TRAITEMENT
Traitement général. — Que devons-nous penser des
traitements chirurgicaux, mis en usage si fréquemment, dans les cas de syndromes ütérins insuffisamment définis et pouvant se rapporter à la syphilis ? « Il est inutile, dit Franceschini, de se demander combien d’utérus syphilitiquesont été inutilement et dangereusement cautérisés, râclés, amputés, mais il est prudent aujourd’hui de se demander, en présence de l'inutilité d’un râclage utérin ou d’une amputation, si ce n’est vraiment pas le cas de rechercher, dans la pathogénie de l’affection, la présence d’un autre facteur, qui rend le mal rebelle et récidivant, un autre facteur qui ne cède qu’à un seul traitement, le traitement spécifique. »
On a trop abusé, nous semble-t-il, du curettage, qui demeure tout à fait insuffisant dans certains cas d’hémorragies utérines rebelles. Il peut être,sans nul doute, très efficace, commele prouve l'observation de Quénu, dans le cas où l’endométritesyphilitique ne se caractérise essen-
tiellement que par des altérations de la muqueuse, où
établir, sur nn bases trop peu solides, un À
LA
un moyen thérapeutique dangereux, parce qu’ il peut ame- as
ner des hémorragies plus graves en ouvrant largement les vaisseaux. Nous adoptons pleinement les conclusions de Morisani : « Dans les cas d’hémorragies graves de.
l’utérus, en l'absence des indications étiologiques ordi- Fee
naires, s il y a chezla patiente des signes bien évidents
de syphilis tertiaire, le curettage de l’endométrium n'est.
pas indiqué. Au contraire, la pratique de cette opération
peut avoir comme conséquences des complications consistant en hémorragies plus graves et persistantes.»
Que penser de l'hystérectomie ? Quand les lésions d’angiosclérose de l’utérus sont trop étendués et trop anciennes, quand les hémorragies ne cèdent pas au traitement mercuriel, il est utile d'avoir recours alors, mais alors seulement, à l’hystérectomie. Mais on ne doit y avoir recours qu'après un diagnostic rigoureux. Le traitement spécifique doit toujours êlretenté dans les cas suspects,età plus forte raison quand on parvient àdécouvrir la syphilis dans les antécédents de la malade. De cette
façon onne risquera pas de faire opérerpourun prétendu
de beaucoup les plus es Il devient n même alors
cancer de l'utérus une femme atteinte d'accidents syphi-
litiquesnon douteux, comme cela s’est vu plus d’une fois, et l’on mettrasa conscience à l'abri d’un reproche possible; quand le mercure et l’iodure doivent entraîner une amélioration dans lessymptômes utérins,c’estrapidement
qu'on l’obtient, surtout quand on utilise les sels solu-
> pas s ‘attarder-en d'inutiles épreuves, et Fi h : ‘à traitement mereuriel quand, après. quinze à vingt jours | de ce traitementbien dirigé etbien suivi, On n'aura cons- ‘
A taté aucune sédation dansles symptômes utérins. Ce serait commeitre une faute grave que de refuser à une syphilitique ancienne le bénéfice possible d’un traitement spécifique intensif, en pioeice d'un accident ulérin de nature douieuse, relalivement au cancer ; mais il est nécessaire de ne pas insister trop longtemps sur ce Ne traitement, sous peine d’aggraver les lésions et de retarder l'intervention chirurgicale, si fréquemment + hélas ! illusoire en pareil cas.
En définitive, quand on se trouve en présence d’une malade chez laquelle on a tenté les moyens gynécologiques ordinaires, et dont les symptômes, les métror- RSS
rhagies par exemple, ont résisté à tous les agents thérapeutiques communément, employés en pareil cas (tlamponnemenis vaginaux, injections vaginales hémostatiques, ergotine, chlorure de calcium, toniques va- Ne riés, etc.), il faut songer à la possibilité d’une manifestation syphilitique, et instituer, de parti pris, le traitement mercuriel « pour voir ». Et l’on sera surpris, dans bien des cas, de voir sous l'influence de cette médication les hémorragies s'arrêter en quelques jours, les tumeurs se’ résorber, l’état général s'améliorer rapidement jusqu’à complète guérison.
