être due à d’autres causes : |

Il y a des chutes de température après les bains froids. [l'y a des chutes identiques, avec tendance au collap-

CEE NE

sus après absorption de quinine, de pyramidon, d’aspirine.

Ce pourrait être encore l’hypothermie de la première rémission du stade amphibole.

De plus, on la rencontre dans certaines autres complications hépatiques, hémorragiques.

On a même décrit un syndrome hypothermique avec délire et tension artérielle très basse, qui peut se remettre entièrement et qui ne comporte pas de manifestations abdominales. C’est du reste une exception.

L'ACCÉLÉRATION DU Ppours. — Elle se voit également lorsqu'il survient une complication pulmonaire.

Et surtout dans la myocardile, mais alors on est orienté par l’assourdissement des bruits du cœur, l’effondrement de la tension artérielle, les troubles du rythme. Mais ce diagnostic devient impossible dans les formes cardio-péritonéales où signes de myocardite et de réaction péritonéale s’associent.

FAUSSES PERFORATIONS. — Ce sont des syndromes en tout point semblable :

Le syndrome de dégénérescence aiguë du foie de Roger est évidemment exceptionnel, mais il est de diagnostic impossible : C’est une hypothermie brusque qui persistera, avec douleurs abdominales, vomissements, hoquet, avec même un ventre rétraclé et un facies péritonéal.

La mort survient en 48 heures et on trouve à l’autopsie une dégénérescence aiguë du foie.

Un syndrome d'insuffisance surrénale aiguë peut encore survenir, syndrome qui donne de l’hypothermie,

des vomissements amie des douleurs abdomi-

nales vives, de la diarrhée profuse, amenant la mort également très vite.

Enfin ileæiste ce que l’on a appelé le périlonisme. On

a tous les sigaes de la péritonite, on décide l’interven- . tion et on ne trouve rien. Il est classique de rappeler

que les médecins les plus avisés s’y sont trompés. HémornaGres. — Les hémorragies sont faciles à élimi-

ner, car après un début brutal les signes très vile s’'amé-

liorent ; dans la perforation au contraire ces signes vont en augmentant. D'ailleurs l’apparilion d’une selle san-

glante ou de mœlena lève les doutes.

PÉRITONITES PAR PROPAGATION. — La péritonitetyphique

s’observe, peu fréquemment il est vrai; il existe des périlonites non par perforation mais par propagalion (Chantemesse et Roux) périlonites inexpliquées de Pis-

savy : Sur 139 cas réunis par Woimant, 23 fois june

lésion nette ne peut être retenue.

de cad hd mit dd iatur E

US : à han