GÉNÉRALITÉS ET HISTORIQUE

La syphilis, maladie infectieuse, agit à la manière d’une toxi-infection, en envahissant l'organisme tout entier et en frappant ses éléments anatomiques les plus divers dans leur vitalité. La découverte du spirochète dans les viscères et la circulation sanguine des hérédosyphilitiques (Ravaut et Pouselle, Ribadeau-Dumas et Poisot) est venue fournir une interprétation pathogénique au polymorphisme des manifestations cliniques de cette maladie, et nous expliquer comment le virus syphilitique peut porter, dans certaines conditions, son action élective et exclusive sur tels ou tels points de l’économie. Certains sont plus volontiers touchés, mais aucun n’y échappe. Il semble done fort improbable à priori que l’utérus et les annexes soient soustraits à la

14 contamination chodfique cu Ra e Le. :. |

Et cependant, l’histoire de la syphilis utérine tertiaire. n’est pas de date JACE niée formellement par un grand nombre, donlectés par la plupart, elle a été sou-

vent prise, dans $es manifestations variées, pour des

affections mieux connues de l'appareil génital de la

femme,pour des fibromes ou des cancers de la matrice, alors qu’il s’agissait très probablement de lésions gommeuses ou ulcéreuses, ou encore pour de la métrite sénile, alors qu'on avait affaire selon toute vraise mblance à un” angio-sclérose de l'utérus avec métrorrhagies rebelles. Et ceci ne doit guère nous surprendre, si nous songeons qu’il y a à peine vingt ans,on discutait encore pour savoir si telle gomme perforante du voile du palais était de nature tubereuleuse ou syphilitique ! C’est avec le développement des connaissances cliniques et étiologiques de la pathologie utéro-annexielle, et grâce au progrès de l’anatomie-pathologique et de la bactériologie, grâce aussi à une plus grande facilité de contrôle que nous fournit la pratique journalière de la laparotomie, que l’on est arrivé peu à peu à édifier le chapitre, encore incomplet et inachevé, de la syphilis utérine tertiaire.C'est là une œuvre d’autant plus laborieuse et difficile, que la syphilis utérine n’a pas pour se traduire de signe distinctif, qu'elle emprunte le syndrome utérin commun à la plupart des affections gynécologiques, que, d'autre part, les antécédents pathologiques spéciaux de la malade font habituellement défaut, sont ignorés ou obstinément cachés, et qu’enfin

RL a

SEE CG DE Àf: er

| l'e examen anatomo-pathologique, quand on peut le pra ï |tiquer, n'apporte pas toujours de preuve formelle à la nature spécifique des accidents.

Et c’est pourquoi l'étude de la syphilis utérine n’a pu

être faite d’ emblée, à la vive clarté des symptômes objec-

tifs, comme la syphilis périvulvaire, périanale ou cuta-

née. Elle a été édifiée péniblement, lentement, , par déduc-

tion, toujours à tâtons pour ainsi dire, en comparant des faits cliniques incomplets avec des résultats thérapeutiques, obtenus presque par hasard, en tenantcompte de notions éparses dues soit à des épisodes chirurgicaux, soit à des constatations anatomiques détachées de leurs observations dont la signification avait jusque-là échappé.

Duparque (Mal. de la Matrice, Paris, 1839, t. [, p.339.) nous semble avoir été un des premiers, qui, dans une observation demeurée célèbre, ait décrit sciemment la syphilis tertiaire ulcéreuse de l'utérus. Après lui, Montanier et Velpeau observèrent une femme de 50 ans, chez laquelle ils furent amenés à faire le diagnostic de syphilis gommeuse du corps utérin. La tumeur utérine qu'ils avaient consiatée disparut en totalité sous la double influence d’un traitement mercuriel et ioduré. Aux deux observations très remarquables de Duparque et de Montanier, ilconvient d’ajouter celle de Humbert Mollière (de Lyon) qui, en présence d’une jeune femme chez laquelle il soupçonna « un uleère utérin fongueux », institua le traitement d’épreuve, et put voirles phénomènes de cachexie rétrocéder et disparaître définitivement. Non