Franceschini. résumant [a prophylaxie et la thérapeutique de la syphilis utéro-annexielle, propose les
conclusions suivantes :
tertiaires : pen Wen " a 1e « Éliminer les causes : ;: malpropreté, léucorrhée, sécré- Fe tions anormales, abus sexuels, coït, qui par leur lente f : et continuelle ivritation peuvent provoquer sn anne 4 festations tertiaires ; ë « Apprendre aux jeunes femmes syphilitiques qu ‘une | toilette intime soigneuse peut écarter d'elles les dangers
d’une forme tardive, et les avertir que tou petit malaise utérin doit être soigné, afin qu'il ne les ue pas à
d’autres accidents plus graves : |
« Traiter avec intensité, jusqu’à la plus complète guérison, les manifestations tertiaires qui paraîtraient dans l'utérus ;
Es | «& Examiner systématiquement et périodiquement
l’utérus et le vagin des femmes syphilitiques, afin de surprendre dès le début, et de traiter ainsi tout de suite, ces manifestations tertiaires dont elles pourraient être atteintes ;
« Pratiquer des traitements plus énergiques et plus prolongés, et des examens gynécologiques plus rigoureux et plus fréquents, chez les femmes syphilitiques qui sont fatalement prédisposées autertiaris me par suite de leurs dispositions individuelles organiques ;
« Instituer le traitement d'épreuve dans ces formes gynécologiques communes, qui peuvent être simulées par la syphilis tertiaire. » :
C’est le mercure qui doit être la base de tout traite-
| sous la forme de. frictions, ou du préférence s sous go forme d’injections, L'on utilisera surtout, pour réaliser 1
une thérapeutique intensive et rapidement efficace, les injections de sels solubles, de benzoate (Gaucher), —
non sans s'être renseigné au préalable sur l’état d’éli-
mination du filtre rénal, souvent lésé au cours des.
syphilis viscérales (Rénon). Il ne faut donner l'io-
dure qu’ avec précaution ; on peut néanmoins l' associer
au mercure, à la dose de 43:2 » puis 3 grammes par jour ; mais il convient de cesser cette médication, dès les premiers phénomènes d'intolérance, Il ne faut pas nier le rôle important que peut jouer le KI. sur la muqueuse de l’utérus, comme tendent à le démontrer les observations de Silvestri (Il ioduro di potassio nella endometrita emorragica. Gazz. degli osp. della clinicha, sem. II, n° 139, 1898). C’est aussi l'opinion d’Hermann. Mais ce n’est là qu'une médication adjuvante de la syphilis utéro-annexielle, comme de la syphilis en général, et qui ne saurait être, en tout cas, employée à l'exclusion du mercure.
« Si la médication échoue, il sera toujours temps d'opérer plus tard. Si elle réussit, peut-être la guéri-
son ainsi obtenue à peu de frais sera-t-elle pour nous
moins glorieuse que si nous eussions enlevé ou curelté l'utérus, mais notre conscience sera la première à nous féliciter de n'être pas intervenu chirurgicalement. » (Ozenne.)
Traitement local. — Nous n'insisterons pas sur le
traitement local, qui concerne surtout la syphilis ter-
à Fe. comme on n demandera au mer ce que ces divers médicaments employés avant
1 auront pu produire, ( c'est à l'exclusion de toute autre
thérapeutique qu’ on aura recours | à la thérapeutique
-hydrarg yrique. Du reste, le traitement mercuriel, admi-
nistré ainsi que nous l'avons dit, ne servira vraiment
de critérium que s’il réussit seul à faire disparaître les
accidents que tous les autres procédés gynécologiques
avaient été impuissants à supprimer avant qu'on ne.
songe à lui. Ainsi, il réalisera une véritable expérience clinique et démontrera la nature spécifique des lésions
en cause.
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1° Syphilis tertiaire des trompes.
