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ne centaine de préparations, contiennent au centre ! une cellule géante.
Les éléments vasculaires de l’espace : veine porte, artère hépatique, voies biliaires, sont peu atteints. Seule la veine porte a subi une infiltration embryonnaire notable, au point où elle entre en contact avec lémes ‘tuberculeux.
L'examen des formations tuberculeuses plus volumineuses, distinguées à l'œil nu, montre qu'il s’agit de follicules agminés à noyaux embryonnaires et à cellules épithélioïdes.
AU NIVEAU DE LA RÉGION PÉRIPORTALE, les cellules hépatiques, dans un rayon qui embrasse le tiers du lobule, sont infiltrées de graisse et surtout leurs noyaux ont perdu la propriété de fixer les réactifs. Sur toute cette zone, les cellules ont été frappées en masse d’une sorte de nécrose, très voisine de la nécrose de coagulation.
RÉGION SUS-HÉPATIQUE, — Au niveau de la région et des plans sus-hépatiques, dilatation très marquée des capillaires radiés, qui aplatissent les travées, mais sans les faire disparaître ni en altérer les noyaux.
Quelques capillaires plus épais, et plus fortement colorés, offrent déjà, dans la partie centrale de la zone sus-hépatique, une ébauche d'organisation fibreuse.
Les lésions relevées sur ce foie sont, en somme, celles du foie cardiaque AVEC INFILTRATION TUBERCULEUSE DES ESPACES PORTES.
PÉRICARDE. — On distingue nettement le feuillet pariétal et le feuillet viscéral, que sépare un tissu aérolaire à mailles assez larges.
FEUILLET PARIÉTAL. — Le feuillet pariétal se compose, de dehors en dedans, de trois plans principaux : un plan fibreux, un plan conjonctivo-cellulaire, un plan fibrineux.
Le PREMIER PLAN, Ou plan externe, représente la tuni-
— 104 — k que fibreuse du péricarde normal, envahie par des amas de cellules embryonnaires et des capillaires volumineux.
Le DEUXIÈME PLAN, qui est le plus épais, résulte de la superposition d’une série de feuillets fibrineux, alternant avec de larges nappes de tissu embryonnaire dans lesquelles pullulent les follicules et les cellules géantes, ces dernières presque en contact avec la fibrine. Des foyers hémorragiques et d'énormes capillaires dissocient, en maintes régions, ces divers éléments.
Le TROISIÈME PLAN, Ou plan profond, est composé presque exclusivement de stratifications de fibrine pénétrées par un assez petit nombre de cellules plasmatiques, et de capillaires embryonnaires, en majorité imperméables. US
PÉRICARDE VISCÉRAL. — Le péricarde viscéral ne comprend que deux plans : un plan externe identique au dernier plan du péricarde pariétal, avec lequel il se continue par de nombreuses anastomoses ; un plan interne, analogue au plan conjonctivo-cellulaire, mais un peu plus épais, et plus riche encore en éléments tuberculeux typiques.
COUCHE. GRAISSEUSE SOUS-ÉPICARDIQUE ET MYOCARDE. — Sur la plus grande partie de son étendue, la couche graisseuse sous-épicardique est envahie par les cellules géantes, et l'infiltration tuberculeuse qui de là gagne le myocarde, dont elle dissocie les éléments sur une épaisseur d’un à deux millimètres. Au niveau de ces foyers, les fibres musculaires ont subi en grand nombre la dégénération granulo-pigmentaire : dans le reste du muscle, les fibres ont perdu en partie leurs Striations transversales.
Obs. IX (MorzaRp et PHULPIN, arch. méd. enf., 1899) Le Symphyse.— 12 ans. — Pleurésie. — Ascite. — Cirrhose périportale et péri-sus-hépatique
Mère sujette aux bronchites.
Six frères et sœurs bein portants.
Santé parfaite jusqu’à 11 ans.
Entre à l'hôpital le 17 septembre 1897. Malade depuis 7 ou 8 mois. Douleurs de ventre. Un peu de toux. Oppression au moindre mouvement.
Ni syphilis. Ni paludisme.
A l'entrée : enfant dyspnéique, au. visage bouffi, avec cyanose très marquée.
Les jugulaires sont distendues, sans pouls veineux.
Ventre gros, sans liquide, à peine douloureux à la pression, quoique le malade se plaigne d'y éprouver assez souvent des douleurs violentes.
Le foie est énorme, il a 17 centimètres de hauteur sur la ligne mamelonnaire.
Sa surface est lisse, avec cependant une bosselure au niveau du bord inférieur du lobe droit.
La rate ne paraît pas augmentée de volume.
