SES ES

rus et qu’elie one tôt ou tard la totalité de l’organe, et mème le paramétrium. « L'hypertrophie et l’induration sont les caractéristiques de cette forme tardive de la syphilis utérine de type scléreux : cette hypertrophie

et cette induration peuvent être limitées au segment

inférieur de l’utérus, mais peuvent être aussi étendues à tout le corps utérin et même atteindre le paramètre. » (Franceschini, loc. cit.) Le péritoine peut, en effet, être intéressé en pareille occurrence, ainsi qu’en font foi plusieurs observations.

Ainsi que le fait remarquer Barthélemy, « les scléroses syphilitiques ne sont pas que scléro-fibreuses, fibreuses ou conjonctives comme des cicatrices ; elles sont douées de propriétés plus élastiques que le doigt sait apprécier. Ce qui ne les empêche pas, d’ailleurs, si elles se développent sur ou dans des organes creux comme l'intestin ou l’utérus, etc., d'aboutir à des rétrécissements fibreux. »

c). — Angio-sclérose tertiaire de l’utérus.— Mais les lésions de sclérose du parenchyme utérinsont très rarement isolées, et il estbien exceptionnel qu’elles ne coexistent pas avec des altérations à point de départ vasculaire et à extension périvasculaire, ou même qu’elles ne soient pas précédées par elles. C’est ce qu'après Pozzi, Morisani a désigné sous le nom d’angio-sclérose envabissante, car le processus débute par les artères et se

diffuse ensuite dans le tissu conjonctif interstitiel de

” utérus. Parfois même, cette artérite syphilitique ter-

expérience Dersonnelle, a pu constater à plusieurs repri-

ses qu’elle s étend d'abord au segment inférieur de l’uté-

D Ca pr Cle

tiaire existe à peu près exclusivement, et la participa- L $

tion du tissu utérin est très minime. La syphilis, dit

M. Franceschini, étant avant tout une maladie du sang

et partant des vaisseaux, peut se manifester dans les formes tertiaires par une angio-sclérose syphilitique localisée seulement aux vaisseaux utérins, sans une affection concomitante spécifique des ovaires et des trompes, et cela conformément à la tendance naturelle de la syphilis d’attaquer isolément et partiellement les organes, ainsi qu'il arrive par exemple dans l’artérite cérébrale syphilitique. Cette localisation tardive de la syphilis de l’utérus, sous forme d’altération vasculaire, ne peut être

considérée comme une étrange et inexplicable rareté clinique, si l’on songe que même dans la périodesecondaire, l’utérus est souvent le siège d’hémorragies abondantes dues à des altérations spécifiques de l’organe ayant le caractère d’'hyperémies actives.

Nous venons de voir que, d'ordinaire, ces deux variétés anatomo-pathologiques : la sclérose utérine syphilitique tertiaire et l’artérite syphilitique tertiaire, se trouvent fusionnées pour constituer l’endométrite syphilitique, dans laquelle il y a coexistence des lésions vasculaires et des lésions du tissu utérin, avec toutefois prédominance habituelle des premières ; aussi, croyons-nous préférable de tracer une étude d'ensemble des altérations macroscopiques constatées en pareil cas, en essayant de décrire successivement celles du tissu utérin et celles des artères et des veines.

La selérose ne se manifeste pas constamment par la

P rédominance de de l'hypertrophie du tissu conjonetif,

. mais il peut y avoir hypertrophie ‘en masse des éléments

fibro- -myormateux (Brioude, loc. cit. p-35). Dans les formes hypertrophiques généralisées de l'utérus syphilitique, on peut avoir une inflammation remarquable, avec des altérations de la muqueuse : dans le tissu interstitiel et même dans les fibres musculaires, de sorte qu'il en résulte une myométrite. « Si la prolifération cellulaire est peu abondante, d'après Wirchow, sa substance intercellulaire augmente : les cellules conservent leur

caractère fusiforme ou stelliforme du tissu conjonctif,

. ou bien elles prennent la forme arrondie propre aux

cellules de granulation. » Bonnet, dans sa thèse (De la

métrite syphilitique. Th. de Paris, 1886. Bull. de la Soc.

de chirurgie, 1893, p. 174) a schématisé les faits de la façon suivante : |

« L’utérus est très dur ; scléromyomatose utérine généralisée ; sclérose interstitielle ; induration profonde du parenchyme ; métrite scléreuse hypertrophique généralisée ; métrite totale hypertrophique ; hypertrophie de

l'utérus, sclérose de toute la tunique musculaire avec

artérite et périartérite. La sclérose s'étend aux ovaires, qui sont parfois polykystiques. L’iodure de potassium est souvent très utile. »

M'* Robineau (du Havre) a publié au Congrès gynécologique de Rouen (avril 1904) une observation de syphilis de l'utérus, qui a donné lieu à une discussion intéressante et qui a confirmé les faits observés et étu-

diés par Morisani, Franceschini, etc.

