HET
naires nullement caractéristiques (urines rares, foncées), a souvent fait errer un diagnostic que la constatation de phénomènes thoraciques:eût permis de redresser. hs |
Il s’en faut de beaucoup cependant que les signes classiques de la symphyse péricardique soient toujours, et facilement constatables.
On peut dire même que la plupart de ceux qui ont été décrits appartiennent presque uniquement à la symphyse rhumatismale. La symphyse tuberculeuse est en général incapable de les faire apparaître.
La dépression permanente de la paroi thoracique au niveau de la région précordiale, analogue à celle qui se produit à la suite de la symphyse pleurale, est très rare.
Le choc de la pointe est habituellement affaibli, ou absent, et ce phénomène est dû moins à la présence d’adhérences serrées, qu'à l’altération du tissu musculaire.
Lorsque le choc de la pointe est perceptible, on peut constater que sa situation est invariable.
La dépression systolique de la paroi au niveau de la pointe du cœur, constitue un signe important de symphyse, dont la valeur, la fréquence ont été depuis longtemps mises en lumière, et qui doit à une méthode thérapeutique récente un regain d'actualité. Nous verrons en effet que Brauer a irouvé dans sa constatation l'indication formelle d’une intervention. Une cause d’erreur doit, dans
Une
l'appréciation de ce signe, Ôtre tout d’abord évitée ; on péut, dans cerlains cas, constater l’exis: tence d’une dépression systolique du-dessus de la pointe du cœur. Elle est liée non point à l’existence d’adhérences péricardiques; mais seulement à l'existence de brides, au niveau d’un foyer d’induration pulmonaire. « Le poumon ne peut remplir le vide laissé au défaut du cœur par sa contraction systolique ».
La dépression systolique nettement localisée à la pointe du cœur, n’est pas toujours liée à la présence d’une symphyse. Elle peut se produire sans que la soudure des feuillets séreux se soit réalisée, et même sans qu'il y ait d'adhérences externes unissant le péricarde à la paroi.
Habituellement, cependant, élle traduit la présence d’une médiastinite antérieure unissant ! le cœur et son enveloppe au plastron sterno-Costal.
Dans certains cas, elle semble relever uniquement d’une adhérence intime de la face inférieure du cœur, au diaphragme. Friedreich a depuis . Jongtemps insisté sur ce point. |
Quel que soit le mécanisme, certainement complexe et incomplètement élucidé, de ce retrait systolique de la paroi, une remarque s'impose : d'importance capitale quand il est nettement perceptible, il peut faire défaut avec une symphyse étendue, il n’est pas la conséquence fatale d’une médiastinite antérieure.
La palpation montre souvent la disparition du
choc de la pointe ; dans quelques cas, elle révèle l'existence d’un choc diastolique coexistant avec la dépression systolique et traduisant le retour de Ja paroi thoracique à sa situation normale.
Nous ne faisons que mentionner ces différents symptômes auxquels il faut joindre l’ondulation précordiale.
Fréquents dans la symphyse uni nie qui laisse intacte, ou n'’altère que légèrement le muscle cardiaque, ils font presque tous défaut dans la symphyse tuberculeuse qui touche de façon pré- coce et profonde le myocarde. =
La percussion fournit des renseignements plus importants ; elle montre l'augmentation de la malité cardiaque, invariable ; elle révèle une matité cardio-hépatique caractéristique. |
L'auscultation met en évidence, dans des cas très rares, des souffles qui sont liés à une endocardite bacillaire. nes TA PT
Des intermittences, des troubles variables du rythme (observ. 1) seront la conséquence d'un envahissement scléreux du myocarde.
Enfin, l’affaiblissement des bruits, la diminution de leur nombre indiqueront que l'atteinte du muscle est profonde, que la fibre dégénère.
Potain a décrit un dédoublement du deuxième bruit. La valeur de ce signe nous paraît seconde au point de vue du diagnostic. <e
Nous ne nous étendrons pas sur les caractères du pouls. On a voulu faire du pouls paradoxal un
oo
signe pathognomique, on a édifié pour l'interpréter des théories qu'on nous excusera de passer sous silence. Nous nous contenterons de tirer des caractères de la pulsation radiale, les renseignements qu'elle est susceptible de nous fournir sur l’état de la fibre, sans lui demander davantage.
. L'examen du thorax nous renseignera sur l’état des poumons, presque constamment lésés, sur celui des plèvres, qui traduiront leurs multiples lésions par des signes classiques.
Tel est, rapidement esquissé, le tableau de la maladie, au stade ultime que nous envisageons. Insistons sur les renseignements fournis par l’examen du ventre, sur l'importance diagnostique des lésions pleuro-pulmonaires, et péritonéales, sui les caractères très spéciaux de ce foie, en apparence cardiaque, que n'influence ni le repos, ni la médication, et dont l'existence contraste avec un état d'intégrité apparente du muscle cardiaque lié à l'absence habituelle de souffles valvulaires.
