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lancée par la masse d’urine. Les parois altérées, sclérosées de ces vaisseaux cèdent, et il s'ensuit des hémorragies souvent très graves.

D’après Escat, une autre cause capitale de l’hémorragie a vacuo est l'infection qui peut rendre celle-ci foudroyante. En effet, les fortes hématuries s’accompagnent presque toujours d’une brusque ascension de température. Ainsi que le montrent les autopsies pratiquées chez les distendus, ces hémorragies intéressent non seulement la vessie, mais également les reins. Cependant les hémorragles a vacuo peuvent être évitées, si on se garde de vider la vessie d’un seul coup, en procédant plutôt suivant la méthode de Guyon par des sondages partiels et répétés.

La sonde expose également à l’urémie. On a vu des malades succomber en quelques jours d’insuffisance rénale après traitement par la sonde. Ce phénomène qui n’est d’ailleurs pas particulier au cathétérisme (1l peut se voir aussi, comme nous le montrerons plus loin, à la suite de la cystostomie) est expliqué par Genouville et Bæœckel par la suppression brusque du réflexe vésico-rénal que constituait la grosse masse d’urine résiduelle, et qui se traduisait par de la polyurie. Il est plus vraisemblable d'attribuer cet accident d’urémie au débloquage brusque des voies urinaires supérieures.

Enfin et surtout, le sondage expose à l'infection, qui revêt chez le distendu chronique l’aspect le

$ plus grave, puisqu'elle emporte le malade de

façon souvent foudroyante. Rapidement, le premier ou le deuxième jour qui suit le cathétérisme, l'aspect du malade est complètement transformé. Les urines deviennent sanglantes et purulentes. Les frissons, la fièvre apparaissent, l’état général est inquiétant, le malade se cachectise. Puis les urines deviennent rares et la mort survient rapidement dans les phénomènes d’intoxication urémique et dans le coma. Ou bien, l’évolution est beaucoup plus longue, et l’issue fatale ne se produit qu’au bout de plusieurs jours, souvent plusieurs semaines, au milieu des signes de pyélonéphrite grave bilatérale.

L’extrème gravité de ce dernier accident s’explique par l’état de fragilité du prostatique distendu chronique. Ses moyens de défense contre l’infection sont presque inexistants. Le sondage chez de pareils malades tarés, inhibés, est, comme le disait le Prof. Rochet «une allumette prête à faire flamber l'incendie à la moindre faute, à la moindre cause occasionnelle. Le terrain malade, travaillé par la congestion chronique, par la distension, par les altérations anatomiques, peut être envahi tout d’un coup de la prostate jusqu’au rein lui-même par une infection suraiguë et totale ».

Les précautions les plus minutieuses d’asepsie n’empêchent pas toujours la sonde de se souiller au passage de l’urèthre de germes microbiens, et de les introduire dans le milieu si favorable à leur développement que constitue la vessie distendue

d'urine. Le propre du cathétérisme est, en effet, de ne Jamais être sûr du lendemain. Il cesse d’être la simple manœuvre qu’on fait sans danger à un individu sain, ou même à un distendu à urines troubles pour devenir ici une opération très sérieuse, comportant de grands risques.

Comme conclusion à l’énumération de tous les accidents pouvant survenir à la suite du cathétérisme, soit sous forme de sondage ordinaire, soit sous forme de sonde à demeure, on doit condamner et exclure ce procédé thérapeutique, pour le traitement des prostatiques distendus chroniques à urines claires.

La cystostomie. — Lorsque Poncet de Lyon, pratiqua vers 18388 la première cystostomie à un distendu prostatique et le guérit (de sa distension s'entend) ce fut un gros événement. Le pronostic de ces malades fut complètement changé, et de très sombre qu'il avait été, le devenait beaucoup moins grâce à cette opération, qui drainant largement la vessie sans infection et sans hémorragie, leur permettait d'éliminer peu à peu l’urée en excès dans le sang, et désintoxiquait l’organisme.

Malgré la publication de plusieurs observations de malades traités par la cystostomie et d’une communication à la Société médicale de Lyon, où 1l vantait les mérites de sa méthode, celle-ci resta ignorée. On n’en publia que des cas isolés. Mais

peu à peu, à la suite de la parution des thèses

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d'élèves de Poncet, divulguant ei précisant ses idées, à la suite surtout de la publication du Traité de la Cystostomie par Poncet et Delore en 1899, cette opération fut partout adoptée. Le but de Poncet se bornait encore à créer une voie de dérivation permanente des urines. Plus tard, lossque Fuller et surtout Freyer eurent vulgarisé la technique de la prostatectomie on tira paru de l'amélioration de l’état général des cystostomisés prostatiques, pour pratiquer sur certains d’entre eux, l’adénomectomie. La prostatectomie en deux temps était dès lors créée. Cela contribua à confirmer l'utilité de la cystostomie d'urgence chez le distendu, puisque l'opération constituait aussi un premier temps de prostatectomie. Mais, en même temps, cela revient à dire, dès à présent que l’indication de la cystostomie serait bien moins formelle pour des distendus qui pour une raison ou pour une autre ne devront pas être prostatectomisés.

