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; ne se manifeste- t-elle pas, pour ainsi dire, au moins

à son début,par des lésions anatomiques appréciables ; ;

de quand elle est ancienne, elle peut aboutir à la forma-

tion d’adhérences et à l'atrophie consécutive, ou bien dans un certain nombre de cas, elle peut déterminer des troubles salpingiens CPE liés à une hérédosyphilis latente. |

A côté de la forme précédente, on peut ranger la forme catarrhale ou suintante. Klle est l’analogue du cor yza syphilitique ; ; c’est dire qu ’elle peut relever dans

un certain nombre de cas de l’hérédo-syphilis, dont

elle n’est,en pareille occasion, qu’un desstigmates dys- :

trophiques. Wassilieff, dont les cinq observations semblent pouvoir être rapportées à cette forme, en décrit complaisamment l’anatomie pathologique de la façon suivante : « Les laparotomies ont montré qu’au début les trompes, peu augmentées de volume, sont bleues, gorgées desang,cyanosées; jusqu’à une période plus avancée de la maladie, les trompes sont devenues blanches, très petites, dures, rigides, ayant l’aspect d'un gros canal déférent, ressemblant à la salpingite parenchymateuse (ce qui prouve que cet état peut êire produit par plusieurs variétés d'infections) si bien décrite par M. Pozzi… Au point de vue microscopique, les lésions finales sont constituées par une sclérose totale de la paroi tubaire, si bien que les fibres musculaires dissociées, atrophiées, paraissent avoir disparu sur un très grand nombre de points.

Les lésions importantes portent sur le système arté-

riel (nous avons vu qu'il faut y joindre aussi les phlé-

bites syphilitiques) : ; on trouve, en effet, de l'endopé.

riartérite, & généralement de la thrombose. » L'auteur

termine sagement sa description anatomo-pathologique

par ces mots :« A tous les points de vue, je ne puis que

poser des jalons destinés à diriger les recherches, lorsqu’un plus grand nombre de cas de FRDANEE syphilitiques auront été observés. »

L'observation de Dohnohoffe, relatée par Martin (de Leipzig, 1895, p. 186. Dic krank. der Erlester), nous

paraît devoir aussi être rapportée à la forme de catar-

rhe syphilitique chronique de la trompe. « Les trompes

d’un nouveau-né ayant succombé à une syphilis généralisée, présentent un épaississement de toutes leurs parois ayant un aspect cireux ; sur la coupe, la paroi tubaire paraît quatre fois plus grosse qu’à l’état normal, et les vaisseaux sont élargis; la musculature et le tissu conjonctif épaissis et riches en noyaux; les plis de la muqueuse bien developpés contiennent beaucoup de noyaux, l’épithélium régulier est bien conservé et la lumière de la trompe complètement libre. » C’est là un cas auquel il faut attacher une grande importance. Les lésions sont celles de la salpingite de cause banale, et cependant il est difficile d'admettre en pareil cas, chez un nouveau-né, la blennorrhagie.

Martin pense aussi que la salpingite syphilitique

n'offre que les lésions ordinaires de la trompe enflam“

mée ; il n'est même pas éloigné d’admettre l’origine spécifique possible de certains pyosalpinx.

Il en est des tumeurs salpingiennes et périsalpin-

Biennes comme des uleères variqueux chez les syphili-

do.

des eee | buffisamment traités. Que ,de- fois

| n’avons-nous pas eu l’occasion d'observer à à l’hôpital - Saint- Louis des malades porteurs d'énormes one

ayant des caractères gommeux très tranchés, bien qu’affligés de varices anciennes. Un surmenage, un traumatisme, avaient sans doute été le point de départ des ulcérations ; l’uleère, d’abord sans doute variqueux, était devenu nettement syphilitique dans la suite, du fait de son évolution sur un terrain appropriée: n’était comblé que par le traitement mixte, mercuriel et ioduré. Pour être porteur de varices volumineuses, on n’en à

pas moins le droit d’avoir un ulcère syphilitique gom-

meux. Et pareille chose se produit dans le cas de sal-

pingite syphilitique, où l’on peut constater l'infection des veines enflammées, développées, tortueuses, variqueuses enserrant dans leurs réseaux la trompe déformée. x.