GÉNÉRALITÉS. — La syphilis peut, à coup sûr, envahir les trompes. Et cependant voici une question que l’on se pose , encore : « Existe-t-il vraiment une salpingile syphilitique? » Quand-on ne se contente pas simplement de le nier d’une façon formelle, on met en doute les faits ou on les interprète mal. Mieux vaudrait examiner sans parti pris l’état comparatif des trompes enlevées à des malades spécifiques et à des femmes non contaminées ; mieux vaudrait aussi étudier histologiquement les lésions constatées au cours d’hystérectomies et pour lesquelles on serait en droit de suspecter la syphilis ; mieux vaudrait enfin rechercher systématiquement dans les coupes en série la présence du spirochèle. C'est ainsi qu'on pourrait avoir de grandes chances d'arriver
à un résultat définitif et concluant, qui, nous avons
autres causes di appel des salpingites.… Il existe, au premier abord, certaines présomptions
en faveur de la réalité de la syphilis tubaire. N at-on ; pas, cliniquement, l’occasion de constater, au décours . de la syphilis secondaire, certains troubles annexiels, #
utéro-ovariens, qui paraissent relever de cette maladie? La trompe a sa part de l'infection. De plus, l’analogie physiologique qui existe entre la trompe et l’épididyme a été invoquée à ce sujet. On sait combien l’épididyme est susceptible vis-à-vis de l'infection secondaire. Pourquoi l’analogie fonctionnelle reconnue entre ces deux organes ne se poursuivrait-elle pas jusque dans leur pathologie, et pourquoi, puisque l’épididyme est sensible à la vérole, pourquoi la trompe, son homologue chez la femme, ne le serait-elle pas au même chef ?
Mais un certain nombre de faits sont là pour appuyer le bien fondé de ces hypothèses et pour leur donner plus de poids. Nous voulons parler des observations, accompagnées de constatations anatomiques, autopsiques ou opératoires, de Bouchard et Lépine, de Ballantyne et Williams, de PORCHROUS et enfin de Nu silieff.
Isolée ou symétrique, elle est passagère, capable de résolution spontanée quand elle se produit à la période secondaire ; elle est tenace et mème rebelle, quand elle appartient à la période tertiaire (soit de 8 à 12 ans après
l'apparition des premiers accidents). Dès la période
secondo-tertiaire (de 4 à 8 ans après le chancre), on
LE
sont susceptibles de guérison, r non sans l isser après
S elles des cicatrices et des brides fibreuses. Un traite 1
ment mereuriel bien conduit et suffisamment prolongé ' a raison de ra blatles accidents à toutes les périodes de la maladie, sauf toutefois quand il s’ agit de lésions séléro-gommeuses de la trompe et surtout scléreuses, Ê qui sont d'ordinaire l'aboutissant des autres formes. Il existe néanmoins des salpingites scléreuses qui paraissent s'être produites d'emblée, sans être la cunséquence d’un processus syphilitique antérieur. Mais, ce qu'il faut bien savoir, c'est qu'à l’ordinaire, la salpingite syphilitique n’est pas isolée ; elle coexiste avec d’autres manifestations tertiaires de la syphilis sur les organes génitaux, avec des lésions de syphilis tertiaire utérine ou ovarienne, et c’est plutôt à une salpingo-ovarite que l’on a affaire cliniquement, en pareil cas, La récidive est la règle, l’intermittence est fréquente.
HisroriQuE. — La littérature médicale n’abonde pas en renseignements sur la syphilis tubaire, et il est mème décevant de constater la rareté des observations de ce genre, avant l’ère des laparotomies. Néanmoins, un certain nombre d’auteurs, et en particulier de syphiligraphes, se sont préoccupés de cette question, et ont essayé d’en dégager quelques traits.
