É 0S 0) REA

Seche Pace . Mais dans un certain nombré de cas, le col peut revêtir un aspect leucoplasique, qui, moins encore que précédemment, si possible, donne lieu à des symptômes fonctionnels, si bien que les malades ne se doutent même pas de leur affection, et que le diagnostic est fait, un jour, par hasard, aux cours d’un examen au spécu- lum pratiqué pour un tout autre motif. En ce cas, on aperçoit un col pâle, blanchâtre, tantôt découpé par quelques plaques commissurales partant de l’orifice cervical, tantôt sillonné d’une façon irrégulière par des stries d’un blanc nacré, lui donnant parfois une apparence müûriforme ; et c'en est assez pour songer à la syphilis, si l’on est averti de la possibilité de pareilles lésions sur le col utérin.

Quant aux scléroses localisées sur le col utérin, elles ont une histoire clinique encore plus obscure et sont ‘invariablement prises, dans leur variété hypertrophique, pour de la métrite parenchymateuse — cause, sans doute, de tant d'erreurs de diagnostic !

II. — Symptomatologie de la syphilis tertiaire du corps utérin

Nous avons dit combien polymorphes et combien essentiellement variables sont les lésions viscérales de la syphilis tertiaire. Ceci concerne surtout la syphilis tertiaire de l’utérus et de ses annexes. Il est, dans l’état actuel de nos connaissances, à peu près impossible d’en décrire un syndrome défini. Peut-être pourra-t-on, par des observations plus nombreuses, plus serrées et plus

Laffont

pathologiques, ainsi que des constatations cliniqu S

méthodiques, tirer des notions es ,un ensemble de traits saillants, individuel, qui permettront de reconnaître plus facilement la syphilis tertiaire de l’utérus et d’en donner un Fenement plus précis.

Pour le moment, en tout cas, nous ‘sommes obligé de nous en tenir à ce que nous apprennent les quelques observations probantes de syphilis utérine, accompagnées d'examen anatomique, les seules absolument dignes de foi et à l'abri de tout reproche.

Nous avons à envisager successivement les symptômes subjectifs et les symptômes objectifs.

Des premiers fait partie {a douleur. La douleur spontanée est fort variable d'intensité ei de forme. Tantôt ce ne sont que de simples pesanteurs abdominales, tantôt ce sont des tiraillements ou des élancements, tantôt des douleurs vives dans le bas-ventre, avec irradiations dans les cuisses et dans les reins. Parfois mème elle n'existe pas. Mais, en réalité, c’est l'exception, au moins au bout d’un certain temps, et dans quelques observations dignes de foi elle est très explicitement signalée. Dans l'observation de Duparcque, « outre les douleurs continuelles des reins et la sensation de brûlure dans le bas du bassin, des douleurs lancinantes revenaient à des intervalles assez rapprochés, et pendant la nuit réveillaient subitement la malade. » La malade de Montanier et Velpeau « souffrait de vives douleurs abdominales s’accompagnant d’un écoulement jaune verdâtre assez abondant.»

Chez une malade d’'Ozen ne (obs. III), des douleurs appa-

set

ne furent pas calmées par l'application du sac de glace.» La douleur provoquée: est non moins soumise à des variations individuelles. d AR Sbe

Ozenne, dans un cas (obs III), signale une douleur provoquée à la pression de l'abdomen au-dessus du pubis ; dans un autre (obs. V), il trouve le fond de l'utérus sensible à la pression. Morisani nous apprend, dans son observation, qu'il n'y a aucune sensibilité douloureuse à la pression, soit dans la ligne blanche, soit au niveau de la fosse iliaque ; “et que pendant l'examen vaginal « il y a un peu de douleur ». Dans le cas de Betti, « on révèle à la palpation une douleur au-dessus du pubis, un peu au-dessous des deux hypocondres. »

Mais ici encore les renseignements ayant trait à l’intensité et à la nature de la douleur, à sa durée, à son maximum, de ses irradiations, font défaut la plupart du temps, ou sont franchement insuffisants pour qu’on puisse en tirer quelque donnée particulière.