Tels sont les points qui sont indiqués le plus fréquem-

ment par les observateurs, Martineau, Richelots Laba-

die-Lagrave, Petit, Ozenne, sans compter les auteurs italiens. En résumé, dans la sclérose syphilitique de

l'utérus, on pourrait, avec Franceschini, distinguer les

états suivants correspondant à autant de formes cliniques:

— Période d’artérite syphilitique sans altérations macroscopiques appréciables dans la forme et dans le volume de l'utérus :

— Période de sclérose commençante, locale ou générale avec induration ligneuse de l’utérus ; |

— Période d’hypertrophie utérine maxima, avec giganiisme utérin ; à

— Période d’ atrophie avec un utérus infantile, | aux parois musculaires presque disparues, un peu confuses et perdues dans les adhérences péritonéales.

La première période de selérose est représentée symptomatiquement par des hémorragiesabondantes, cédant au traitement spécifique. La période d’hypertrophie est caractérisée par l’induration et par la grosseur de l'utérus, par lesmétrorrhagies et par les congestions douloureuses. La période d’atrophie se caractérise par la débilitation générale, par la leucorrhée ou par les métrorrhagies, par l'allongement des divers segments de l'utérus, par la lenteur des fonctions, par l’atrophie de l'utérus, des culs-de-sac vaginaux et de la muqueuse utérine. D’après ses observations, le même auteur a constaté que la période d’hypertrophie syphilitique de la matrice est d'autant plus longue que la malade est plus éloignée de lapériode dela ménopause, et l’atrophie

de l’utérus d’autant plus précoce que l’époque de la

ménopause est ae ENT. En outre, les processus ii locaux sontmodifiés manifestement dans lesens de Vhypertrophie fibreuse sous l'influence de l’infectionsyphilitique prolongée et non mercuriellement combattue.

L'utérus est un organe complexe qui peut être atteint dans chacune de ses parties constitutives, ou dans la totalité de son tissu. La muqueuse est intéressée parfois seulement à sa surface, dans son épithélium, tout comme on le voit à lalangue,par exemple.Les altérations épithéliales, souvent partielles, sont excep tionnellement généralisées, et dans ce cas, la généralisation est rare d'emblée et due bien plutôt à des poussées successives qui n’ont jamais été spécifiquement combattues.

Les fibres musculaires sont altérées dans leurs diverses couches, l’utérus étant, comme le cœur, atteint, lui aussi, plus souvent qu’en ne le croit, de sclérose spécifique ; les cellules de la fibre musculaire étant remplacées par les fibres de la sclérose, le musele s’atrophie ou devient fibreux et la sclérose se constitue, tout

comme elle se formerait dans le poumon ou dans le

. foie et telle qu’on la voit aussi se produire dans les

ongles hypertrophiés et indurés, épaissis et déformés.

Mais ce qui domine, c’est l’altération constante des vaisseaux, et particulièrement des artères de l'utérus ; de là les troubles de la nutrition déjà signalés, disparition du tissu noble remplacé par le tissu scléreux, altération des tuniques vasculaires aboutissant à l’oblitération partielle et finalement à la rupture, cause déterminante des métrorrhagies.

Boldt (Caractères de lEndométrite syphilitique, Acad.

LÀ Méd. de New York! 27 avril 1899) a oct un état

particulier de mollesses du tissu utérin, accompagné

d’hémorragies importantes, qui coïncidaitavec la syphilis, et qui put être amélioré par le traitement spécifique. Quant à définir cet état spécial que l’on rencontre dans l’'endométrite syphilitique, Boldt déclare que c’est là chose difficile, et il le compare à la sensation que donne une éponge humide. Wells, appuyant les conclusions de Boldt, croit que dans l’endométrite syphilitique, l’endométrium est généralement très mou et que le râclage ne donne que des améliorations passagères.

Gino Gelli (« Endométrite fongueuse syphilitique », Semaine médicale, 20 juin 1896) ne doute pas de l’existence d’une endométrite fongueuse syphilitique, et rapporteun cas observé par lui chezune femme de 54 ans. Neumann(< La syphilis du vagin, de l'utérus et des annexes, Munich. Semaine médicale (1895), p. 643-684- 727-774-830) étudie les altérations syphilitiques du vagin et de l'utérus, mais en se bornant à à exposer les mani-

festations récentes et superficielles de ces organes. Ces

observations, il faut bien le reconnaître, n’ont de va-.

leur qu’au point de vue clinique, ear il y manque le contrôle anatomo-pathologique, et,dans l’espèce, l’étude microscopique des altérations du tissu utérin et de son système vasculaire. Plus démonstrative nous semble l'observation de Théodore Morisani, dans laquelle l’examen histologique des produits de râclage, chez une femme de 40 ans, a permis d’éliminer sans réserves toute idée d’une dégénérescence maligne. En raison de

la fréquence et de la gravité des métrorrhagies, en l'ab-

Vs K N s Fan FN 1 UV W sence dé lésions appréciables productives, en raison de

P augmentation d'épaisseur detoute la paroi utérine postérieure, : cet auteur élimine le corps fibreux interstitiel,

et conclut à la possibilité d’une endométrite hémorra-

gique, avec altération profonde des vaisseaux, surtout

des vaisseaux de petit calibre, veineux aussi bien qu’artériels ; toutefois c’est la lésion artérielle qui est pré-.

dominante. Cette artérite ou plutôt cette endo-périar-

térite présente un ensemble de caractères tels qu’il est

possible d'admettre qu'elle s’est developpée sous l’action et qu’elle peut être considérée comme étant sous la dépendance d’une artérite symptomatique d’une syphilis tertiaire. Nous résumerons les résultats de l’examen macroscopique et microscopique, renvoyant, pour l’observation complète au dernier chapitre de cette thèse.