La forme gommeuse est généralement une trouvaille d’autopsie, ou une découverte opératoire au cours d’une

hystérectomie pratiquée en vue de diagnostics tout à

fait différents. Dans l’un ou l’autre cas, on peut observer

des altérations diverses, épaississement, déformation, brides fibreuses, adhérences péritonéales, etc. ; tantôt des lésions d’hypervascularisation, des folliculites, des végétations bourgeonnantes, des cloisonnements kystiques, séreux ou suppurés, dans les mêmes conditions qu’on a pu trouver de véritables gommes, bien reconnaissables à leur enveloppe fibreuse et à leur bourbillon central, ne ressemblant ni à la suppuration, ni à la tu-

berculose, ni aux’ diverses sortes de dégénérescences

graisseuse, sanguine, D ntlente etes, ni aux

à fait exceptionnelle : mais elle existe ;on a même pu voir plusieurs gommes, de volume différent, disséminées dans la paroi de la trompe, hypervascularisée, congestionnée, épaissie, bosselée et parfois aussi ulcérée. Ces gommes multiples siégeaient du côté droit alors que la trompe gauche était restée saine (Bouilly). De ce fait relativement récent, il y a lieu de rapprocher le cas de MM.Bouchard et Lépine (Syphilis tertiaire et gomme des trompes de Fallope.Ramollissement cérébral, hépatite. Gaz. méd.. Paris, 1866), et dans lequel ces auteurs constatèrent à l’autopsie l'existence de gommes des deuxième et! troisième circonvolutions frontales gauches, de gommes des méninges, etc.

<« Les deux trompes, disent-ils, sont très augmentées de volume ; elles ont chacune la grosseur d’un doigt ; le canal est complètement effacé, le pavillon est disparu. » |

Ce ne sont là que des lésions ordinaires de la salpingite ; mais, on trouve à la coupe dans chacune, trois gommes du volume d’une noisette, molles et rougeitres, et sur la surface de section des petites granulations grisâtres ressemblant à des grains de sable. Le cerveau et le foie présentaient des gommes.

J.-W. Ballantyne et J.-D. Williams (The histology and pathology of the fallopian tubes, The British med. Journ., 1891, t. I, p. 171) décrivent à leur tour le sclérome (ou gomme miliaire) de la trompe chez une sy-

philitique de 7 mois :« Quelques-unes des franges tubai-

pinx. La forme exclusivement gommeuse, isolée, est tout.

FA à ï DEN & à $ Ê as PT EAN A Hi DEN HAE à è f a / | ! ñ A Fa res étaient adhérentes à leur sommet et formaient des __ bandes transversales. Dans la paroi musculaire, on trou-

vait un amas de petites cellules rondes, exactement semblables à celles qui furent trouvées dans le foie et d’autres organes de cet enfant. » ;

C’est encore dans cette forme qu’on doit FbUr l’observation de Whiteslade et celle de Füller, rapportée par l’auteur précédent et dans lesquelles le diagnostic n'a été porté que devant le succès de la médication mercurielle. -

Dans la forme scléro-gommeuse, quiest plusfréquente que la précédente, les gommes sont groupées, multiples, miliaires ou lenticulaires, en tout cas de volume différent dans une même trompe ; les deux trompes sont généralement atteintes en même temps, mais inégalement ; au contraire, la forme scléreuse est le plus souvent symétrique et de même intensité, dans l’une et l’autre trompe.

+ Cette dernière est la forme sous laquelle se manifeste d'habitude la syphilis tubaire. Barthélemy rapporte le cas de Doléris, dans lequel il existaitune sclérosehypertrophiante des trompes d’origine très probablement spécifique ; les trompes étaient entourées de toutes parts d’une gaine très développée, qui avait doublé le volume de la trompe. Le tissu propre et les enveloppes étaient entièrement confondus. Cette sclérose était à topographie périglandulaire et périvasculaire ; elle était devenue diffuse commedans la myométrite hypertrophiante. Donc la forme sclérose kystique, une des plus fré-

