BRENT

Obs. XXVIL (Weneërc, Munich, Méd. Woch. 87.)

- Adulte. — Symphyse. — Pleurésie. — Congestions viscérales (?)

A. C., 30 ans. — Du 14 juillet au 10 octobre 1887. Parents et 3 frères et sœurs bien portants. 5 frères où sœurs morts. 15

Fièvre typhoïde, il y a 5 ans. Bonne santé, sauf depuis 3 semaines, époque à laquelle il a été pris de toux sans expectoration, et points de côté bilatéraux avec anorexie, soif et poussées fébriles.

E. A., sujet pâle, bien bâti. Langue un peu chargée. Rien aux poumons. Epigastre sensible à la pression.

Rate petite. Matité cardiaque augmentée de 3 cent. dans tous les sens.

Souffle inconstant Pouls petit, fièvre 37°4.

20 juillet. Epanchement, pleural à marche rapide se

développant du côté droit. Un peu de: gêne respiratoire.

7 août. Ascite.

: 8 août. Thorencentèse, 630 cc. Lite Sie avec albumine et fibrine.

Expectoration peu abondante.

L'exsudat pleural se produit. Epanchement à’ gauche. a RAR en TER Ascite qui augmente. Paracentèse (3 litres). L'ascite se produit bientôt. Œdèmes des membres.

5 septembre. Bruits du cœur normaux. On ne Lônt pas le choc de la pointe.

1% octobre. Œdème du bras droit. ut abondante. Matité cardiaque plus petite que normalement.

5 octobre. Hydrothrax considérable.

10 octobre. Mort par asphyxie.

Nécropsie. — Liquide jaune clair abondant dans les plèvres et le péritoine. Plèvres pulmonaires lisses. Poumons sains légèrement œdémateux. .

Symphyse cardiaque à peu près totale à la coupe. Péricarde gris rougeâtre, parsemé de granulations, milliaires blanchâtres et jaunâtres Favançant jusqu'à la face profonde du péricarde.

Au niveau de l’origine de l’artère pulmonaire masse caséeuse, en rapport avec une masse noire et indurée, formée par des ganglions, et en relation directe avec le péricarde. DES

Les autres ganglions bronchiques sont rouges sombre ou noirâtres, parsemés de ere mais non caséfiés. À

Cœur petit.

Myocarde gris-jaunâtre. Valvules saines.

Gongestions rénale, hépatique, spyrique.

PE VA een

Obs. XXVIII (LANDoUzY et LAEDERICH, Rev. Méd. 1908)

Seplicémie bonllaire subaiguë. — Symphyse cardiaque. — Pleurésre — Ascile. — Foie. Lésions cellulaires dégérantes.

Notre malade est un adolescent de seize ans, de taille médiocre (1 m1. 56), d'aspect chétif et amaigri, au teint très pâle, au fascies souffreteux ; il entre à la Clinique médicale Laënnec le 10 juillet 1907. |

Arrivé de province à Paris depuis trois mois pour y exercer le métier de groom, ce garçon s’est senti souffrant, fatigué, et s'est mis à maigrir. Au bout d’un mois et demi, il contracte une rougeole qui évolue d’ailleurs d’une façon bénigne. Quatre semaines plus tard, par conséquent quinze jours avant son entrée à l’hôpital, il commence à présenter de la fièvre et à souffrir des articulations ; les douleurs, assez vives pour obliger le jeune groom à garder le lit, débutent dans l'articulation tibio-tarsienne gauche, puis s'étendent successivement au genou gauche, au poignet et à la main droite, enfin au genou droit, seule articulation où elles persistent à l’arrivée du malade à l'hôpital (10 juillet 1907). rt

A ce moment, la fièvre est encore assez vive, et oscille irrégulièrement entre 38° le matin et 39°5 le soir.

Le genou droit se montre un peu augmenté de volume, globuleux ; la peau n'est pas rouge, mais elle est plus chaude que celle du côté opposé ; la palpation est très douloureuse sur tout le pourtour de la jointure ; le bombement des culs-de-sacs synoviaux et le choc rotulien indiquent que la synoviale est distendue par un épanchement. Les mouvements volontaires ou provoqués sont très douloureux.

Toutes les autres articulations antérieurement en-

Fr

ns 4pore

flammées ont actuellement fecouvré leur intégrité par: faite.