Les veines sous-cutanées abdominales sont distendues. Il n’y a pas d’ascite.
Rien aux poumons.
Pas de souffle d’adénopathie trachéo-bronchique. Léger épanchement pleural à gauche.
Le cœur est légèrement dévié à droite.
Tachycardie. — Bruits faibles, un peu sourds.
Le choc de la pointe n’est perceptible ni à la vue ni au palper.
Pas de mouvements ondulatoires de la région prérordiale.
Traces d’albuminé dans les urines.
Depuis l'entrée à l'Hôpital, les accidents se sont Ccaractérisés et accentués. Sauf lépanchement pleural gauche qui semble avoir diminué.
De temps en temps : crises de dyspnée dit plussieurs jours avec tachycardie, accentuation de la cyanose et de l'œdème des membres. Râles sous-crépitanis dans les 2 poumons.
En Avril 1898, l'aspect du malade est le même. Mais l'œdème des jambes a augmenté, et l'ascite qui manquait au début, a progressivement augmenté.
Le 8 Avril. — Paracentèse — (4 litres). Le foie atteint 20 cent. au lieu de 17. La rate n’a pas augmenté de volume.
- Aux poumons : Signes de pleurésie aux deux bases, plus accentuée à gauche. Signes d’ädénopathie trachéobronchique. Signes d’induration pulmonaire au sommet droit en arrière.
Au cœur, on ne constate qu'une faiblesse des bruits.
Le malade a maigri ; il s’'alimente.
Depuis le 15 février la température attein souvent et dépasse quelquefois 38° 5
30 juin 1898. — Depuis le 20 avril : 3 ponctions d'’ascite — (de 8 à 10 litres).
Il y a eu plusieurs crises dyspniques. Vers la fin juin, une rémission. |
En septembre 1898, la situation s'aggrave de beaucoup. La dyspnée est excessive.
Le lobe droit a un peu diminué ; le lobe gauche a augmenté de volume.
Aux poumons les lésions s'aggravent.
- L'épanchement pleural est plus abondant.
La fièvre vespérale persiste avec la même intensité. L’auscultation du cœur est négative.
On
-Le 8 octobre, r'é état s’est encore aggravé. Le lobe gauche du foie a encore augmenté.
La rate est maintenant appréciable. L'ascite a dû être ponctionnée trois fois en un mois. Au sommet gauche : râles sous-crépitants.
Au sommet droit : Matité, souffle : bronchophonie.
A plusieurs reprises, diarrhée el vomissements.
Tuméfaction du coude droit.
En février 1899, l’affaiblissement du malade est plus marquée. me
La fièvre persiste, sans rémission, matinale, et très élevée.
Mort le 15 mars.
Nécropsie : : Huit litres aseile.
Le foie déborde notablement, son lobe gauche est adhérent au diaphragme.
Son poids est de 1275 gr.
Sa surface, de couleur blanchâtre, fibreuse, présente l'aspect du foie glacé.
Dans l’interstice des mailles di réseau scléreux, le tissu hépatique apparaît avec l'aspect du foie cardia- CHEN DA Les lésions capsulaires sont plus accentuées sur le lobe droit et au voisinage du ligament suspenseur.
A la coupe, le foie présente tous les caractères du foie muscade d'origine cardiaque, avec en certains points un aspect luisant et huileux.
Sa consistance est notablement accrue. On distingue en outre sur la coupe quelques granulations miliaires très discrètes.
La rate (140 gr. ) est engaînée dans une épaisse coque fibreuse.
En plusieurs points apparaissent, des granulations tuberculeuses minimes et d'origine récente.
. Granulations tuberculeuses au sommet du rein droit.
Ulcérations tuberculeuses de l’iléon, avec sous le pétoine, une plaqué caséeuse.
A la périphérie, autre plaque : quelques granulations tuberculeuses.
Trois autres ulcérations avec granulations sous-péritonéales dans le voisinage. Ganglions mésentériques caséeux. Presque tous sont atteints.
Thorax : Adhérence interne au plastron, aux plèvres et au péritoine.
La cavité péricardique a complètement drsparu. Symphyse cardiaque complète. Le péricarde par l’'adhérence de ses deux feuillets, forme une lame fibreuse de un cent. d'épaisseur, sur la face antérieure et au niveau de la pointe.
Sur la face postérieure, la couche est un peu moins épaisse.
Incisée, la symphyse apparaît comme formée de couches stratifiées de tissu fibreux ; il ne semble pas qu’en aucun point on puisse découvrir de granulations tuberculeuses. Orifices du cœur normaux.
Poids du cœur, non décortiqué, 255 gr.