Un second symptôme des plus importants, souvent même le principal ou le seul, c’est la métrorrhagie. — Les pertes rouges peuvent survenir pour la première fois avec une très grande abondance, ou s'installer progressivement, ce qui est d’abord de beaucoup le cas le plus fréquent ; d’abord lesrègles paraissent un peu plus abondantes et d’une plus longue durée que normalement ; puis l'intervalle qui les sépare diminue de plus en plus ; la malade finit par « être dans le sang ». Mais il semble

que les pertes rouges n’ont jamais au début un carac-

‘rurent, « principalement dans la région sus pubienne et.

5 ne # k RTE vus #0 2 # LE $ 5 iôre ménotrhagique ; et c'est’là une d inction “imp re

tante, disons- -le tout de suite, qu on a songé : à établir entre les hémorragie de la syphilis utérine et celles de la syphilis ovarienne. La gravité des hémorragies,

résistant à tous les traitements ordinaires, mais cédant

au traitément mercuriel d’une façon vraiment signifi- 2 ‘ cative, a été signalée par tous les auteurs. — En veui- on -

des preuves ? C’ est la malade dé Bradley, qui se met à N . perdre du sang én grande abondance, et dont l hémor- 3

ragie, malgré tous les traitements, ne s'arrèle pas, jus- |

qu’au jour où on songe à lui administrer du mercure.

Chaque fois qu’elleabandonne ce traitement, les hémorne ragies réapparaissent. C’est la malade de Gelli « qui souffre depuis quatre ou cinq mois de haies peu abondanies, mais continues, la rendant faible et anémique ». C’est aussi la malade d'Ozenne (obs. IL) qui présentait des hémorragies utérines presque contantes. « À partir de 1894, ces hémorragies se répétèrent plus fréquemment et ne laissant entre elles que trois ou quatre jours d'intervalle, pendant lesquelles mème il n'était pas rare de constater un suintement rosé. » Et ce sont encore les observations des auteurs italiens, Spineli, Morisani, Franceschini, La Torre, etc. Nous en passons, et non des moindres, dans lesquelles l’hé- = morragie est un symptôme de premier plan, souvent le seul symptôme, celui qui tourmente ‘les malades et celui qui déjoue la thérapeutique usuelle, tant que l’on ne se méfie pas de sa véritable cause.

Parfois les hémorragies sont précédées par des per-

tes muco-purulentes, blanc jaunâtre, ou jaunes, ou alter-

nent a avec Slles. Ce n* est R Du un à symptôme Dannt de

catarrhe utérin, fait le plus souvent pour orienter le diagnostic plutôt vers la métrite blennorrhagique que vers la syphilis utérine. Les écoulements séreux, muqueux ou purulents, ne constituent, d'ordinaire, que des épiphénomènes. Mais dans quelques observations, par leur intensité, et leur prolongation, ils semblent avoir donné lieu à une variété spéciale de la maladie.

Les pertes rouges aboutissent fatalement, par leur abondance et leur répétition, à une anémie profonde des malades, chez lesquelles se montrent les signes habituels en pareil cas : céphalées, vertiges, éblouissements, tintements d’oreilles, tendance aux syncopes, sensation de dérobement des jambes ; pouls petit, tiliforme, fréquent ; sueurs froides sur la peau. Enfin, dans un certain nombre de cas, c’est une véritable cachexie qui s'ensuit, et, lorsque le diagnostic n’est pas fait en temps utile, la malade meurt du fait de son affaiblissement progressif. Franceschini prétend même que toutes les fois qu’une femme succombe à la suite d’hémorragies utérines n'ayant pas de cause reconnue, c’est qu'il s’agissait de syphilis utérine.