Mais ce qui attire le plus l'attenion, ‘c'est la présence, ; is sur le tronc et les cuisses, d’un érythème qui est surve- à

nu, au dire du malade, la veille de son arrivée à l'hô-

pital, et dont l'apparition a été précédée de quelques démangeaisons. Cet érythème présente uñ aspect po- fe 1ÿ morphe, variable suivant les’ points : sur ie thorax et fabdomen, ce sont des placards circinés, les uns de di, mensions dune pièce de cinquante centimes, dautres atteignant la largeur de la paume de la main : le cen- -tre en est de couleur jaune verdâtre, Ia péripherie lé.

gèrement saillante est franchement rouge ; ; d’autres

éléments forment de simples macules, et: ailleurs des

papules plus où moins saillantes ; au niveau ‘de la face

antérieure des cuisses, l’éruption prend un caractère plus nettement noueux : ce sont des nodosités forte-

ment indurées, de teinte rouge violacée, faisant saillie plus au toucher qu'à la vue. Les caractères de cette

éruption se voyaient merveileusement dans une belle”

photographie en couleurs que nous devons à l'obligeance du Professeur Agrégé Weiss, et qui se trouve être parmi les premières applications à la clinique, du procédé Lumière (juillet 1907). j

L'examen du cœur révèle une certaine atteinte des séreuses cardiaques par l'infection : la pointe bat régulièrement dans le quatrième espace intercostal, mais le premier bruit est assourdi et prolongé, tandis que le second bruit à la base est claqué et par moments dédoublé ; la pression est douloureuse sur le trajet du nerf phrénique gauche ; enfin il semble exister une lé: gère ondulation de la paroi thoracique dans la région préventriculaire.

Le 25 juillet, nouvelle poussée d'érythème polymor-

phe, moins intense il est vrai, et plus fugace que la ? première. Rte ë

En même temps la température reste élevée, aux environs de 39° ; les arthropathies ne régressent pas, le : poignet droit surtout reste tuméfié, rouge et douloureux ; enfin les lésions cardiaques deviennent de plus : en plus évidentes : le cœur augmente de volume, la pointe descend dans le cinquième espace intércostal ; les bruits sont assourdis ; et le premier bruit à la pointe devient nettement soufflant ; le nerf phrénique sue che est toujours douloureux à la pression.

Pendant tout le mois de juillet l’état reste stationnai-

; pendant cette période, c'est l'affection cardiaque qui domine la symptomatologie, tandis que s’effacent les réactions cutanées et articulaires qui occupaient le premier plan au début.

A la fin de juillet, et pendant le mois d'août, UE raissent deux nouvelles localisations de l'infection : le malade se plaint un matin de douleurs de tête, et en l'examinant on découvre dans la région occipitale plusieurs petits nodules, de forme circulaire et aplatis, des dimensions d’une lentille ou d’un pois, durs et douloureux à la pression, paraissant faire corps avec l'os, tan- | dis que le cuir chevelu est mobile à leur surface. Ces : nodules persistent quelques jours avec les mêmes Caractères, puis diminuent de volume et disparaissent ; quinze jours plus tard ils se montrent de nouveau, a les mêmes caractères ; de plus, trois ou quatre nodules semblables se dE lo prent aux deux coudes, au niveau de l’épitrochlée, de l’épicondyle et de l'olécrâne. Toutes ces nodosités, qui paraissent bien avoir une origine périostée, ne durent que quelques jours et finissent par se résorber et disparaître définitivement.

Simultanément sont apparus des signes d'enflammation pleurale : le 30 juillet un épanchement minime est

constatée dans la plèvre droite ; une ponction exploratrice permet de retirer quelques centimètres cubes seu-

lement d’un liquide séreux très fibrineux. L'examen cytologique montre de nombreux polynucléaires non altérés et quelques lymphocytes, sans placards endothéliaux ; pas de microbes. Les jours suivants, l'épanchement persiste peu abondant dans la plèvre droite, et il apparaît un peu de liquide dans la plèvre gauche. Les signes d'auscultation du sommet ne se modifient pas.

En même temps la cardiopathie continue à progresser : la région précordiale reste douloureuse ; la paroi thoracique ondule à chaque systole ventriculaire ; on

“entend par moments des frottements péricardiques, et le souffie systolique de la pointe persiste sans se modifier. Peu à peu les ondulations précordiaies deviennent de plus en plus nettes, la pointe acquiert une fixité de situation complète : la symphyse péricardique est constituée. Le pouls reste rapide (100 à 120). Par moments apparaissent des signes de fatigue cardiaque : le foie est gros et douloureux, les bases pleuro-pulmonaires présentent des poussées de congestion variables d’un jour à l’autre. La température reste continuellement au-dessus de 38°, et le soir atteint 3966.