Utérus doublé de volume. Ilôts d'hypertrophie et d’atrophie sur la muqueuse. Pas de fibrome. Annexes normales, etc.

Muqueuse épaissie, avec érosions multiples et disparition totale de l’épithélium cylindrique. Glandes légèrement dilatées, ayant conservé leur épithélium. Tissu connectif sous-épithélial épaissi avec foyers hémorragiques. Faisceaux musculaires dissociés, par prolifération des éléments du connectif interstitiel et par dépôts de sang extravasé. Espaces lymphatiques dilatés. Perte de souplesse et d’élasticité des vaisseaux sanguins,état tortueux, épaississement ou amincissement des parois suivant les points. Augmentation du nombre des petits vaisseaux dilatés et épaissis par infiltration parvicellu-

laire de leur tunique interne. Grand épaississement du

artères. Dans celle-ci, nombreux amas de fibres élasti-

ques. Membrane élastique festonnée. Amincissement de

j , .. . : | af la tunique moyenne, réduite à une masse homogène

sans trace de structure. Grand épaississement del’adven-

tice, qui forme une gaine fibreuse autour des vaisseaux. Dans les veines, altérations ‘identiques avec toutefois prédominance évidente du tissu connectif.

Morisani fait remarquer que les altérations histologiques, surtout les: altérations vasculaires, suffisent à expliquer le mécanisme de la production de l’hémorragie.

En effet, la substitution d’un tissu élastique aux fibres musculaires de la tunique des vaisseaux, l’épaississement considérable des vaisseaux, spécialement des petites artères, font qu’elles se contractent avec une moins grande énergie et ont de la tendance à rester béantes. En outre, la sclérose utérine transforme l’organe en un tissu rigide, dans lequel le pouvoir contractile normal est gravement compromis. Ces deux facteurs donnent la clef des hémorragies graves et persistantes favorisées par les fonctions menstruelles ou toute autre cause capable de congestionner l'utérus.

Une première question se pose maintenant :

En quoi l'histologie diffère-t-elle dans l’endométrite syplhilitique et dans l’endométrite des autres causes?

Divers auteurs ont pu constater, dans différentes affections de l’utérus, après hystérectomie, des lésions des vaisseaux, analogues, mais non identiques à celles

décrites dans l'observation de Morisani. Mais, si la plu-

connectif sous-endothélial de la tunique interne des

part' n'ont pas omis Lite noter le rôle important que joue

le système vasculaire dans la genèse des différents pro-. cessus pathologiques à à localisation et à évolution uté-

rine, en revanche bien souvent ils n’ont pu démèêler l’origine et la nature des hémorragies. C'est ainsi que

Olshausen (Mal.des ovaires, 1896, p. kA6), de Sinéty

(Traité de gynécol., 1896), Gallard et Churchill (Mal. des femmes, p. 494), Cornil (Anat. pathol. des métrites. Journ. des connaiss. médic., 1888) ont constaté l’épaississement des vaisseaux de l’utérus et l’hyperplasie conjonctive, dans diverses formes de métrites chroniques. Mais en pareil cas, ces lésions artérielles et veineuses se trouvent associées à des lésions concomitantes de très grandeimportance siégeant sur la muqueuse, dans les couches musculaires, — si bien qu’au lieu d’être le point de départ du processus inflammatoire de l'utérus, les altérations vasculaires n’en sont ici que la conséquence.

Stepkowsky (Leçons sur les métrorrhagies de cause inconnue. Gaz. sek.,page 1329, 1896), à propos de 3cas de métrorrhagies incoercibles survenués chez des vierges et observées à la clinique de Neugebauer, exclut d'emblée l’existence d’une dégénération maligne de la

muqueuse et conseille lFhystérectomie.Ces observations

ont peu de valeur, faute d’un examen anatomique. Il en

est de mème pour les cas de Jakson (Wed. Venz., 1889), au nombre de quatre, et de Courtes (Traité pratique des mal. de l'utérus, 1878, p. 500) qui rapporte quelques cas de métrorrhagies essentielles, sans cause ni