moins instructives, non moins intéressantes sont l’ob- «

servation à’Afanasier, cité par Poule, dans laquelle “ilest question d’une femme atteinte de tumeur gom-. ES

meuse de l’utérus, et celle de Morgan, qui eut la bonne fortune de constater, au cours de l’autopsie d’une femme de 32 ans, sur le fond de l’utérus, «une petite tumeur bien circonserite, ferme et résistante, ayant les caractètères d’une gomme. » Avec cette lésion coexistaient des gommes de l’arrière-gorge et du rein gauche. Si les cas des auteurs précédents sont des cas purement cliniques, sans aucune vérification anatomique, mais dans lesquels aété seulement constaté l’effet curateur du traitement hydrargyrique, il n’en est pas de mème de celui de

Morgan, qui revêt une importance toute particulière, du

fait des constatations anatomiques effectuées au cours

de l’autopsie.

A la suite de ces auteurs, il nous faut signaler les observations récentes de Wolter, qui guérit par la médication mercurielle une gomme syphilitique ulcérée de l’utérus, celle de Gelli, et celle de Morisani, dans lesquelles il s’agissait très probablement d’angiosclérose syphilitique tertiaire de l’utérus. C’est surtout à Morisani que nous sommes redevables de la première description complète de cette variété anatomo-patholo-

gique, qu'il eut l’occasion d'étudier sur une malade atteinte de métrorrhagies rebelles.

Depuis lors, sont venus s’ajouter à cette liste, déjà longue, les cas signalés par les auteurs italiens, Spinelli (9 cas), Franceschini, La Torre (2 cas), Aicvolli (1 cas), Betti (2 cas), Garafalo (1 cas), Longui (2 cas), Nicola de Pace (1 cas), et parmi les’cliniciens français

| arthéler nu Lu Robineau (2 cas), at Vache etc. .

es a publié un cas de ménorrhagie avec colite et. syphilis de l'utérus, chez un nouveau-né, avec consia-

tations nécropsiques, qui confirmèrent le. diagnostic

d’hérédo- -syphilis. On ne peut donc pas prétendre qu'il y ait pénurie de documents relatifs à la syphilis utérine. Certes, que le dossier de la syphilis tertiaire de l’uté. rus soit encore fort incomplet, et que, parmi les observations parues, beaucoup ne puissent pas résister à une critique serrée des faits, qu'il manque à la plupart le témoignage de l’anatomie pathologique, tout cela ne saurait être nié. Mais GE là à refuser tout crédit, en - bloc, à toutes les observations relatives à cette importante question, nous ne le croyons pas. Souvent, sans doute, le diagnostic n’a reposé que sur des probabilités, des vraisemblances ; souvent les auteurs semblent avoir porté à la légère un diagnostic aussi délicat. Il est néanmoins quelques observations — malheureusement trop peu nombreuses —. dans lesquelles sont consignés les résultats des constatations anatomiques macroscopiques ef microscopiques et qui, de ce fait, sont à l’abri de toute suspicion ; il en est d’autres, — les plus nombreuses, celles-là, — dont l’authenticité nous semble très contestable, dans lesquelles le diagnostic causal n’a été fait que par exclusion, dans l’impossibilité de mettre une autre étiquette sur des lésions souvent étranges, et sans anamnestiques suffisants pour faire soupéonner la syphilis; et d’autres enfin, où

Laffont 4 2

Enfin, récemment, | Joukowsky, | de Saint-Pêters-

susceptibles de critiques, peuvent être considérées comme des cas de syphilis utérine très probable, sinon :

rigoureusement certaine.