Ainsi donc, les avantages de la cystostomie sur le cathétérisme sont indiscutables. La plupart des accidents rencontrés au cours du sondage, sont supprimés.

19 Il n y a pas d hémorragie. Au moment même de l’opération l’air afflue dans la vessie et se substitue à l’urine au fur et à mesure que celle-ci s’écoule. De sorte que l’équilibre entre les pressions vésicale et vasculaire n’est pas brusquement rompu, ce qui évite les hémorragies importantes. Ce pro-

cessus empêche également l’obstruction des cana-

hicules du rein par les caillots provenant de petites hémorragies, car, ils sont entraînés et drainés par la large sonde sus-pubienne.

29 Il n’y a pas d'infection ascendante, grâce, probablement, à l’abord direct sur la vessie. (En cas de sondage, l’infection était produite surtout par l'introduction de germes microbiens siégeant dans l’urèthre.) D’autre part, il se produit après la cystostomie une certaine polyurie qui favorise encore le drainage et la désinfection. Cependant, il est fréquent d'observer des urines troubles le premier et le deuxième jour suivant la cystostomie, mais elles finissent par s’éclaircir rapidement avec les lavages de la vessie par la sonde sus-pubienne.

Mais, pour être plus sûre que le cathétérisme, la cystostomie n’en comporte pas moins des inconvénients. C’est que, comme nous le disions précédemment, la méthode n’est pas absolument parfaite. C’est tout de même une opération chirurgicale qui comporte une certaine gravité lorsqu'on intervient sur un malade fortement azotémique. Le risque de choc opératoire existe donc ici comme dans toute autre intervention sur un organisme affaibli. La mortalité immédiate par choc ou par complication opératoire, chez le distendu, quoiqu'exceptionnelle, existe.

À propos de la polyurie consécutive à la cystostomie dont nous parlions plus haut, on a publié des observations dans lesquelles eette polyurie don-

nait bientôt suite à une azotémie subitement très élevée, pouvant atteindre 4 et 5 gr. Bonneau interprète cette complication dans une communication en 1913 sur un cas de mort à la suite de cystostomie d'urgence chez un prostatique en rétention chronique et distendu :

« Le mécanisme de cette mort, disait-1l, me pa- « raît celui de la décompression brusque et totale « de l’appareil urinaire supérieur en état de disten- « sion chronique. Chez ce prostatique au cours des « années, 1l s’est produit une altération certaine, « quoique latente, des éléments nobles du rein. € Brusquement, l'hypertension de tout l’appareil € urinaire tombe à 0, par l’ouverture permanente « de la vessie. L’afflux vasculaire dans les capil- € laires intra-rénaux n’est plus bridé par l’hyper- € pression de l’urine sur l’autre face de l’épithélium « des glomérules et des tubes contournés. Un flot « de liquide s’échappe maintenant à travers le « rein, entraînant et détruisant sur son passage, « ce qui restait de substance noble. Le filtre est « pour ainsi dire crevé. En quelques heures, le « malade est inondé par des litres d’urine, ou d’un « liquide réputé tel, puis, tout cesse. Le rein épuisé, «€ a définitivement cessé de fonctionner. »

Un autre accident grave, à la suite de la cystostomie, est la mort par embolie pulmonaire. Les cas publiés de malades morts de cette façon, sont assez nombreux pour qu’on en tienne compte. Le DT Gauthier en 1924, publiait 5 cas d’embolie pul-

monaire inexplicables survenus en 2 ans chez des prostatiques cystostomisés, sains en ce qui concerne l’appareil cardio-pulmonaire. Dans sa thèse Cibet de Lyon, en publie 3 cas mortels.

Enfin, là où la cystostomie expose à des ennuis certains, c’est lorsque le distendu chronique est porteur d’un néoplasme inopérable de la prostate. Ici, à l’intoxication uréique, s’ajoute l’intoxication cancéreuse à un degré plus ou moins marqué. Ces malades, tout d’abord, résistent moins bien que les autres au choc opératoire. Le moins qu’on puisse dire, c’est que la cystostomie ajoute une infirmité de plus au malade ; sans compter que des complications comme l’infection urinaire, abcès péri-vésicaux, s'ajoutent parfois aux douleurs, rendant la vie du cancéreux insupportable.