altérations bien déterminées, — de Obe (Gaz. méd. de

Paris, 1860, p. 557) et de Withesead qui ont trait à des métrorrhagies, suivies de mort, sans que l'examen nécropsique ait permis de reconnaître des altérations suffisantes pour expliquer la terminaison fatale. Delbet (ir7 Duplay et Reclus, cas d’endométrite hémorragique) signale une abondante prolifération vasculaire, les artères et les veines ayant acquis un calibre considérable et une forme irrégulière. Selon cet auteur, la muqueuse utérine, sous l’action microbienne, se transforme pour ainsi dire en tissu caverneux.—Quénu (De la transformation caverneuse de la muqueuse utérine dans certaines formes de métrites. Bull. de la Soc. clin. de Paris, 1893, XIX, 613) rapporte un cas d’endométrite hémorragique chez une femme de 34 ans, guérie après excision de la presque totalité de la muqueuse utérine, et dans laquelle l'examen histologique lui révéla les faits suivants : « Dans les fragments de muqueuse excisée, on ne trouve pas traces de microorganismes, il n’y a aucune fongosité, ni granulations, ni sécrétions pathologiques. À la surface du tissu utérin, aucune dégénérescence néoplasique. Les glandes sont plutôt atrophiées, le chorion est transformé en tissu caverneux, très rapproché de la superficie et qui rappelle celui que l’on observe dans certains tissus hémorroidaires ou encore dans la muqueuse uréthrale de quelques femmes. » Dans le cas de Pichevin et Petit (Gaz. méd. de Paris, 23 nov. 1895. Lésions vasculaire de l'utérus et métrorrhagies. Sem. Gynécol., 1896, p. 353-356 et p. 361-363), il s'agit d’une femme de ki ans, ayant eu une fièvre typhoïde à 28 ans, suivie

de M éro haar qui ‘durèrent un an et réapparurent huit ans après. À l'examen microscopique, on constate

que les lésions les plus manifestes étaient celles des vaisseaux sanguins, considérablement augmentés de nom-

bre et à parois très épaissies. Le connectif périvascu-

laireétait anormalement développé, et en certains points

le stroma était remplacé par des vaisseaux altérés.

Pilliet et Baraduc(Comptes rendus de la Soc.de biologie, 1896, P. 338) ont constaté à leur tour, des lésions multiples de l'utérus, parmi lesquelles ils ont noté incidemment celles des vaisseaux, et signalé la forme de métrite parenchymateuse hémorragique. Routier a insisté sur la dilatation des vaisseaux avec néoformation probable et production de petits foyers interstitiels et d'extravasations glandulaires.

Schmidt (Métrorrhagies et métrites hémorragiques. Th. Paris, 1896), dans un cas cliniquement semblable à celui de Pichevin et Petit, chez un femme de 32 ans, a trouvé à l'examen microscopique les altérations suivantes :

Épithélium de la muqueuse et des glandes sain ; léger degré de métrite glandulaire. Dans la portion superticielle de la muqueuse existent des vaisseaux néoformés, avec ‘un simple revêtement endothélial gorgés de globules sanguins.Les vaisseaux périglandulaires ne sont pas hypertrophiés, il n’existe pas d’extravasation dans la lumière des glandes. Peu de vaisseaux sclérosés dans la profondeur de la muqueuse.

Dans un cas de métrite hémorragique rebelle, Paul

Petit (Sem. médic., 1895) constate sous le microscope :

© Du côté de se muqueuse, prolifération NS des glandes dont l'épithélium a l'apparence normale, ectasies capillaires et suffusions hémorragiques exactement limitées aux plans superficiels ; du côté du muscle, travées glandulaires très profondes, sclérose avec raréfaction très accentuée du tissu musculaire, oblitération et rétrécissement des lumières des canaux vasculaires. Atrophie scléreuse de la trompe. Sclérose moins avancée de l’ovaire.

Marchesi (Sclérose des vaisseaux de l’utérus. Arch. d'obstétr. et de gynéc., n° 2, 1897) a fait valoir un cas observé à la clinique de Palerme, cas dont l'examen histologique peut être ainsi résumé : ;

1 Dilatation des vaisseaux avec atrophie des tuniques interne et moyenne, dans les couches superficielles de la muqueuse.

2 Prolifération du tissu conjonctif périvasculaire avec inflammation de la tunique interne,ou avec ectasie évidente de certains vaisseaux, et atrésie d’autres.

3° Sclérose proprement dite des artérioles avec inflammation de l’adventice et de la tunique interne.

A l’autopsie, on constate que les vaisseaux pelviens étaient d’un volume considérable.

Pozzi et Latteux (Revue de gynécol. et de chirurgie abdominales, n° 5, p. 1899) ont rencontré, dans deux cas, des lésions vasculaires presque identiques à celles décrites par Marchesi, chez des femmes atteintes d’hémorragies rebelles à tous les traitements employés, y compris le currettage et contre lesquelles ils durent

recourir à l’hystérectomie vaginale. Cette opération fut

une ed qui, deux a ans el CE ion FR à présenter de l’albuminurie intermittente ; la seconde a trait à une femme qui avait eu une fièvre typhoïde.

