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compagnent la symphyse, que Brauer prétend soulager ses malades par la résection partielle du plastron sterno-costal.

L'opération elle-même comprend deux temps 1° MISE A NU DU PLASTRON CHONDRO-COSTAL, : 2° RÉ- SECTION DES COTES ET CARTILAGES COSTAUX.

Premier temps. — Une incision cutanée quelconque met à nu les troisième, quatrième et cinquième côtes du côté gauche en atteignant le bord gauche du sternum ; naturellement, les tracés d'incision sont multiples : en réalité, la direction de l'incision n'a aucune importance ; ici comme toujours en chirurgie, le plus simple est le mei ieur : une incision arciforme à concavité externe rabattant un volet cutanéo-musculaire me paraît la meilleure ; c'est le tracé proposé depuis longtemps par Fontan (de Toulon) pour aborder les plaies du cœur : l’incision coupe à la fois la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et le muscle grand pectoral ; ce lambeau cutanéo-musculaire est rabattu en dehors ; on pince et lie quelques artères et veines perforantes intercostales, et le premier temps de l'opération est terminé : il n'a duré que quelques minutes.

Deuxième temps. — On aperçoit dans la plaie l'extrémité interne des troisième, quatrième et cinquième côtes, leurs articulations chondro-costales et les cartilages costaux correspondants. Dans les premières opérations, les chirurgiens, voulant éviter la reproduction des côtes après leur résec-

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tion, préféraient les enlever par la voie extrapériostée : on risque ainsi beaucoup plus de blesser la plèvre ou les vaisseaux intercostaux. En réalité, comme l’a montré F. Kœnig en 1907, ce temps opératoire peut être beaucoup simplifié et rendu absolument anodin par la résection sous-périchondro-périostée, sans crainte de voir les côtes se reformer. Avec une rugine courbe et un costotome, : on résèque donc dans l'étendue nécessaire, en gé-: néral 8 ou 10 centimètres, les troisième, quatriè- . me et cinquième côtes et les cartilages costaux correspondants. On résèque le périoste et le périchondre exubérants, et l’on fait l’hémostase soignée. Le tout peut être fait en quatre à cinq minutes. On rabat ensuite et suture le lambeau cutanéo-musculaire taillé au début de l'opération.

Au dire de Brauer l'opéraion est formellement indiquée chez les malades dont le myocarde. est sain, et il voit dans la dépression systolique de la . paroi précordiale, la manifestation la plus précise de cette intégrité.

Avec lui, on considèrera donc comme susceptibles d’être améliorés par la résection chondro-costale, tous les symphysés chez lesquels une dé-. pression systolique de la paroi au niveau de la pointe, sera nettement perçue. De l’état du foie, de l’état du pouls, de la généralisation plus ou, moins grande de la tuberculose, Brauer ne se soucie point ; que la dépression systolique existe, le reste importe peu.

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L'erreur est évidente : nous savons que dans la symphyse tuberculeuse du péricarde l’adhérence au plastron sterno-costal n’est qu'un élément de faible importance, elle manque souvent, avec des. lésions par ailleurs très étendues, et quand elle existe elle ne fait que traduire un processus de conlamination médiastinale généralisée. Le.cœur n'est pas seulement fixé à la paroi thoracique, il est adhérent aux plèvres, à la trachée, aux bronches, à la colonne vertébrale.

À ne considérer ces adhérence externes que comme la cause unique des troubles observés, il semble vraiment, que pour être efficace et rationnelle, la libération du péricarde devrait être beaucoup plus large que ne prétend Brauer. Nous avons vu qu'en réalité, le tableau morbide de la :symphyse bacillaire, relève de causes très complexes.

L'augmentation de volume du foie, relève d’un processus de cirrhose tuberculeuse toujours précoce, toujours étendu et qu'aucune intervention n’est susceplible d’influencer.