La médication salicylée qu'on recommence à forte dose (8 gr. par jour) reste aussi inefficace qu’au début.

En septembre, l’érythème polymorphe fait une nouvelle apparition, avec les mêmes caractères que les deux premières fois ; les placards s'étendent et se multiplient pendant 4 jours, puis disparaissent en moins d'une semaine. Aucune recrudescence des arthropathies n’a accompagné cette fois l’éruption:

Quelques jours plus tard, apparition de nodosités : semblables à celles du crâne, mais siégeant cette fois . au-devant des deux rotules. Ces nodules sont mobiles :

sous la peau qui les recouvre, mais paraissent adhärer profondément à la rotule ; de la grosseur d'une noisette pendant les premiers jours, et douloureux à la palpation, ils diminuent bientôt, deviennent indolents, mais persistent indéfiniment, sans modifications.

. En octobre, nouvelle poussée de pleurite, bilatérale, d’ailleurs légère ; une ponction exploratrice retire de la plèvre gauche quelques centimètres cubes de liquide citrin, riches en hématies et en polynucléaires intacts, très pauvre en lymphocytes.

La température se maintient toujours aux environs de 39° ; une série de frictions collargol abaissent cette température jusqu’à 37°, mais d’une façon toute transitoire, et sans amélioration concomitante de l’état général.

La cachexie continue ses progrès incessant s; l’amaigrissement est extrême ; le teint est blafard, semblant indiquer une anémie pofonde ; mais en réalité, des examens de sang montrent qu'il s’agit surtout d’ochrodermie, avec anémie légère (9 gr. p. 10 d'hémoglobine, 4.000.000 d’hématies) et leucocytose marquée (12.000 à 18.000 leucocytes) à type de volynucléose (80 à 81 p. 100 de polynucléaires neutrophiles) et sans formes cellulaires anormales.

Malgré l'aspect cachectique et phtisique du jeune malade, malgré cette fièvre continue, les lésions pulmonaires n’ont nullement progressé, les signes stéthoscopiques du sommet gauche sont restés minimes, comme à l'entrée du malade.

Vers le 1° novembre, le cœur défaille malgré l’administration de digitale. Le foie est gros et douloureux ; il paraît se faire un peu d’ascite ; la dyspnée est vive ; les urines, légèrement albumineuses depuis longtemps, deviennent rares ; mais c’est à peine si les malléoles s'œdématient légèrement. La température s’abaisse

progressivement ; le malade présente une torpeur de plus en plus marquée, et finit par succomber le 14 no-. vembre, 5 mois après son entrée à l'hôpital.

L'autopsie pratiquée plus de 24 heures après la mort, nous a montré des lésions multiples et très complexes :

Cœur.— A l'ouverture de la cage thoracique, le cœur paraît énorme ; le sac péricardique lui adhère complètement, les deux feuillets séreux étant soudés par une symphyse totale, fibreuse, rendant impossible leur décollement. A la base du cœur, le tissu conjonctif du médiastin es ttrès épaissi et peu œdématié ; il y a là un véritable médiastinite calleuse.

Le cœur est à la fois hypertrophié et très dilaté ; vidé des caïllots qui le remplissent, il pèse 580 grammes (nous rappelons qu'il s’agit d’un adolescent de seize ans, petit et chétif) ; l'hypertrophie porte surtout sur . le ventricule gauche. L'orifice mitral admet l'extrémité de trois doigts ; la valvule mitrale présente tou le long du bord libre de ses deux valves une collerette conti nue et régulière de végétations papillomateuses, très: fines, en têtes d'épingle agglomérées ; ces végétations s'insèrent exclusivement sur la face auriculaire de la valvule, le long du bord libre, la valvüle, dans tout le: reste de son étendue, est normale. L’endocarde qui tapisse, les parois du cœur gauthe présente un épaississement blanchâtre sur une bande large d'un centimètre, au-dessous de l'insertion de la mitrale.

Les valves de la tricuspide portent sur leur bord libre quelques végétations absolument identiques com: me aspect à celles de la mitrale, mais beaucoup plus discrètes, ne formant qu'une très mince collerette discontinue.

Au microscope, ces végétations sont constituées par un tissu lâche, à structure vaguement fébrillaire, assez riche en éléments cellulaires, et parcouru par d'assez