Faut-il citer enfin le cas de Martin et celui de Schauta (Centralblat für Gynec., 1895, p. 889) qui, n’obtenant rien par le currettage contre une métrite hémorragique durent avoir recours à l’hystérectomie pour obtenir la guérison? Ainsi que le cas d’Olshausen (V. Schauïta, Trattato di Ginecologia, chap.sur l’inflammat. de l'utérus) qui contre une affection aussi rebelle dut pratiquer l'opération de Battey pour obtenir la guérison, ainsi que celui de Queen qui en présence des altérations très accentuées de la muqueuse n'obtient la guérison qu’en l’enlevant? Ces observations n’ont malheureusement pas été complétées par l’examen histologique.

Parmi tous les cas précédents, ce sont ceux de Marchesi et les deux observations de Pozzi et Latteux qui ressemblent le plus à celui de Morisani, dans lequel les lésions prédominent d’une façon très nette dans les vaisseaux du parenchyme utérin.

Pour Morisani, ces altérations doivent être regardées comme une diffusion dans la continuité d’un processus ayant débuté dans les vaisseaux de la muqueuse. Cette hypothèse est déjà admise par Pozzi et Latteux, et par Marchesi ; bien que ce dernier n’ait pu mettre en évidence les altérations de la muqueuse, l'utérus ayant été enlevé peu de jours après l'échec du curettage, Morisani fait observer en outre que les lésions des

vaisseaux décrites par ces trois auteurs se rapprochent

beaucoup plus de celles que l’athérome produit: dans

les artères, que de celles qui sont des manifestations tertiaires et des conséquences tardives de la syphilis :

. , pre , , , 1 telle serait l’artério-sclérose de l’utérus.

Dans quelle tunique des vaisseaux les aliérations syphilitiques débutent-elles ? Gerhardt (Ueber Hirn-

syphilis. Berlin. Alin. Wochenschrift, 1886, n° 26),

Litten (Syph. du syst. nerveux, Paris, 1892, p. 3), Heubner (Die, syphilitischen Erkrankungen des Arterios, Leipsig, 1874), Petrone Angelo (« Un caso di alterazioni lueticho delle arterie », Arch. dell Accademia medico-chi rurgica di Napoli, anno, 38&. Tomo 28, p-246),ont admis que la tunique interne des vaisseaux était tout d’abord atteinte et que les tuniques moyenne et externe l’étaient secondairement. Koester, cité par Litten, Friedlander (Syph. du syst. nerveux) cité dans Gaskewicz (Paris, 1892), Baumgarten, cité par Heubner, Lancereaux (Syph. cérébrale, Gaz. hebdomad., Paris, 1882), Schmidt (La sifilide précoce, compte rendu du Congrès de Dermatologie, Paris, 1889) affirment que le processus prend naissance dans l’adventice et qu’ensuite il se répand successivement dans les autres tuniques. Rumpf déclare au contraire que l’infiltration commence dans la tunique moyenne. Il ressort des recherches de Stanziale, entreprises à l’institut du professeur Armanni, dans le but d’élucider cette question, que la tunique adventice est la première intéressée et que la tunique interne prend part au pro-

cessus en second lieu. Morisani arrive à des résultats Laffont 4

dan Vie de Or. Stanziale faisait des recherches % .

sur des artères cérébrales altérées par la syphilis. Il ét dr résulte que l'on peut conclure que la syphilis lèse les’

artères d’une manière qui lui est propre, quel que soit J’organe atteint. C'est aussi la conclusion de Darier

(Syphilis des artères).

Si nous avons tant insisté sur les lésions anatomiques constatées dans les angio-scléroses de l'utérus, c’est parce que le symptôme clinique ‘qui révèle leur existence,l’hémorragie, quoique souvent isolé, a une importance capitale dans l’étude symptomatique de la syphilis tardive, non seulement de la matrice, mais encore des ovaires.

Qu'il nous soit permis de faire remarquer, en terminant cette étude, forcément un peu trop schématique, de la syphilis utérine tertiaire, que les altérations de

la spécificité à un stade tardif ne se révèient pas toujours histologiquement avec la même netteté, et que la syphilis peut même prendre sous le microscope l’aspect d’altérations communes ou du moins d’altérations anatomiques et histologiques qui ne sont nullement caractéristiques de la maladie. « Ainsi, ajoute Franceschini, il arrive qu'après de nombreux examens histologiques la seule donnée sur laquelle peut se baser le diagnostic de syphilis est un processus d'artérite insuffisam-

ment déterminé. La syphilis, qui cliniquement, est

\ un Prothée, ne peut avoir -une expression anatomique, unique et typique. Est-ce que les lésions de la période secondaire sont toutes façonnées sur un seul type histologique, caractéristique de la syphilis ? Ne connaîton pas, au contraire, beaucoup de sypbhilides de la période secondaire (cliniquement caractéristiques au point d’être reconnues à l'œil nu), qui, à l'examen microscopique, semblent causées par une inflammation

ordinaire et histologiquement ne peuvent être différen-

ciées de dermatoses d'autre origine ? >» C’est pour de telles raisons que, malgré le contrôle histologique, il

est souvent impossible; dans l’état actuel de nos con-

naissances, de trouver un témoignage formel de la

nature spécifique des lésions en cause dans l'examen anatomo-pathologique de ces lésions utérines ; et cela, ajouté à la rareté relative des examens anatomo-pathologiques, n’est pas fait pour simplifier cette délicate question de la syphilis utérine tardive, encore insuffisammentélucidée, et,en certains points,sujelte à caution.