quentes, est caractérisée anatomiquement par l'existence

US RU UP ES Ce

de kystes multiples, cloisonnés, de dimensions variables, les uns suppurés, les autres séreux, quelques-uns hémorragiques. Ce processus rappelle celui que l’on peut observer dans les orchites syphilitiques, avec lesquelles il y a coexistence d'épidydimite, de funiculite tertiaire et d'hydrocèle vaginale. Cette salpingite scléro-kystique, en temps que manifestation tertiaire de la syphilis, se développe lentement, et ne peut être que lente à se résorber sous l'influence de la médication spécifique. Elleest souvent associée à des lésions ulcéreuses des ovaires, donnant lieu à une salpingoovarite scléro-kystique, comme c’est le cas dans l’observation de Lécorché. Cet auteur constata, en outre de lésions du foie, des reins et des ovaires, chez une femme atteinte de syphilis conceptionnelle, que « la trompe droite, plus longue que normalement, était dilatée et qu'à l’extrémité libre de cette trompe se trouvait un kyste semblant formé

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à ses dépens. »

Nous devons convenir, en terminant cette étude ana tomo-pathologique, qu’elle est forcément un peu trop schématique et qu’elle a besoin d’être étayée à nouveau par des constatations nombreuses et répétées.

SYMPTOMATOLOGIE. — Il est des malades qui se plaignent de douleurs, de lourdeur, de pesanteur dans le ventre et qui sont obligées même parfois de garder le lit. La douleur prédomine d’un côté, ne s’exaspère qu'exceptionnellement la nuit et n’est accompagnée ni de lymphangite ni d’adénopathie. À ces symptômes subjectifs peuvent s’adjoindre dessignes de catarrhe tubaire,

des troubles de la sécrétion et parfois une véritable

ei Va 1 see

alone Fes Éoubles d la menstruation ‘sont ja fait habituel, ainsi que les poussées paroxystiques de névralgies et divers. troubles vaso-moteurs. Les règles augmentent de durée et d’abondance.

Les métrorrhagies et les ménorrhagies se montrent

d'autant plus intenses que l'affection est plus ancienne,

‘et parfois elles peuvent devenir tout à fait alarmantes et d’une gravité exceptionnelle, du fait de leur abondance, de leur durée et de leur résistance aux traitements habituels.

Dans d’autres cas, ce sont les phénomènes de dysménorrhée qui dominent la scène ; ils se produisent très fréquemment chez les hérédo-syphilitiques,et sont liés aux troubles de développement que l’on constate .chez ces malades ; si bien que la salpingite syphilitique, caractérisée par de l’aménorrhée complète ou par des règles tardives et ultérieurement la stérilité, paraît plus fréquemment provoquée par l’hérédo-syphilis que par la syphilis acquise ; ou bien dans ce dernier cas, la contamination s’est produite dans l’enfance. L'action du virus syphilitique se manifeste sur un organisme en voie de développement par des troubles organiques variés ; la trompe n'échappe pas à cette influence, et elle peut être plus ou moins troublée dans son fonctionnement ou entravée dans son évolution.

Ces symptômes paraissent se rapporter plus particulièrement à la forme congestive de la salpingite syphilitique, spéciale à la période secondaire de la syphilis. Mais il faut reconnaître que nous ne pouvons établir

sur elle que des probabilités, les observations cliniques

et les examens anatomiques ne nous ayant pas encore

donné le droit d’affirmer l’origine spécifique de ces sal-

pingites congestives.

Il existe, en revanche, une forme de sa/pingite catarrhale, celle-ci sous la dépendance de la syphilis tertiaire. C'est à elle que se rapportent les cinq observations de Wassilieff, qui lui ont permis de dresser le tableau symptomatologique suivant de lasyphilis tubaire : « Au début, douleur peu intense d’un côté du bas ventre, se manifestant surtout la nuit et durant peu. En même temps, il y a augmentation d’abondance des règles ; puis la douleur augmente d'intensité, se reproduit plus souvent, à intervalles plus rapprochés, dure plus longtemps, si bien qu’au bout de quelques mois, les crises deviennent subintrantes.

Enfin, la douleur gagne l’autre côté et s’y manifeste avec les mêmes caractères, de sorte que l’on peut ainsi définir la douleur des salpingites syphilitiques : oscillante, progressive, continue, à bascule, Les règles augmentent de durée et d’abondance ; leur intervalle va donc en diminuant avec letemps ; à cette période d'état, les lésions restent petites. Trompes du volume du petit doigt au plus, légèrement douloureuses spontanément et à la pression.