Ces symptômes sont au maximum dans les formes d’endométrite ulcéreuse syphilitique tertiaire de l’utérus, et d’angio-sclérose tertiaire de ce même organe.

Il est fréquent en pareil cas, pour ne pas dire presque constant, de ne rien trouver à l'examen objectif des organes génitaux internes. L’utérus paraît à peu près normal,en bonne position, les culs-de-sac sont souples,

les annexes ne sont d'ordinaire pas perceptibles; et c'est

tai un Siene négatif qui a bien : son importance.

modification objective de l'appareil g génital. Il faut donc songer, de force, à autre chose qu à une affection locale. Mais, quand on se trouve en présence de Ja forme

| gommeuse nodulaire ou d'infiltration gommeuse,ou de

certaines formes scléreuses, celle de syphilome infiltré,

par exemple, c’esl'tout différent. Ici, alors,on peutconstater par le palper abdominal, combiné au toucher vaginal, une {meur plus ou moins volumineuse. Dans le cas de Velpeau et Montanier, « la palpation de l'abdomen donnait la sensation d’une tumeur arrondie, dure, remontant au moins à trois travers de doigt au-dessus du pubis. Cette masse était plutôt dure que molle,un peu bosselée,etc.»> La symptomatologie découle de ce fait observé d'une manière précise : Début insidieux, indolent, douleurs n’apparaissant que quand la tumeur est déjà volumineuse, de même que les écoulements.

État général déprimé au fur et à mesure de l’augmentation du néoplasme. On pense d’abord au cancer, au fibrome et à toute la pathologie utérine, on n’arrive au diagnostic de syphilis qu'à la fin, par exclusion, par élimination, à cause des antécédents et de la conduite de la malade, et on conseille le traitement spécifique pour ainsi dire par acquit de conscience. Dès lors, l'amélioration est rapide, et la guérison, au point de vue local comme au point de vue général, s’obtient dans un cas qui semblait devoir fatalement se terminer par la mort à brève échéance.

tômes fonctionnels, et des plus dramatiques, des plus k

alarmanis ; mais aucun symptôme physique, aucune

Nous j jugeons s inutile d'insister sur les précieux ren-

seignements que l'on retirera de l'examen au spécu- x

um, surtout s’il s agit de syphilis tertiaire du col uté-

rin. Il complète et précise les perceptions recueillies par le doigt vaginal, et il facilite le diagnostie, souvent si délicat, de la syphilis cervicale tardive.

Ainsi donc, la symptomatologie de la syphilis tertiaire de l’utérus, quand elle est au complet, se résume aux quelques signes suivants : |

1° Douleurs variables, généralement peu intenses, siégeant de préférence dans la région sus- pubienne, et sensibilité à la pression du fond de l'utérus ; .

2 Métrorrhagies abondantes, rebelles à toutes te tentatives de la thérapeutique gynécologique, mais guérissant avec une significative rapidité sous l'influence du traitement mercuriel ;

3° Modifications anatomiques de l’utérus, en totalité ou en partie, perceptibles parfois seulement par une exploration attentive de cet organe ;

&° Absence de toute participation morbide des annexes ; mais ce dernier signe est des plus discutables. Il arrive souvent, en effet, qu’il y ait, non pas syphilis utérine isolée, mais syphilis utéro-annexielle, sans que l'on puisse savoir quelle est la part qui revient à l’utérus, aux trompes ou aux ovaires, dans l’évolution de ce processus morbide. — Il faut bien convenir, en définition, que les caractères cliniques de la syphilis uté-

rine sont encore bien insuffisants, pour nous donner la clef du diagnostic, et il est à désirer que doréna-

vant des recherches scientifiques plus précises et des

Dr Aer Ne

RTE Fe ent u

tt { À SUR En à ; ë # lumière nouvelle sur ce chapitre, encore dans l’ombre,

observations cliniques mieux. établies je de la syphilo-pathologie.

< Ù Diagnostic.