S'il est peut-être un peu prématuré d'entreprendre :

‘une étude générale sur ce sujet qui, malgré tous les”

essais synthétiques, manque encore de précision, au moins pourrons-nous prétendre à indiquer, dans une sorte de mise au point, l’état, actuel de nos connaissances en matière de syphilis utéro-annexielle. Car, ce qui

est vrai pour la syphilis tertiaire de l’utérus, l’est peut-

être encore davantage pour la syphilis tertiaire tubo-ova-

rienne, et nous n'y reviendrons pas quan nous l’étu- - dierons.

ANATOMIE PATHOLOGIQUEÉ

Dans l'étude des accidents syphilitiques de l'utérus, à toutes les périodes, il est essentiel d’établir tout d'abord une distinction capitale, qui tient au siège de ces lésions.

1° Les unes, siégeant sur le col de l'utérus, dans son segment intra-vaginal, c’est-à-dire sur le museau de tan-

che, appartiennent aux lésions décrites avec celles de

gynécologie, — “que re in des. ‘accidents.

utérins a été incriminée, et ces observations, “quoique

d'étonnant pere snatono-ciique n ‘en rest FE

; l'utérus ou à l'investigation directe, et pour À

œtter raison sont bien moins connues. fi joe Barthélemy, dans son étude sur la syphilis. tertiaire

dos l'utérus, divise le sujet, au point. de vue anatomoclinique, en syphilis tertiaire du col de l utérus, à forme ulcéreuse ou gommeuse, el syphilis tertiaire du corps, * pour laquelle il distingue des formes ulcéro- -gommeuses, et des formes scléreuses : des premières relèvent les infiltrations gommeuses, les gommes proprement dites, les syphilides végétantes et papillomateuses, et | les syphilides ulcéro-fongueuses ; parmi les secondes, au contraire, il range le syphilome infiltré et les sclé roses localisées. 4 ARE

A son tour Franceschini décrit :

a). — La syphilis ulcéreuse du col. ;

b). — La leucoplasie du col.

c). — L’angio-sclérose syphilitique tardive de l’uté-

rus.

d). — La sclérose syphilitique totale ou partielle de l’utérus, avec ses deux variétés : atrophique ou hyper-

trophique.

e). — La syphilis gommeuse du corps utérin.

1). — Les ulcérations fongueuses intra-utérines.

Nous adopterons, pour notre part, la classification

suvante :

et en Le gommeuses.

Da, ornés: b). Gommes proprement dites.

JON 1 uluéro- € c). Syphilides végétantes.

Il S hit |gommeuses | |d). Ulcérations fongueuses intra Ps AE LISA mie RASE À ee $ ; Suphé ï AE utérines. RUE é Ë . du Corps \. Spa), Leucoplasie de la muqueuse. ; ulérin. RAT PPT Eee Sendo ULÉTINE: A a

b). Sclérose syphilitique totale où SU ‘B} Formes partielle de Putérus, atro= scléreuses. phique ou hypertrophique.

& c). Angio-sclérose syphilitique de 5 l'utérus (artérite syphilitique " de FINS Ne

Ces différents aspects anatomiques de la syphilis tertiaire de l'utérus se rapportent évidemment tout aussi ARTE bien à la syphilis héréditaire qu’à la syphilis acquise.

[. —SyPHILIS TERTIAIRE DU COL UTÉRIN TS

Envisagées dans leur ensemble et rélativement aux autres manifestations de la syphilis, les accidents ter- À tiaires siégeant sur le col utérin, sont de constatation rare ; ils sont beaucoup pius rares que le chancre utérin ou les syphilides secondaires, que l’on considère eux-mêmes comme relativement peu fréquents, bien que leur fréquence réelle ne soit pas encore exactement appréciable. Et encore, parmi le petit nombre des lésions tertiaires du col, faut-il remarquer que la presque totalité sont dépourvues de tout symptôme distinctif, de telle sorte qu’on doit, comme c’est souvent le cas