La marche est lentement progressive, coupée de très rares ét courtes rémissions.
La mort, survient en un délai qui varie que six à dix-huit mois, 2 ans au maximum, au milièu d'une cachexie très spéciale, hâtée quelquefois, par une poussée de granulie.
La forme latente. — Boutavant, après Weill, n'a décrit qu'avec certaines restrictions une forme latente de la symphyse tuberculeuse du péricarde.
RAS € tot
Ces restrictions nous semblent justifiées. Les cas de symphyse latente, publiés autrefois, en assez grand nombre, sont relatifs à des malades, entrés à l'hôpital pour une complication de nature tuberculeuse ou infectieuse, à marche aiguë. La mort rapidement survenue n’a point permis d'examiner complètement l’état des viscères et la symphyse a été une trouvaille d’autopsie.
On ne peut manquer d'être frappé de la rareté excessive à l'heure actuelle de cette symphyse latente. Une connaissance plus complète du tableau clinique, permet presque toujours, même au cas dé maladie intermittente, de reconnaître l’existence de lésions péricardiques et hépatiques. |
L'existence de cette forme latente nous semble attendre une démonstration.
Diagnostic
Nous ne passerons point en revue toutes les erreurs de diagnostic, suscitées par la symphyse tuberculeuse du péricarde ; la liste en serait trop fongue et il nous semble vraiment, qu'à l'heure actuelle, l'hésitation n'est permise que dans un nombre de cas assez restreint.
La cirrhose hépatique hypertrophique (1) de Hanot à des allures trop caractéristiques pour que le gros foie et la grosse rate habituels, au cours de la symphyse puissent permettre l'erreur.
L'hépatite syphilitique, s’accompagnant souvent de tuméfaction splénique et de phénomènes pleuro-pulmonaires pourra, dans quelques cas, légitimer une hésitation.
La connaissance des antécédents, mais surtout l’évolution des lésions, permettront de confirmer ou de modifier un diagnostic incertain.
(1) La péritonite tuberculeuse reconnue par l'examen clinique, l'inoscopie ou l'inoculation, quand elle s'accompagne de gonflemén t du foie et de la rate, ne devra être considérée que eomme un élé ment surajouté au cours d’une tuberculose visérale, et elle devra faire craindre l'apparition d'autres déterminations séreuses
nos
À la période d'état le diagnostic s'impose presque et la discussion peut se limiter à la différenciation de la variété de symphyse.
Les allures de la symphyse tuberculeuse sont caractéristiques : gros foie, douloureux et dur, augmentant lentement de volume, sans jamais subir de rétrocession sous l'influence du repos ou de la médication.
Grosse rate. — Ascite, se reproduisant invariablement après chaque ponction et dont l’inoculation, mieux que l’examen microscopique et que l’inoscopie, montrera la nature.
Phénomènes pleuraux et pulmonaires, dont l'examen clinique suffira à établir l’origine bacillaire. Tous ces symptômes relevés chez un individu, enfant ou adulte, au facies de cardiaque asystolique, suffiraient à établir un diagnostic, si l’examen de la région péri-cardiale ne venait levér tous les doutes.
En opposition avec la cyanose du visage, la turgescence des jugulaires, l’œdème des membres, le cœur paraît sain. Pas de souffle à la tricuspide, pas de souffle à la mitrale. Les bruits sont seulement un peu lointains, légèrement assourdis, quelquefois irréguliers et cette apparente discordance entre l’état de la circulation périphérique et l’état du muscle cardiaque nous paraît précisément constituer l'élément essentiel du diagnostic.
Traitement
Du traitement médical de la symphyse tuberculeuse du péricarde, on peut dire qu'il n'existe point : purement symptomatique il ne permet que d’'atténuer passagèrement les troubles fonctionnels liés à certaines complications et n'autorise même point l'espoir d’une amélioration un peu prolongée.
Se basant sur des conceptions pathogéniques tout à fait différentes, deux auteurs ont prétendu faire bénéficier ces malheureux malades, des ressources de la thérapeutique chirurgicale.
Delorme, en 1898, considérant que les symptômes observés relevaient de la soudure des feuillets péricardiques, conseilla de pratiquer la décortication du cœur, de débarrasser le myocarde de la coque fibreuse inextensible qui paralysait son fonctionnement.
Des difficultés opératoires considérables, la durée forcément très longue d’une pareille intervention, la récidive à peu près fatale qui la suivrait, devaient faire rejeter ce procédé : conception hardie qu'aucun chirurgien n’a osé réaliser.