Heureusement, pour le diagnostic, il y a, dans un certain nombre de cas, coïncidence avec d’autres lésions, viscérales ou cutanées, dont la nature spécifique n’échappe pas, parce qu’elles sont mieux connues ou plus accessibles. Ainsi dans plusieurs observations, on à vu coexister avec des déterminations de syphilis utérine des accidents non douteux de syphilis d’autres organes : — gommes de l’arrière-gorge (Morgan), gomme du rein droit (Morgan), — exostose prétibiale (Gelli), — gomme de la jambe (Barthélemy), — gomme de la

paroi postérieure du vagin (Spineli), — cicatrices de

gommes ds jambes (M Robineau), - — cicatrice

meuse de a cuisse (Mouratow).

Nous voulons enfin appeler Yattention sur un dernier ve.

détermination de la nature syphilitique d’une lésion utérine par la recherche en elle-même du spirochète

pallida. Cet agent qui a été retrouvé jusque dans les

viscères et le sang des hérédo-syphilitiques (Ribadeau-

Dumas et Poisot, etc.), et qu’ on rencontre, mais exceptionnellement, il faut l'avouer, à la périphérie des gommes nodulaires, non encore ulcérées, devrait, selon nous, faire l’objet de recherches méthodiques dans tous les cas de syphilis utérine, ou considérés comme tels. Il est probable que ‘de cette façon un certain nombre d'observations de cancer de l’utérus et de fibro-myomes rentreraient au nombre des cas de syphilis utérine tardive méconnue. Le temps et les pièces anatomiques nous ont manqué pour entreprendre ce travail, qui nous semble cependant d’un si grand intérêt pour le diagnostic anatomique des lésions de la syphilis utérine, et même utéro-annexielle. Mais, nous espérons que, grâce à la plus grande précision des procédés de laboratoire, grâce à la méthode de Levaditi applicable, sur des coupes fixées dans le formol à 10 0/0, et grâce aussi à l'emploi de l’ultra-microscope, qui permet l’examen extemporané, des observateurs viendront explorer avec succès ce nouveau champ de recherches.

Notre effort personnel s’est appliqué à l'examen

méthodique des utérus d'anciennes syphilitiques mortes

internat. Nous avons pu examiner ainsi cinq utérus de prostituées, syphilitiques anciennes, ayant succo mbé à de la tuberculose pulmonaire, à une pneumonie et à uue hémorragie cérébrale.

Nous avons fait des coupes en série, fixées au subie à saturation, incluses dans la paraffine, et colorées à l'éosine, hématoxyline. Dans l’un de ces cas relatif à une femme morte à 46 ans, de tuberculose pulmonaire, et chez laquelle la spécificité remontait à une vingtaine d'années, sans accidents récents, nous avons trouvé un utérus légèrement augmenté de volume dans sa totalité. La cavité utérine nous est apparue un peu plus grande qu’à l’état normal ; la muqueuse du corps, un peu rouge, un peu tomenteuse. Âu microscope, la muqueuse se montre épaissie, recouverte de sa couche d’épithélium cylindrique, mais avec des solutions de continuité ; les glandes conservent leur épithélium. Le tissu musculaire est remplacé par places par un tissu conjonctivo-vasculaire lâche, avec d'anciens foyers d’apoplexie sous-muqueuse et intermusculaire.

Ii existe‘ une hyperplasie élastique autour des vaisseaux qui sont épaissis en certains points et dont la lumière est rétrécie sur le plus grand nombre, oblitérée sur quelques-uns. Il a été impossible de découvrir le spirochète au pourtour des vaisseaux, ou dans leur lumière. — Il ne nous est pas permis de tirer de conclusions de cet examen histologique, le seul où nous ayons pu constater des lésions un peu spéciales. Nous

regrettons de n’avoir pu entreprendre ces recherches

à à Saint-Lazare, Pendant) ce derniers mois de notre

ad dE des utérus dx nouveau-nés hérédo=

syphilitiques., re M Se L'ART RTE

Reg 10e ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE =

La syphilis tertiaire utéro-annexielle, quand la réalité de son existence n’est pas mise en doute,’n’est signalée que comme une localisation extrémement rare de l’infection ; en réalité, malgré le nombre encore restreint

d'observations publiées sous ce nom, la rareté de

cetie manifestation morbide n’est pas si grande qu’on

veut bien le dire, et ceci pour plusieurs raisons. La syphilis uiéro-annexielle n’est exceptionnelle que parce que le diagnostic en est des plus difficiles : Elle peut, en effet, se présenter avec des signes cliniques et revêtir une physionomie anaiomo-pathologique qui font bien plutôt songer à une affection ordinaire des organes génitaux de la femme qu'à une manifestation tardive de la syphilis. En vieillissant, la vérole se grime, pour ne pas être reconnue. Les accidents tertiaires de syphilis utéro-anexielle tombent beaucoup plus souvent sous l’observation du gynécologue que sous l'œil dusyphiligrapbe, et comme la pathologie utéro-ovarienne affecte, dans la plupart des cas, un syndrome clinique commun, banal, c’est aux affections les mieux connues, les plus courantes, que le gynécologue rapporte les troubles pour lesquels il est consulté.