en syphiligraphie pour reconnaître la nature spécifique

“del la lésion en cause, , faire appel À ce ‘inge sn dernier, ressort ‘qu’ est le traitement mercuriel. | Quels sont les différents aspects rate Tnqes ‘que ces lésions peuvent revêtir ? | a). — - La plus commune est la forme ulcéro-gom- meuse. Les spRINeS ulcéro-gommeuses du col uiérin sont de notion déjà ancienne. Signalées par Troncin en 1857, elles ont. été observées plus tard par Moillière, de Lyon, quiena rapporté un cas dans lequel la lésion ulcéreuse simulait un cancer, et fut guérie en quelques semaines par le traitement mercuriel. Depuis lors, des observations semblables ont été publiées. Lebert et Morgan ont constaté des cas de gommes du col, dûment vérifiées à l’autopsie ; mais Ricord et Fournier n’ont jamais constaté que la variété ulcéreuse. Plusieurs moulages de l’hôpital Saint-Louis représentent des syphilides ulcéreuses du col ou des gommes ulcérées avec leurs caractères habituels. Ces caractères sont ceux de toutes les ulcérations syphililiques tertiaires. Ces lésions siègent soit au centre mème du museau de tanche, soit sur les portions excentriques du col, ce qui est plus rare. « Sur les nombreux moulages que nous avons sous les yeux, écrit Barthélemy, les deux tiers occupent le centre et s'étendent sur les deux lèvres ; un tiers affecte une des deux lèvres, ou une zone de l’une d'elles, ou enfin une région quelconque du col éloignée du centre. Dans quelques cas, la lésion est creusée dans la substance même du col, et l’on y retrouve le symptôme de l’ulcération taillée à pic. Dans d’au-

tres, la forme en C majuscule est absolument réalisée.

point seulement d'une lèvre, mais du

circonscrite, les bords sont si bien li li si naît vite la spécificité. Dans deux

RAA NT DNS Au PNR

ie 4 wi ulcérations, grisâtres de dans leur centre, bien limi-

tées par les bords rouges et tranchés, sont. au nombr Re

de deux, l'une de l'étendue d' une pièce. de 50 centimes, autre de celle d’une pièce de 20 centimes. Dans a cas, la lésion est turgescente, exubérante,. au lieu d’être | Éroaue, et se présente sous l'aspect d'un ulcus élévau tum (Verneuil) ; certaines sont végétantes, on a même dit papilllomateuses, sans être ulcérées. » (Barthélemy, | in Syphilis tertiaire du vagin et du col de l'utérus.) à Mais dans un certain nombre d’observations, et notam-

ment dans plusieurs des cas rapportés par Frances-

chini, l’ulcération, quoique asymétrique par rapport à l’orifice du col, se prolonge et se perd dans le canal 12 cervical. C'est là un fait très important, qu’il convient NS de mettre en lumière, et qui, à lui seul, permettrait d'établir, à priori, selon toutes vraisemblances, l’existence d’une syphilis ulcéreuse de l'utérus. :

La coloration de semblables lésions est assez variable, suivant les cas ; ordinairement d’un rouge vif, avec un piquetlé de points jaunâtres ou grisâtres, elle es peut passer plus rarement au rouge sombre et violacé ; enfin, plus rarement, elle est blanchâtre ou d’un jaune sale, else détache nettement de la coloration des parties avoisinantes. Le fond peut ètre le siège d’une suppuration toujours peu abondante ; ou bien, il est tapissé par une couenne pseudo-membraneuse, diphté-

roïde, ou recouvert d’un bourbillon jaunâtre ; quand il

le. plus s souvent,

ï t. Les bords en et peu surélevés, mais cependant très nets, tantôt réguliers, plus rarement déchiquetés ou festonnés.. La réaction inflamma- 5 toire de voisinage est. généralement ire minime 5 le

col reste ordinairement normal, à la périphérie de la

lésion ‘dans sa consistance, dans sa configuration « et

be La localisation de la syphilis secondaire sur le col niérin peut laisser à sa suite, tout comme c'est la règle pour la bouche ou la vulve, une leucoplasie, constituée par un tissu blanchâtre, nacré, presque luisant, ; \ envahissant. tout ou partie du col utérin, se présentant soit sous forme de bandes parallèles, ou entrecroisées,