Mais le caractère important au point de vue du diagnostic réside dans la douleur provoquée par la pression au niveau des artères pelviennes : épigastrique, utérine, vaginale, honteuse interne, spermatique externe, fémorale. Ces douleurs artérielles sont ignorées

des malades, qui sont toutes surprises de constater

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“ ra tu Ê Ÿ leur provocation par La période d'état dure un temps assez long ; puis

oo — 0 Le “A ARTE D ARE bn

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la pression du doigt explorateur.

lentement, très lentement, parfois en plusieurs années, les symptômes s’atténuent : les douleurs deviennent moins intenses, mais en revanche continues; les trajets artériels deviennent bien moins sensibles ; les règles, un peu moins fréquentes que d’habitude, diminuent d’abondance et finissent par être moindres, en quantité, qu'avant l'invasion de la maladie.

Les signes physiques suivent la même marche : les trompes restent petites à la période d’état ; puis elles diminuent de volume à mesure que les symptômes s’atténuent et finissent par ne plus avoir que le volume d’un petit crayon, d’un gros canal déférent. Elles deviennent dures, rigides et presque rectilignes.

Quelle est donc la marche de la maladie ? Elle est, comme le symptôme douleur, progressive jusqu’à la période d'état, puis les symptômes s’atténuent, la marche devient dégressive, si je puis m'exprimer ainsi. « Quand la maladie est abandonnée à elle-même, on voit ainsi se réaliser le passage de la forme catarrhale à la forme scléreuse. » La maladie aboutit à des phénomènes que l’on rapporte d'ordinaire à l'existence d’ovaires scléro-kystiques ; parfois cependant la sclérose s’accompagne d’un symptôme contradictoire : la persistance de ménorragie assez abondante. » Ainsi donc, il ressort de l’exposé clinique de Wassilieff :

4 Que l’utérus ne présente pas de lésions appréciables, dans la salpingite syphilitique, comme dans la

sclérose ovarienne ;

à la syphilis tubaire et à la syphilis ovarienne, etqu’on

ne peut pas établir de diagnostic entre les hémorragies

ovariennes el les hémorragies salpingiennes.

3° Que le diagnostic entre ces deux affections peut être établi par l’étude de la sensibilité. Dans les quatre observations de sclérose ovarienne rapportées par Ozenne,«les malades n’accusaient aucune douleur pelvienne, et, à la pression abdominalé, de même qu'au

. toucher vaginal, on ne réveillait qu’une sensibilité bien

peu accusée. Les deux seuls symptômes manifestes étaient les hémorragies et la tuméfaction des ovaires. Il est vraï que le processus pathologique était arrivé à la période de sclérose. » Au contraire, dans les salpingites dont Wassilieff nous a donné connaissance, il a noté des douleurs pelviennes spontanées, et, de plus, il a constamment provoqué de la douleur à la pression sur les artères du petit bassin (1). Les douleurs, par leur atténuation à la longue, semblent répondre aux deux phases anatomiques par lesquelles passent les trompes: une première phase de congestion, de cyanose (trompes bleues) et une seconde phase de sclérose (trompes blanches).

1. Ce même symptôme a été retrouvé par Mouratow, qui le signale dans son observation : « Dans le cul-de-sac droit, l’'artère utérine est douloureuse à la pression. » Mais, sous l’heureuse influence du traitement mercuriel, « les pulsations de l’artère utérine droite ne sont plus perceptibles ». (Mouratow, Métrorrhagie syphilitique. Meditzins hoë obozzenie, janv. 1907,

9 Que les héros astee ts sont. un 1 symptôme commun re

RMS Me { F At SE A MNEUEES ÉNEE 2 D: Fil Se

Ce même auteur tire de ses observations les conclu- PES ane rs AC / “à FT sions suivantes : Se

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| «Il existe des lésions annexielles, de petit volume,

< à » TEE ss ET \ Æ présentant une marche progressive, oscillante et con- __ tinue,s’accompagnant de douleurs et de métrorrhagies

leurs non spontanées, mais à la pression, sur le trajet

des artères fémorales, épigastriques, vaginales, utéri-

nes et honteusesinternes, douleurs artérielles ignorées À des malades. . < «La vue directe, après laparotomie, a montré soit des trompes cyanosées, bleues, régulièrement cylindriques, soit des tfompes blanches, dures et rigides, dont la

nature syphilitique paraît démontrée par les véritables |

expériences réalisées dans les différents cas mentionnés ci-dessus, à savoir : |

« 1° Douleurs persistantes, ablation de trompes bleues, guérison par le traitement spécifique (1* cas) ;

« 2° Persistance des douleurs du côté de la trompe bleue conservée, guérison par le traitement.