Plèvres : La plèvre gauche, à sa partie moyenne, présente une partie de pleurésie enkystée (200 gr. de liquide citrin).
Dans tout le reste de son étendue : Symphyse complète, sauf au sommet où elle est constituée par des adhérences molles.
À droite, à la partie inférieuré : Cavité avec 860 gr. de liquide séro-fibrineux.
Symphyse pleurale.
Les poumons sont farcis de granulations grises, confluentes ; lésions de date récente, développées autour de tubercules plus anciens, prédominants au sommet gauche. 6
Tout le médiastin est transformé en une masse fi-
nd
breuse, remplie de sanglions fibro-caséeux, variant de la dimension d’une noisette à celle d'un pois.
Au niveau du foie, les ganglions présentent des lésions semblables.
… Examen histologique :
FOIE. — A un faible grossissement, l'architecture hépatique apparaît bouleversée. Il n’y a plus trace de disposition rayonnée des travées.
Les zones sus-hépatiques forment de larges taches gorgées de sang, à l'aspect angiomateux, qui circonscrivent des zones du parenchyme, cintrés par les espaces portes élargis.
Avec grossissement fort. Espace porte : Il faut parcourir toute une série de préparations avant de rencontrer-un follicule tuberculeux typique, pourvu d’une cellule géante. Presque tous les espaces sont convertis en une large plaque fibreuse, au sein de laquelle les boyaux sont assez nombreux, et les espaces portes très rétrécis, souvent même oblitérés ; sur toute la périphérie de l’espace porte, de nombreux neo-canalicules biliaires font suite aux travées hépatiques.
Au niveau de la zone périportale, des faisceaux fibreux, épais, émanés de la plaque de sclérose, dissocient une à une les cellules en constituant une cirrhose mono-Cellulaire, penicillée, dont les proportions varient beaucoup, tantôt limitée aux 2 ou 3 premières rangées de cellules, tantôt étendue, au quart du lobule.
Les cellules hépatiques, ainsi enveloppées ont subi, en grand nombre la surcharge graisseuse, mais cette lésion s’avance beaucoup moins loin dans l'intérieur des lobules que la sclérose. |
Zone sus-hépatique : Ectasie énorme des capillaires. Cette dilatation est telle qu'en bien des points autour de la veine le lobule est transformé en un lac san-
EAU ee
guin, traversé seulement par des filaments conjonctifs qui représentent les parois des capillaires. à - Les cellules hépatiques ont disparu, et c'est seulement plus loin qu’on retrouve la travée d'abord très amincie, puis qui tend à se rapprocher du volume normal.
Les cellules qui ont échappé à la compression sont infiltrées de granulations pigmentaires.
D'autres territoires péri sus-hépatiques entremis irrégulièrement aux précédents, sont également le siège de dilatations vasculaires, et sont en outre frappés de sclérose. Hi SA hi
En ces points, la veine sus-hépatique offre un épaississement notable, soit circonférentiel, soit limité à un côté du vaisseau sous forme d’un bloc fibroïde très pau: vre en noyaux.
Tout autour, les capillaires servent de travées directrices à une sclérose qui morcelle le lobule, cellule à cellule, comme le fait la sclérose d’origine portale.
Cette sclérose atteint son maximum dans certaines régions du lobe droit et de la région sous-capsulaire de la convexité où de grandes plaques entourent la veine sus-hépatique, et empiètent presque sur la moitié du lobule en émettant des travées scléreuses qui rejoignent celles des espaces portes.
La partie moyenne du lobule se trouve transformée en un réseau fibreux, dont chaque maille loge une cellule. ii PA NOS
Dans les autres lobules, la zone moyenne ne diffère de ce qu’elle est normalement que par ce développement exagéré de ses capillaires et l'existence au voisinage de la zone périportale de foyérs tuberculeux normaux.
Obs. X (THoMesco et CrAcoski, in Rev. Mens. Enf.
1906) 1? ans. — Symphyse. — Dinésies — Me : cirrhose noie. — Dégénérescences cellulaires péri-sus- :
hépatiques, veines sus- Re û ALES normales.
— Rate tuberculeuse.
Entre en mars 1905. Antécédents héréditairs et per- : sonnels : nuls. Début une année auparavant par de fortes douleurs dans l'hypocondre droit. Douleurs qui ne. font que s’accentuer par la suite, sans fièvre, sans ictère, sans vomissements.
Malade malingre, pâle. Hypocondre droit tete à de volume. — Pas d’ascite. — Foie lisse, régulier, très douloureux, augmenté de volume.
Rate percutable. Rien aux poumons.