formant quadrillage. Mais cette leucoplasie peut être primitive. « Parfois, dit Franceschini, tout le col paraît pâle, blanchäâtre, fendillé, presque müûriforme, et tel qu’il rappelle la langue scrotale. A la palpation, l’utérus est bosselé, dur, à surface raboteuse. Les irritations locales (leucorrhée et malpropreté) sont les causes provoquant la leucoplasie utérine, qui, ordinairement, passe

dans son volume. 2 Pre \

inaperçue parce qu’elle n’est pas sentie par les malades et parce que, dans les formes légères ou initiales, elle peut offrir l’aspect d’un utérus pâle et rugueux au lieu d’un utérus leucoplasique. Cette sorte d’analogie anatomique qui existe entre le muscle de la langue et le muscle de l’utérus rend bien naturel le développement de la leucoplasie de l’utérus. En effet, il s’agit de deux or- k Barnes renfermés tous les deux dans deux cavités (bouche et vagin), sur lesquelles la leucoplasie est fréquente ;

ils sont tous les deux soumis sans cesse à des causes

même que chez done le cancer 1e a fréquent est.

celui de la bouche et de. ia langue, chez la femme, C est celui de l’utérus. » (Franceschini, De l'origine syphilité

que de quelques cancers utérins. ) — MM. Jayle « et Ben- ee

der, dus un article récent sur la leucoplasie dela vulve, ë du vagin et de l'utérus, distinguent une leucoplasie de la muqueuse vaginale du col et une leucoplasie de la muqueuse endo-utérine (canal cervical et cavité corporelle). En ce qui concerne la première, la seule dont nous ayons à nous occuper pour l'instant, ils recommandent de ne pas la confondre avec la leucoplasie fausse. « Chez les femmes atteintes de métrite chronique, on constate assez communément sur le col, au pourtour & et au niveau de son orifice ou sur une de ses lèvres, des plaques blanchâtres, opalines, de forme parfois lenticulaire et plus fréquemment irrégulières, dont le contour se confond insensiblement avec la muqueuse voisine ; au lieu de plaques, on peut trouver des bandes de même aspect. À la simple inspection, ces plaques ressemblent à des plaques leucoplasiques vraies ; mais elles s’enlèvent aisément par le frottement, et au microscope on les trouve formées par un coagulum fibrineux englobant un plus ou moins grand nombre de leucocytes et des cellules épithéliales desquamées. » (F. Jayle et X. Bender. « La leucoplasie de la vulve, du

1. Voir Verdalle : Leucoplasie du col de l’utérus : ses rapports

avec la syphilis, Annales de Dermatologie et de Syphiligraphie

Fur CHA NA À de PRE ET art - je je ‘

Au point ( de vue histologique, ces mêmes auteurs Ont

constaté des lésions analogues à à celles de la leucoplasie | vulvaire, caractérisées par l'hyperacanthose, l’'hyperké-

ratose et l’hypergranulose. Suivant la prédominance de

l'un ou de l’autre de ces trois caractères essentiels, la

leucoplasie revêt un aspect macroscopique différent, et ces modifications sont sans doute liées à la plus ou moins grande ancienneté des lésions. | | c). — A la forme Jeucoplasique se rattache la forme scléreuse, bien étudiée par Doléris (Arch. de Tocologie, 1885, p.319); cette dernière ne passe souvent inaperçue du médecin que parce quela plupart du temps elle ne se manifeste par aucun symptôme douloureux, et parce qu’aussi elle peut être tout à fait localisée en un point du museau de tanche et se dérober à l'œil du gynécologue. Elle est partielle ou totale, peut survenir d'emblée ou consécutivement à une ulcération syphilitique, à quelque stade de la syphilis que cette dernière appartienne. On sait, en effet, depuis longtemps déjà, que le chancre syphilitique du col utérin, le plus fréquent des accidents reconnus syphilitiques du col (Barthélemy), d’après les statistiques de Jullien, de Fournier, de Martin, de Carrier et de Bureau,s accompagne dans un cer-

tain nombre de cas d'une induration analogue l’'induration cartilagineuse ou ligneuse du gland, due à la même cause, que cette induration soit généralisée, étendue à tout le col, ou qu'elle soit circonscrite, limi-

tée à une lèvre (Jullien, Schwartz, in thèse de Paris,

se agin et de l'utérus : >, in Presse médic., . :