Considérant tous les accidents et complications possibles au cours ou à la suite de la cystostomie, que doit-on penser des résultats de cette méthode comme traitement d'urgence des prostatiques distendus chroniques ? Nous rapportons, à cet effet, ce qu'écrivait dans sa thèse Cibet, de Lyon, en 1927, qui avait étudié la question, statistiques en mains, et qui préconisait néanmoins pour cétte sorte de malades, la cystostomie d’emblée

«. Si l’on considère la cystostomie dans son « ensemble sans faire de distinction de cas, on « constate sa grande bénignité ; mais il n’en est « plus autant de même lorsque, cessant d’envi- « sager la mortalité de cette opération appliquée

aux prostatiques quels qu'ils soient, on se limite aux seuls distendus. Chez eux, la cystostomie n’est plus l’opération absolument inoffensive qu'habituellement elle représente, et on enregistre dans cette classe bien particulière de prostatiques, un nombre assez grand de revers. Il n’en saurait du reste guère être autrement, étant donné l’état des sujets que l’on opère, et nous avons suffisamment insisté déjà sur la fragilité déconcertante de ces malades, si peu aptes à subir un traumatisme chirurgical, si minime soitil, quelles que soient les précautions prises.

« En dehors même des cas où il s’agit de distendus amenés in extremis, prostatiques âgés, urinant par regorgement, dont la vessie atteint ou dépasse l’ombilic, dont l’état général est fortement touché, demi-comateux, agités, la langue sèche et noire, fortement azotémiques, avec du Cheyne-Stockes, myosis, et, où l'issue fatale après cystostomie est des plus fréquentes, on observe de temps en temps cette même terminaison chez des sujets chez lesquels on avait moins de raisons de la redouter. »

Malgré toutes les précautions et les perfection-

nements apportés Jusqu'ici à la technique de la cystostomie, la mortalité de cette opération s’est maintenue pour les distendus chroniques entre

17 et 20%. Chez les malades ayant été sondés une

ou plusieurs fois avant la cystostomie, cette mortalité atteint le chiffre de 37%.

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B. — La SONDE A DEMEURE À DÉBIT RALENTI.

Du souci d'améliorer ces statistiques qui pourtant sont infiniment supérieures à celles du cathétérisme, est née «la sonde à demeure à débit ralenti ».

En effet, pour éviter les risques d’hémorragies a vacuo ainsi que les très graves risques d’infection qui emportent fréquemment le malade au cours du sondage ou de la sonde à demeure ordinaire ; pour mettre fin à l’état de distension vésicale et abaisser le taux élevé de l’azotémie sans affronter le choc de la cystostomie, la sonde à demeure à débit ralenti est le traitement de choix.

Depuis longtemps, avant l’avènement de la sonde à demeure à débit ralenti, tout distendu inopérable était traité dans le service Civiale par une sonde à demeure bouchée totalement par un fosset. Toutes les deux heures on faisait sortir 200 gr. d’urine jusqu’à la mise à sec de la vessie. C'était en somme, l’applhication, pour les malades ne paraissant pas pouvoir supporter le choc d’une cystostomuie, du principe des évacuations partielles et répétées de Guyon. Les inconvénients étaient ici à peu près

les mêmes que ceux que nous avons mentionnés à l’occasion du sondage, au début de ce travail, à savoir :

19 Nécessité d’une personne scrupuleuse, au point de vue de l’asepsie, attentive, sous peine de voir survenir l'infection.

M. Benveniste 3

— Sul

20 Changement tout de même un peu brusque de la tension endo-vésicale.

À notre maître, le Prof. Marion, revient le mérite de l’idée de substituer au fosset bouchant complètement la sonde, un autre la bouchant seulement en partie, de façon à permettre à l’urine de s’écouler goutte à goutte «à débit ralenti » suivant l'expression adoptée. Aussitôt, les heureux effets de cette nouvelle technique se sont imposés. Nombreux furent les malades qui, arrivés dans le service dans un état presque désespéré, présentant tous les signes de l’intoxication urémique, profonde, pour lesquels il ne pouvait être question d'envisager les risques d’une cystostomie, purent, après traitement préalable par la sonde à débit ralenti, soit sortir suffisamment améliorés pour pouvoir par la suite supporter les sondages, soit même subir successivement les deux temps d’une

prostatectomie dans d’assez bonnes conditions.

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