« Très légère amélioration du côté de la trompe blanche enlevée ;

« 3° Pas d’action du traitement sur des trompes blanches sclérosées ;

«4° Guérison par le traitement, sans intervention chirurgicale ;

« 5° Guérison des lésions bilatérales par le traitement, malgré l’ablation d’une seule trompe, toutes deux ayant été trouvées bleues au cours de la laparotomie. »

Ces résultats semblent prouver que le traitement

également progressives,oscillantes etcontinues;de dou- -

trompes Dee c’est-à- dire ee qui sont le siège d’un processus syphilitique récent, 2 SIUA plus aucun résultat quand elles sont blanches, c’est-à-dire envahies par un travail de sclérose ancienne. Pareilles conelusions ne peuvent être tirées des observations d'Ozenne, dans lesquelles des ovaires scléreux ont diminué de volume, sous l'influence du traitement hydrargyrique, en même temps que s ’atténuaient et disparaissaient les hémorragies. ; i

Les expériences de contrôle ne sont pas encore suffisantes pour élucider cette importante question thérapeutique. * | M. Pichevin, dans une revue générale consacrée à la syphilis des annexes (Sem. gynécol., 13 sept. 1904), ne semble pas très décidé à accepter les notions jusqu'ici obtenues en fait de syphilis tubaire. Il nous fait remarquer que les salpingo-ovarites peuvent évoluer vers la guérison naturelle ; qu’il existe des salpingo-ovarites, d’origine variable, même chez des syphilitiques ; que ce n’est pas la disparition d’exsudats annexiels, après l’administration du traitement mercuriel, qui prouve que ces exsudats sont forcément d’origine syphilitique ; que toutes les artério-scléroses ne sont pas d’origine syphilitique.

Nous ne reprendrons pas, en ce moment, tous les arguments que nous avons déjà réunis à propos de la syphilis utérine, et qui sont aussi valables pour justifief l'existence et la réalité de la syphilis annexielle,

Nous compléterons plus loin, à propos de la syphilis

ETES l'é ne Ke la A Pet de la salpin- à

nant ds def mA

gite syphilitique, les deux affections étant souvent associées, — et nous nous occuperons plus longuement du RympIome capital, les métrorrhagies rebelles, qui doivent, à défaut d'autre nain faire pÉRREE à la

syphilis.

Dalché (Gaz. des hôp., 15 juin 1905) dans une doi intitulée : « Métrorrhagies et Salpingites syphilitiques » : | accorde à ce symptôme la place prépondérante quil mérite. Voici une jeune femme qui est très probablement atteinte de cette affection. Grande, fortement développée, lymphatique, réglée à 13 ans 1/2, mariée il y a deux ans ; fausse couche de 7 mois, suites de couches normales. La marche de la grossesse, le rapport du poids du placenta au poids de l’enfant, certains accidents présentés par la mère, tout indique que la mère est bien syphilitique. Or, elle est atteinte d’une salpingite gauche absolument indolente. Au bout de deux mois de traitement mercuriel, « la salpingite a diminué d’une facon considérable et les troubles menstruels se sont aiténués. »

On pourra, termine l’auteur, discuter cette observation, admettre la salpingite chez une syphilitique au lieu de salpingite syphilitique.

Dans tous les cas, il faut savoir qu'il peut exister à tous les moments de la syphilis, des lésions tubaires dont la syphilis est directement responsable : douleur modérée, parfois exacerbée la nuit ; règles augmentées de durée et d’abondance, etc... Get état peut se prolonger pendant longtemps, puis s’atténuer, et la trompe se

sclérose. Etles auteurs précédents ne tiennent compte

que de la syphilis acquise et manifeste, alors qu'il ne faut pas oublier non plus la syphilis conceptionnelle

latente et l’hérédo-syphilis.