I. Diagnostic étiologique. — Un grand nombre de faits pathologiques relevant de la syphilis et localisés à un seul organe, à un seul système, ne sont rapportés que difficilement à leur véritable cause, parce qu'ils apparaissent isolément dans l’histoire clinique du sujet, sans aucun lien apparent avec la maladie causale. Or nul n’ignore les difficultés auxquelles ou se heurte dans la recherche des antécédents syphilitiques des malades qui, par dissimulation, par oubli ou par ignorance, manquent à documenter le médecin sur ce point de leur histoire, dans plus de la moitié des cas. Aussi, ne devons-nous |pas être surpris, si, dans les plus belles observations desyphilis utérine et de syphilis annexielle, la nature spécifique des accidents en cause n’a été établie que grâce aux bienfaits du traitement méêteuriel, employé en désespoir de cause, après échec des traitements gynécologiques usuels. Il faut donc examiner, de parti pris, systématiquement, si, parmi les antécédents de la malade, iln’y a pas d'indices d’une syphilis ancienne, rechercher en un mot les anamnestiques. La malade a-t-elle eu la syphilis et quand ? Est-ce un accident tertiaire possible d’une syphilis non ou insuffisamment traitée ? Il faudra tenir compte des fausses

couches répétées, de la polylétalité infantile, qui sera

un adjuvant : précieux au roenootie étiologique ; faire

la recherche raisonnée et méthodique de la coexistence d'accidents syphilitiques cutanés ou muqueux, ulcérations ou gommes cutanées, périostites variées, lésions intranasales ou pharyngées, affections médullaires, rénales, ou viscérales quelconques; —tenir compte enfin de l'évolution, de la marche, de la topographie des lésions incriminées. — Et si l’on ne peut pas dépister de syphilis acquise, il faudra rechercher les stigmates de l’hérédosyphilis, tels que le strabisme convergent, l’asymétrie faciale, les malformations dentaires, la voûte palatine en ogive, les tibias en Jame de sabre, etc. Quel que soit le résultat de cet examen, l'essentiel est d’avoir pensé à la syphilis. C’est parce qu’on est loin d’y songer dans tous les cas suspects, qu’on ne rapporte pas à la syphilis bien des faits qui lui sont imputables.

L'utérus, suivant la remarque de Barthélemy, est plus qu'aucun autre organe interne, exposé à la contamination et à l’imprégnation par le virus syphilitique. Or, on peut admettre en syphiligraphie générale que les accidents tertiaires, lointains, tardifs se montrent soit parce qu'un organe est moins résistant, soit surtout parce qu'il a été ensemencé, lors de l’infection primitive dès le début de la généralisation.

« Quel est donc l’organe qui est plus exposé que l’utérus ? Nous ne parlons même pas des contaminalions directes si fréquentes et qui ont été démontrées par les simples statistiques des chancres du col. Nous faisons allusion à ces cas de contamination sanguine qui résul-

tent du séjour prolongé dans l'organe maternel, dans

; tés d'un eu ou a d” un fœtus

ne saurait être indifférent aux tissus Dans d’avoir des échanges continus et intimes de sang, de lymphe, de sérosité et de produits cellulaires variés avec un. fœtus qui, une fois développé, naîtra couvert de lésions syphilitiques, si contagieuses que les nourrices ou les personnes saines qui les toucheront pourront être contaminées à leur tour. La mère, dans ce cas, n'échappe pas à la contamination ; elle est imprégnée du virus qui l’a inondée en dépit du filtre placentaire pendant toute la durée de la grossesse ou de la fausse couche. De ce que l'infection est souvent atténuée et latente, il

n’en résulte pas qu’elle n’ait pas lieu. Sans doute, l’in-

fection se fait par le sang, mais nous le répétons à des- \

sein, le tissu utérin est placé au premier rang pour éprouver des manifestations diathésiques, comme le serait la bouche à la suite d’un chancre de la muqueuse labiale ou bien la vulve à la suite d’un chancre avoisinant ayant afiecté les lymphatiques correspondants. Nous voyons bien le chancre modifier le tissu du col ; de même, ce ne peut être impunément que le tissu utérin reste en rapport si intime et si prolongé avec un placenta hypertrophié et avec un fœtus atrophié, tous deux syphilitiques »