Cœur. Battements précipités : le choc de la pointe n'est pas perçu d'une manière précise. Au bout de quelques jours, tendance à l'embryocardie. Un peu de, cyanose des lèvres.
Deux injections de tuberculine, sans réaction ; sérodiagnostic tuberculeux positif au 1/30°. Troisième injection de tuberculine, 1/4 milligr. |
Elévation de température à 40°, dyspnée, cyanose.
Mort en 28 heures. Examen du sang : globules fou-. ges : 6.800.000. Globules blancs : 8.000.
NÉCROPSIE. — Adhérences unissant le péricarde au cternum et aux plèvres.
Symphyse totale : carapace de 9 millimètres, farcie . de productions tuberculeuses à différents degrés d'’évolution. Le cœur entouré de son péricarde, mesure 17 centimètres dans le diamètre vertical ; 15 c. 5 dans le diamètre transversal. Les ventricules sont épaissis : le muscle est rouge brun.
Pas de liquide dans les plèvres, quelques adhérences |
aux bases. — Granulations,
Au sommet droit : caverne.
Ganglions trachéo-bronchiques: Yolumineux, quelques-uns en voie de ramollissement.
Foie, 1422 gr, Entouré d’une capsule épaissie et unie au péritoine diaphragmatique, formant une carapace épaissie. On y trouve des productions tuberculeuses, intéressant en partie le parenchyme superficiel.
Le reste de la surface du foie, est semé de nodules de différentes grosseurs.
En coupe : foie muscade.
RATE : 125 gr. En coupe et en surface : granulations
et tubercules.
Grand épiploon semé de granulations.
Dans la cavité péritonéale, 100 à 150 gr. de liquide citrin. — Granulations sur la séreuse. Ganglions mésentériques caséeux.
EXAMEN HISTOLOGIQUE. Péricarde transformé en tissu
dont la structure n’est pas uniforme : embryonnaire:
en certains endroits, fibrillaire ailleurs, avec faisceaux plus ou moins gros, surtout vers la partie profonde. On y trouve disséminées des productions tuberculeuses à divers stades. — Myocarde peu atteint, ne présentant que quelques traînées embryonnaires descendant du péricarde, et une striation un peu moins nette des faisceaux sous-jacents au feuillet viscéral.
For. Semé de nodules embryonnaires EN CONNEXION OÙ NON avec les espaces portes. Par endroits les travées sont amincies ou fragmentées en groupes de3 ou 4 cellules, surchargées de pigments, et l'espace qu’occupaient autrefois les travées, est occupé par une substance grenue, colorée en rose par l’éosine, et semée de nombreuses cellules rondes. Celte atrophie est de beaucoup au prononcée aulour des veines sus-hépatiques.
Les veines sus-hépatiques ont leur paroi normale.
Les espaces portes, élargis en certains points et présentant un peu de prolifération embryonnaire, émettent quelques minces prolongements fibrillaires dans les lobules. Mais ces signes d'irritation ne présentent guère les caractères d’une lésion tant soit peu générale, et gardent bien plutôt ceux d’une irritation locale, ou mieux localisée à certaines portions de la glande.
Nulle part de dégénérescence, ni de surcharge graisseuse.
Les sections pratiquées au niveau de la carapace, présentent un tissu à structure vaguement fibrillaire, semé de cellules embryonnaires.
Des traînées de cellules rondes, pénètrent le parenchyme, ainsi que des traînées conjonctives.
En dehors de cette zone, le tissu hépatique présente les altérations suivantes : atrophie des travées, surcharge pigmentaire des cellules. Par endroits : nodules embryonnaires. |
Rate : Productions tuberculeuses à différents stades.
Obs. XI (IMMERWGOL in Revue mens. mal. enf.)
4 ans. — Symphyse. — Pleurésie. — Ascite. — Foîe: cirrhose périportale et péri-sus-hépatique. — Rate
tuberculeuse.
Entre le 14 septembre 1895. Pas d'antécédents. Maladie actuelle ayant débuté 3 mois auparavant par de la toux, avec fièvre et maux de ventre.
E. A. : Enfant maigre. Cyanose des lèvres. Abdomen distendu par l’ascite. Circulation veineuse très développée. Micropolyadénite. Pouls petit et régulier.
145 septembre : Ponction, 2 lit. 700 de liquide citrin.
Poumons : Quelques râles muqueux disséminés.
. Rien au cœur. Koiïe dépassant de no travers de doigt le rebord castral.
30 septembre : 2° ponction, 2 lit. 700. Toux. Crachats contenant des bacilles.
Cœur : Rien d'anormal.
28 octobre et 16 novembre : Ponctions.