BEA se

a été une cause de aystoci

Li dans dttalneles ; ainsi qu ’en témoignent les observations de Blanc (Zron |

Médical, 1872), de Mesnard (Bordeaux, Arch. de Toco- de

loge, 1872), de Shaw-Mackensie (Philadelphie, Lancet, Ë :

1879), et tout récemment de Martin (Thèse de Lyon), É de Rudaux (Société d Obstétrique) et de Brassart (Echo À méd. du Nord, 1903). ‘Si l’origine syphilitique de semblables déformations orificielles est souvent difficile à L: mettre en évidence, il est néanmoins des cas probants, où le diagnostic est certain. Tel est, par exemple, le cas de Blanc, où l’évolution morbide a été suivie sans interruption depuis la localisation primitive de la syphilis sur le col, jusqu’à à l'induration consécutive du col, « la rigidité due d’abord au chancre spécifique ayant laissé après la guérison de celui-ci une induration profonde et persistante du col. » — L'accident primitif, localisé sur le col, n’est pas seul capable de déterminer cette rigidité cicatricielle ; elle survient aussi à la suite de la localisation d’accidents secondaires en ce même point, et dans ce cas, les observations publiées signalent une infiltration hypertrophiante du col, le plus souvent aux dépens des vaisseaux lymphatiques. Ces seléroses peuvent persister très longtemps après la disparition des accidents qui leur avaient donné naissance.

Il enestde mème des syphilides tertiaires ulcéro-gommeuses, qui aboutissent parfois à l’hyperplasie co njonctive et élastique, puis à une dégénérescence fibreuse,

dont le point de départ se fait autour de la lésion, mais

à | masse; c'est ce que l'on € a | décrit s sous ei nomsde syphé ge | lome diffus, d’ hypertrophie syphilitique du col (Rollet, Guérin, Gosselin, Fournier). Il est, dans ce cas, très noiablement induré, d’une induration élastique, difficile à percevoir, mais que l'on peut apprécier cependant

“en le plissant entre deux tiges de bois. Sa coloration n’est plus rouge ou rosée, mais grisâtre, bleuâtre, ardoi-

sée. Il n’est le siège d’aucune cicatrice, d'aucune néoformation vasculaire. Il ne saigne que très difficilement, mais parfois son volume est considérable, tandis que le corps utérin a conservé ses dimensions normales

ou est à peine hypertrophié. Le col prend une forme en bouchon de champagne, comme dans le cas de métrite parenchymateuse (Cornil, Leçons de Lourcine sur les métrites). — Enfin, dans un certain nombre de cas, la forme scléreuse peut se constituer d'emblée, « par lésions des vaisseaux sanguins et lymphatiques, ainsi que du tissu conjonctif interstitiel, mais sans antériorité de lésion ulcéreuse. » (Barthélemy). — Il se produit alors un processus analogue à celui qu’on peut observer plus fréquemment et plus facilement à la lan-

gue ou aux lèvres, et en particulier à la lèvre supérieure.

Ces lésions de sclérose, de sclérème localisées au paren-

chyme utérin du col sont bien nettement spécifiques ;

quand on songe, en effet, à les rapporter à leur véritable origine et qu’on donne le traitement, on voit les

dimensions et la coloration du col redevenir normales

se renebes sur 4 col de. Vu utérus. Nous ne mn ue

pas y insister davantage, parce qu ‘elles constituent,

dans cette étude sur la syphilis utérine tertiaire, la par. ee

tie la mieux connue cl la plus généralement admise.