Le premier cas en date paraît bien être celui qui a été rapporté par MM. Bouchard et Lépine (en 1866). Ballantyne et Williams ont signalé, à leur tour, un cas de gomme miliaire chez un enfant syphilitique. On
trouve une observation de Bold et une autre de Dolé-
| que de la lésion en l'absence d& tout autre cause > appr
était t intermittente. Dol
ne À
ciable. Kiebs el Martin pensent que le virus sypbilitique sé localise rarement aux trompes. Ce dernier auteur : rapporte un cas très instructif de Dohonhoffe, et pense
qu'il : a lieu de rattacher à la syphilis certains pyo- | salpinx. Il dit avoir observé trois salpingites syphiliti-
ue
ques sur 207 inflammations tubaires. D
Güll-W ylie (Diseases of the fallopian tubes, The med. record, vol. XX VII, n° 4, janv. 24, 1885, p. 86) ne nie pas les salpingites syphilitiques, et en assimile la production à celle de l’otite et de l’ozène syphilitiques.
Sænger admettait la syphilis tubaire. Polaillon, sur
573 cas d'ovaro-salpingites, compte 3 cas de syphilis.
Whiteseade cite un cas personnel de tumeur gommeuse de Ja trompe, et en rapporte un autre analogue de Fuller ; mais ces deux observations ne possèdent aucun contrôle anatomique.
Le même auteur, Whiteseade, nous apprend à ce sujet que le American Year Book of medicine and surgery, Gould, depuis 1896 jusqu’en 1903 inelusivement, ne fait aucune mention de la syphilis tubaire. Le Americain textbook of Pathology, Hektoen-Riesman, 1904, p. 1057, a quatre lignes concernant celte question ; il dit : « La salpingite syphilitique a été très rarement découverte chez le nouveau-né, l’enfant ou l’adulte ; la trompe est augmentée, tortueuse, enflammée ; sa lumière ordinairement oblitérée, et sa musculature infiltrée de
petites cellules rondes ou de gommes miliaires, »
Folate un cas de tumeur péri-utérine très probablement is
fois disparaître. Dans la même séance, M. Pinard cite un cas de tumeur péri-utérine ayant cédé au mercure.
Ces auleurs ont tiré eee question de l’indifférent aban-
don dans lequel on l’avait trop longtemps laissée. Enfin, tout récemment, M. Wassilielf est venu apporter, avec son contingent de cinq observations de syphilis le pingienne, des vues nouvelles sur l'anatomie patholo-
gique et sur la symptomatologie de l'affection. Enfin,
plus récemment encore, M. Dalché, à son tour, a ajouté au dossier de la syphilis tubaire un nouveau cas de salpingite syphilitique.
C’est d’après ces documents que nous allons essayer
une mise au point et une ébauche anatomo-clinique de
la question.
ÉrioLogis. — Nous avons pu recueillir une douzaine d’observations ayant trait à la syphilis tertiaire des trompes : ce sont celle de Bouchard et Lépine, celle de Bal- - lantyne et Williams, celle de Dohonhoffe, celle de Bold, celle de Doléris, celle de Fuller, ceile de Whiteseade,
auxquelles il faut adjoindre les cinq observations de Wassilieff. Nous éloignons de parti pris celles,plus nombreuses, dans lesquelles il y a coexistence de lésions des ovaires et des trompes, telles par exemple celle de Lécorché (salpingo-ovarite syphilitique seléro-kystique), celle de Polaillon, celle de Jeanne (syphilis périutérine, salpingo-ovarienne très probable), celles de Pinard, celle de Garafalo,et un certain nombre d’autres
amnexielle, qu’ un ‘traitement spécifique faisait chaque
niv “lies de Boucher et Lépine, de DRE et Wil-
Jiams, de Dohonhoffe et de Wassilielf, qui sont accom- x
pagnées d'examen anatomo-pathologique, nécropsique L.
ou opératoire. NAT PEN
Les salpingites de Sont sans doute ‘plus fréquentes qu’on ne le dit couramment. Pichevin est très surpris que Wassilief ait pu réunir cinq cas de sal-
pingite syphilitique en huit ans. Singulier reproche que
celui-là !