Enfin, ilest des observations telles que celle de Füller et celle de Witheseade, où c’est la tumeur salpingienne qui était le symptôme prédominant. Ce sont là des cas de syphilis gommeuse ou scléro-gommeuse de la trompe. Dans le cas de Füller, on pouvait percevoir < dans la région du ligament large, une tumeur d’environ le volume d’une orange et de tension modérée » ; elle disparutgraduellement sous l’influence dutraitement antisyphilitique. Dans l’observation de Whiteseade, «l'examen montra du côté droit une tumeur dela grosseur d'un gros citron, en apparence dans la trompe de Fallope. » Elle entra peu à peu en régression, puis disparut complètement, par les mêmes moyens thérapeutiques. Or, voilà un fait : la régression d’une tumeur salpingienne succède à l'institution d’un traitement mercuriel, administré à cet effet. On peut prétendre quand même qu'il y a simple succession, non liaison de cause à effet ; en d’autres termes, qu’il s’agit d’une tumeur halpingienne, mais qu'il n’est pas prouvé, par le succès du traitement mercuriel, que cette tumeur soit d'origine syphilitique. Nous répondrons à cela: de Estce qu’une tumeur salpingienne de nature franchement syphilitique se serait comportée différemment au double point de vue symptomatique et thérapeutique ? Il semble donc y avoir là plus qu'unesimple loide coïnci-

= dence. > Peut-on nous donner la preuve que le mercure guérit d’autres lésions que celle de la vérole ? Il nous semble donc tout à fait légitime et tout à fait logique d'admettre qu’en présence d’une malade ayant des antécédents syphilitiques nets ou seulement probables, et à plus forte raison chez laquelle coexistent des accidents tertiaires, — quandnous constatons une tumeur utérine, salpingienne ou ovarienne, accompagnée d’hémorragies rebelles, — quand ces symptômes ne diminuent pas sous l’action de la thérapeutique gynécologique usuelle, mais qu’ils régressent et disparaissent totalement sous l'influence des traitements mercuriels et ioduré combinés, nous sommes complètement en droit, jusqu’à preuve du contraire, de penser et de conclure à l’origine et à la nature syphilitique de semblables manifestations. Ce n’est pas un raisonnement différent que l’on tient pour certaines autres syphilis viscérales, qui, elles du moins, ont le privilège de n'être pas contestées. Draanosric. Pronostic. TRAITEMENT. — Les éléments du diagnostic positif de la syphilis salpingienne sont les mêmes que ceux de la syphilis utérine tertiaire, et nous croyons inutile d’y revenir. Il consistera à songer à la vérole comme cause possible d’une affection tubaire, ® rarement isolée d’ailieurs et se manifestant plutôt avec les allures cliniques d'une salpingo-ovarite. Nous avons vu, au cours de la symptomatologie, que Wassilieff a insisté sur un signe distinctif des salpingites syphilitiques : la douleur provoquée à la pression des artères du petit bassin. Sans vouloir discuter la valeur réelle de ce symptôme, qui a besoin d’être contrôlé par d’au- Laffont 8

cela, et que, s ‘il existe, il n ‘acquiert sa véritable i impor- à tance qu’ au temps où il coexiste avec Tantes symptômes, tels que la tumeur salpingienne et les hémorragies :

rebelles, chez des malades à antécédents spécifiques

avérés. — Nous réservons pour le chapitre suivant le diagnostic des hémorragies, souvent si alarmantes, de la syphilis annexielle.

Le pronostic de la localisation tubaire de la it

peu grave en lui-même, au moins dans les formes du

début, et avant que les trompes n’aient été envahies par le processus de sclérose, n’est vraiment ficheux que lorsque la salpingite syphilitique s'accompagne de

lésions analogues des ovaires, de l’utérus, ou du petit

bassin, et lorsque la nature de la manifestation spéci-

fique passe inaperçue et que, par suite, le seul traitement curatif fait défaut.

Quant au traitement, il ne diffère pas dans ses grandes lignes de celui de la syphilis tertiaire des ovaires. Il serait à souhaiter, pour le plus grand bien des malades êt pour la plus grande satisfaction du médecin, que l’on s’habituât à tenter, dans un certain nombre de cas suspects, l'épreuve curative avant toute intervention chirurgicale. De cette façon, on aurait sans doute des cas de guérison inattendue ; ne fût-ce qu’un seul, ce serait autant de gagné.

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< Syphilis tertiaire des ovaires.