Quoi qu’il en soit de ces raisons, sur les observations

que nous avons pu recueillir de syphilisutéro-annexielle,

25 au moins HET la syphilis à utérine, bien. quil

soit difficile dans certaines d’entre elles d'apprécier si les symptômes décrits, les hémorragies en particulier, sont d’origine utérine ou ovarienne, surtout quand il manque à la description clinique le contrôle anatomopathologique.

Parmi ces cas de syphilis utérine très probable, 4 cas sont accompagnés d'examen macroscopique “ microscopique des pièces, soit après la mort, soit à la suite d'interventions chirurgicales. Mais, en réalité, dans un certain nombre d’autres, l'examen au spéculum et le toucher vaginal ont permis de constater des lésions syphilitiques du col, parfois propagées au canal cervical. La plupart concernent des cas de syphilis acquise, mais quelques-unes, entre autres une d'Ozenne, une de Barthélémy, et une de Joukowsky, sont des observations d'accidents tertiaires de l’utérus, se présentant chez des hérédo-syphilitiques, avec les caractères de métrorrhagie ou d'aménorrhée.

On ne peut pas, le plus souvent, tirer ‘des renseignements très précis des observations parues, en ce qui concerne l'ancienneté de la syphilis, la date d’apparition des premiers accidents — le chancre passant si souvent inaperçu chez la femme. — Si quelquefois les malades savent qu’elles ont eu la syphilis, et si elles l’annoncent au médecin, — la plupart du temps iln’en est malheureusement pas ainsi, et la vérole est révélée par la notion de fausses couches antérieures ou d’une polyléialité infantile, par l'existence de cicatrices gommeuses

ou d'accidents tertiaires en cours, observés à l'examen

mercurielle et iodurée.

somatique, ou encore par la constatation de sti mates | d’hérédo- syphilis. Enfin, dans certains cas, il est regret table, pour la rigueur du diagnostic, que ces rensei- #

gnements fassent totalement défaut, et que la nature

syphilftique supposée des accidents utérins n'ait été

basée que sur les bons résultats de la thérapeutique

L'âge des malades atteintes de syphilis tertiaire acquise de l'utérus est très variable. La plus jeune est une femme de Mouratow,qui n’avait que 23 ans, et chez laquelle les métrorrhagies survinrent cinq ans après le début des accidents contractés a marito. Par contre, dans une observation de Spinelli, il s’agit d’une malade âgée de 57 ans. L'analyse des cas où il est fait mention l’à

de l’âge, chez les syphilitiques acquises, donne:

1 — 928 ans 5 — de 30 à 35 ans / D — 36 à 40 — 3 — Mà45ÿ — k — 50 à 55 — 4 — 56 à 60 —

On ne peut guère tirer de conclusions fermes de cette statistique insuffisante, établie d’une façon précaire sur un trop petit nombre de cas, dont quelques-uns, par surplus, sont douteux et contestables. Mais il semble néanmoins que, dans les limites du tertiarisme, la syphilis préfère s'attaquer à l’utérus au moment où celui-ci est encore en pleine activité fonctionnelle.

! Certains auteurs ont, du reste, tendance à admettre que les métrorrhagies décrites chez des vieilles femmes, comme d’origine syphilitique, ne sont nullement liées à celte cause, mais en réalité à une métrite sénile, ainsi qu’en témoignent, à leur avis, les rémissions plus ou moins longues observées parfois au cours de ces accidents. Nous verrons ultérieurement ce que nous devons penser de ceite manière d'envisager les faits.

Aux cas précédenis, ayant trait à la syphilis acquise, nous devons joindre les cas d'hérédo-syphilis de Barthélemy, Ozenne, Joukowsky, etc. ; dans l’un (Barthé-

iemy), l’âge constaté a été de 20 ans, dans un autre

il s’agit d’un nouveau-né mort et autopsié (Joukowsky). Tous ces chiffres, nous le répétons, ne peuvent être

qu'approximalifs, et force nous est de reconnaître que

beaucoup d'observations n'ont pas toute la valeur

scientifique désirable, parce qu’il y manque les renseignements utiles au diagnostic de l’affection causale. Mais malgré cela, la syphilis utérine, avec ses formes cliniques et ses lésions anatomiques variées, bien qu'étant sans contredit une manifestation rare de la maladie, n’en existe pas moins, ainsi qu’un petit nombre d'observations complètes suffit à le prouver. Pourquoi certaines malades se montrent-elles plus particulièrement prédisposées à faire de la syphilis tertiaire à localisation utérine, c’est [à une question difficile à préciser. Sans doute, question de terrain, dira-t-on. Néanmoins, il est vraisemblable qu’en dehors du terrain, il existe un certain nombre d’affections utéri-

nes proprement dites (métrites blennorragiques, fibro-

is dos cet organe un fre de On Se, peuvent

servir de point d appel à la localisation tardive de l’in- > fection spécifique sur l'appareil génital de la femme. #