Ce qui déconcerte, dans la recherche de Ja syphilis génitale, c’est de ne pas rencontrer une symptomatologie spéciale, c’est de ne pas pouvoir différencier cliniquement la salpingite syphilitique des autres salpingites infectieuses. Mais ce n’est pas la règle pour la syphilis viscérale: voyons-nous la gomme cérébrale avoir une symptomatologie différente de celle de la tumeur cérébrale en général ? Si l'étude de la syphilis tertiaire génitale, l’étude de la syphilis utérine,de la syphilis salpingienne et de la syphilis ovarienne, est encore si peu avancée, c’est parce qu’on ne veut pas admettre la réalité de son existence ou qu’on l’ignore, et par conséquent qu'on ne s’applique pas à sa recherche.
Les lésions syphilitiques des trompes peuvent se manifester à tous les âges de la vie, au moins d’après ce que semblent prouver les indications consignées dans les observations précédentes, — encore en trop
petit nombre : la syphilis salpingienne, comme la syphi-
CN ee fr utérine et comme la syphilis ovarienne, peut être | héréditaire ou acquise. La malade de Bouchard et Lépine était une femme de 40 ans ; celle de Dohonhoffe était une fillette nouveau-né ayant succombé à une syphilis généralisée ; celle de Ballantyne et de Williams une enfant hérédo-syphilitique de 7 mois ; celle de Fuller une jeune femme à antécédents douteux ; celle de Whiteseade, une femme de 37 ans. La malade la plus âgée était une malade de Wassilieff, de 70 ans, à antécédents syphilitiques méconnus.
Ce même auteur a constaté un cas de syphilis tubaire à 38 ans, un autre à 34 ans, et un autre à 30 ans.
Combien de temps après le début de la vérole apparaît la localisation salpingienne ? La plupart des observations sont muettes sur ce point ou ne donnent que des renseignements très peu précis. Bouchard et Lépine nous disent qu’ils n’ont trouvé rien de ferme sur la syphilis antérieure de leur malade ; Fuller ne nous signale que des antécédents douteux: dans l’observation de Whitescade, c'est sept ans après le début de la syphilis qu’apparurent les accidents salpingiens. Dans la première observation de Wassilieff, il s’agit d’une femme, syphilitique méconnue ; dans la deuxième et la troisième, la syphilis, probable chez l’une, certaine chez l’au. tre, remonterait à une quinzaine d’années ; enfin dans une autre la syphilis, très probable, daterait de dix ans environ, au moment de l’apparition de la salpingite spécifique.
PATHOGÉNIE. — En ce qui concerne la pathog'énie de la salpingite syphilitique tertiaire, elle ne nous semble
Laffont ?
pas devoir être différente de celle d' une salpingite ba-
nale, bien que là-dessus il soit. plus prudent de nous F
réserver. Néanmoins, elle est rarement Gt et iso-
lée ; d’ ordinaire: elle est en coexistence avec les lésions
utérines ou ovariennes, et il est probable qu’elle est due à la propagation de l'infection par les lymphatiques. Dans d’autres cas, elle est consécutive à une ostéite gommeuse du petit bassin, comme il en a été rapporté quelques observations et il est très vraisemblable qu'elle se développe encore par le même mode pathogénique.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Un chapitre d’anatomie
pathologique à propos de la syphilis tubaire est encore
très difficile à établir, par insuffisance de documents précis. Il sera nécessaire, pour arriver à des résultats précis, de multiplier et de comparer les constatations histologiques et bactériologiques, faites systématiquement et répétées, à propos d’hystérectomies ou au cours d’autopsies chez d’anciennes syphilitiques. Pour le moment, nous croyons néanmoins avoir le droit d’admettre l'existence d’un certain nombre de formes anatomo-cliniques de la syphilis tubaire : la forme congestive, la forme catarrhale ou suintante, la forme gommeuse, la forme scléro-gommeuse, la forme seléreuse et la forme scléro-kystique.
La forme cong'estive n’a pas, à proprement, parler, d'histoire anatomico-pathologique. Elle est le premier terme de la syphilis tubaire, presque toujours essentiellement légère et fugace, et n’est le plus souvent qu’une des multiples manifestations de la période secondaire
bien plutôt qu'une localisation tertiaire précoce. Aussi