Aux lésions hépatiques s'ajoutent des lésions péritonéales, pleurales, spléniques, qui sont de même nature. Enfin les troubles circulatoires quelquefois si marqués observés du côté de la face, des veines du cou, reconnaissent pour origine habituelle une gêne circulatoire dans le domaine de la veine cave supérieure, liée soit à la médiastinit> calleuse, soit à la myocardie concomittante.

Toutes ces considérations basées sur des consta-

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tations anatomiques nous paraissent, à priori, COntre indiquer l'intervention, dans les cas de symphyse tuberculeuse, que Brauer considère comme opérables. À s’en tenir, d’ailleurs, aux principes de l’auteur, ces cas seront rares : tous les auteurs ont insisté, depuis longtemps, sur la rareté de la dépression systique de la pointe, quand la soudure péricardique relève de la tuberculose, pour l’opposer à sa fréquence et à sa netteté dans la symphyse d'ordre rhumatismal.

La symphyse bacillaire du péricarde, ne nous paraît donc en aucune façon justiciable de l’intervention, les résultats déplorables qu'elle a fournis dans les cas opérés, ne font que confirmer cette

nianière de voir.

Observations

Obs. 1 (HUTINEL, Revue mensuelle des mal. Enf.)

6 ans. — Symphyse. Myocardite. — Pleurésie. — Ascile., — Foie : Sclérose péri-portale, et péri-sus-hépatique. — Rate tuberculeuse.

Jean D..., entré aux Enfants assistés le 25 février

La mère a eu une pleurésie suspecte. Un frère est inort de méningite tuberculeuse, un autre est atteint de tuberculose péritonéale.

A. P. Rougeole à 6 mois, coqueluche à 8 mois. Il y a un an : Fluxion de poitrine. Tousse depuis cette époque. Ces derniers mois l'enfant maigrissait, se plaignait de la tête.

E. A. : A l'entrée on note une cicatrice strumeuse récente à l'angle gauche de la mâchoire, une submatité assez nette dans la fosse sous-claviculaire gauche, et à ce niveau une rudesse notable du murmure vésiculaire, avec quelques craquements au sommet ; un cœur volumineux dont la pointe est légèrement déjetée en dehors, mais sans lésions d'’orifices ; un abdomen saillant, surtout au niveau du foie et de l’épigastre, avec circulation collatérale développée, mais pas d’ascite. Le foie remonte jusqu’à la 5° côte, il est limité en bas par une ligne oblique allant de la 11° à l’ombilic.

Pas! d'ascite appréciable, pas d'œdèmes du scrotum, ni des membres. ù |

Le malade eut quelques vomissements, et perant mn mois une diarrhée rebelle à tout traiterient, puis les selles se régularisèrent et l’état resta assez longtemps stationnaire.

Jusqu'au mois de septembre : petites poussées fébriles, et modifications insignifiantes des symptôines thoraciques ; mais à ce moment un grand changement fut remarqué ; le visage était devenu bouffi, la face et les extrémités étaient cyanosées, les lèvres étaient plutôt noires que violettes. Le ventre s'était tuméfié, de façon énorme ; il était tendu, luisant, et sillonné par de grosses veines bleues ; il contenait une quantité assez notable de liquide. Le foie avait encore augmenté de volume ; la rate était très grosse.

Les bruits morbides s'étaient peu modifiés, au sommet gauche, mais on percevait dans la région interscapulaire un souffle d’adénopathie trachéo-bronchique.

Les ganglions du cou, des aisselles, des aines, étaient assez volumineux pour soulever la peau, et occasionner des déformations apparentes. Les pupilles étaient devenues inégales ; le cœur battait régulièrement, mais le rythme était sujet à des variations difficiles à expliquer.

Tantôt il était régulier, tantôt il rappelait le rythme foctal, tantôt on percevait un bruit de galop.

23 SEPTEMBRE : Ascite augmentée ; dyspnée et cyanose excessives. Ponction : assez faible, quantité de liquide.

27 : Cyanose de la face, et des extrémités. Œdème des membres, du scrotum, de la paroi abdominale.

Engorgement de tous les ganglions lymphatiques. Foie lisse, gros, non douloureux, et débordant les fausses côtes de quatre travers de doigt.