L'existence de maladies infectieuses ou dyscrasiques dans les antécédents des malades nous parait aussi jouer un rôle important dans la genèse des accidents syphilitiques utérins tardifs. Il faut reconnaître, d’ ail-

leurs, que la notion d’une fièvre typhoïde antécédente,

ou d’accès de paludisme, ou de chorose, n’est pas faite pour simplifier la question et pour trancher facilement le diagnostic en faveur de la syphilis, et l’on peut se demander dans un certain nombre de cas quelle est la part qu'ont prise l’une et l’autre à la production d’une métrorrhagie. su

La préoccupation des auteurs semble avoir porté principalement sur la recherche d’une explication étiologique et pathogénique à la production des hémorragies utérines. Richelot ‘fait jouer un grand rôle à l’arthritisme, non seulement dans la localisation, mais encore dans la forme des manifestations syphilitiques. Il est possible qu’il faille le terrain arthritique pour que la syphilisation de l'utérus tourne de préférence vers la sclérose. Jadis, Panas attribuait plus d'importance à l’arthritisme et au rhumatisme qu’à la blennorrhagie dans la genèse des arthropathies gonococciques. On sait actuellement qu'ils n’agissent qu’en préparant le terrain ; il en est de même dans la syphilis tertiaire utérine ; la syphilis seule suffit à produire cette locali-

sation particulière et l’arthritisme n’est qu’une cause

Let € is

a djuvante. C'est sinsi de Honda ant trouvé à l'examen histologique de la dégénérescence amyloïde des vaissezux, considère les lésions des artères et des

veines “omme préséniles, concomitantes de la méno-

pause, dues à des troubles nutritifs, indépendantes de toute inflammation véritable. Pichevin et Petit admettent deux hypothèses : 1° l’existence d’une forme de métrite infectieuse à localisation vasculaire, les altérations des vaisseaux ne se rencontrant pas dans toutes les métrites ; 2° l'existence de varices pelviennes qui, tout en produisant des troubles circulatoires dans l’utérus, emènent des stases, et ensuite une infiltration embryonnaire autour des vaisseaux, et Jonséquemment de la sclérose périvasculaire. Schmidt admet comme cause directe l’état infectieux qui agit sur les vaisseaux. Marchesi déclare que c’est l’athérome qui produit des altérations profondes dans le sysième vasculaire, surtout quand le développement du processus est facilité et hâté par une cause mécanique ou infectieuse. Pozzi et Latteux croient que la ménopause a une influence prédominante sur l’apparition des accidents que l’on observe, et que l’âge porte son action dystrophique sur les vaisseaux de l’utérus, comme trouvant là un point de moindre résistance. Gelli admet, à son tour, que les lésions des vaisseaux de l’uiérus sont en rapport direct avec la cause morbide, la syphilis qui leur a donné naissance. Pour Morisani, les lésions tardives des artéres et des veines peuvent s’expliquer par l’existence d’un état spécial constitutionnel. Tous ces auteurs s’en

tendent pour reconnaître la prédilection élective que

môntre la syphilis vis-à-vis ‘au système v seul R Sous son influence, tous les tissus se nourrissent mal, et cela suffit pour apporter des modifications importantes dans leur intimité, et pour donner naissance aux formations scléreuses, gommeuses et ulcéreuses, telles que nous les constatons dans les autres organes. à

D'une manière générale, nous savons que la syphilis peut exercer son influence sur les organes génitaux ; soit à titre de diathèse, en tant que maladie générale, au même titre que la diabète, l’albuminurie et l’impaludisme, par une dénutrition profonde de l’économie et par modifications des conditions vitales de l'organisme ; — c’est là une notion mise en lumière depuis longtemps déjà par des cliniciens tels que Hunter, Ricord, Liégeois, Martineau et Hamonie, Homolle, Fournier, Jullien, etc., et universellement reconnue aujourd’hui; mais la syphilis peut agir aussi en donnant lieu « à des lésions organiques de nature irritative, ou à la fois dégénérative et irritative, que l’on peut comparer aux lésions viscérales des maladies infectieuses. >» (Homolle Art. Syphilis, Dict. de Méd. et de Chir. pratiq., t. 34.) Et il y a même lieu de se demander si dans les cas qui nous semblent résulter uniquement de l'influence générale de la syphilis comme agent dyscrasique, il ne s’agit pas en réalité d'une lésion anatomique, qui pour la plupart des cas échappe à nos moyens d'investigation clinique, lésion dont l'existence ne peut être prouvée que par un examen histologique.