Le développement du fœtus dans la cavité utérine rajeunit la syphilis maternelle, et exagère la virulence du spirochète émané du germe paternel. C’est pourquoi la syphilis conceptionnelle et la syphilis héréditaire ne doivent jamais être oubliées dans l'appréciation des causes efficientes d'une affection utéro-ovarienne d’allure insolite.

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= La syphilis utérine est donc d’une fréquence réelle

plus grande qu'ôn ne l’a cru jusqu’à présent, soit par contamination directe, soit par syphilisation conceptionnelle, soit enfin par hérédo-syphilis. |

Il faut se souvenir que les symptômes spéciaux sont exceptionnels et que le plus souvent la syphilis utérine évolue insidieusement sans grande douleur ni caractères propres.C'est même, nous. le répétons encore, cette banalité des symptômes qui, la plupart du temps, fait errer le diagnostic causal, pourtant capital pour linstitution d’un traitement curatif. | k

Il faut donc toujours penser à la syphilis, même pour les lésions du col, où c’est pourtant le petit nombre, où c’est l'exception qui peut être diagnostiquée d’emblée en vertu de ses caractères propres.

Enfin, il ne faut pas oublier que, si les éléments de

diagnostic ne sont pas suffisants pour admettre la na-

ture syphilitique des accidents utérins en cause,on a tou-

jours comme ‘moyen d’en obtenir la quasi-certitude l'institution du traitement d’épreuve, qui est vraiment, dans certains cas, la pierre de touche du diagnostic : naturam morborum curationes ostendunt. I] faut bien reconnaître qu’habituellement le médecin ne soumet sa malade au traitement hydrargyrique que pour faire quelque chose quand tout a été tenté et que tout a échoué; et c’est précisément dans ces cas où le mercure a été administré sans aucune confiance ni aucun espoir, qu'il fait merveille et ressuscite les malades, tout en affirmant le diagnostic. Bien plus, dans certaines ob-

servations, la réapparition des accidents utérins coin-

nu avec son ‘emploi réitéré, constituent de vér ire

tables expériences cliniques et démontrent formelle-

ment que le mercure est la seule médication efficace L

/ { ar LES en pareil cas. ï

En résumé, tous les accidents utérins, eten partieu= lier toutes les métrorrhagies, qui sont leur symptôme le plus commun, ne sont pas forcément liées à une cause utéro-annexielle;ils peuvent être dus aussi à une cause générale, diathésique ou infectieuse. Pourquoi alors exclurait-on de ces dernières la syphilis, dont l’action dystrophiante s'exerce invariablement sur tous les organes ? C’est done un devoir du clinicien bien. averti, en présence d’une métrorrhagie qui a résisté aux moyens gynécologiques ordinaires, de songer à la syphilis, comme cause de cette métrorrhagie, et de ce fait d’instituer le traitement mercuriel, « pour voir », avant de livrer la malade au bistouri du chirurgien. :

Les rémissions plus ou moins longues qu’on peut observer au cours des métrorrhagies des vieilles femmes ne sont pas pour faire exclure la syphilis comme cause possible de ces métrorrhagies.

IT. Diagnostic différentiel. — C’est un fait démontré qu'il existe une syphilis tertiaire de l'utérus, avec des formes anatomo-cliniques dont le diagnostic est rendu difficile par l'absence de symptômes caractéristiques et parce qu'elles prennent trop souvent, dans leur poly-

morphisme, l'apparence symptomatique des affections ordinaires de la matrice,

ge AP > etes]

Diagnostic de là syphülis tertiaire du col de l'utérus.