CHAPITRE VI

OBSERVATIONS DE TRAUMATISME DE LA TÈTE MONTRANT LES LOCALISATIONS MOTRICES CORTICALES ET l’influence DE l’iNTERVENTION CHIRURGICALE

On conçoit que les traumatismes de la surface du crâne puissent léser la couche corticale cérébrale et altérer les fonctions des centres moteurs. Avec ces traumatismes et surtout avec les enfoncements du crâne, il peut arriver que ces centres soient irrités, excités ; conséquences : convulsions localisées. Qu’ils soient anéantis; conséquences : paralysies.

On peut donc admettre, lorsque après un traumatisme du crâne on observe certaines paralysies ou certaines convulsions localisées, que la surface du cerveau est détruite, déprimée ou irritée.

Si ce que nous avons dit des localisations cérébrales est vrai, ces manifestations, ces troubles moteurs ne s’observeront que lorsque la région motrice corticale est atteinte.

Il doit même y avoir là une confirmation de la théorie des localisations. Si cette théorie est vraie, une paralysie immédiate annonçant la suppression instantanée d’un centre cortical ne saurait se rencontrer qu’avec une lésion, un enfoncement du crâne immédiatement voisin, et nous allons voir, en effet, que ces paralysies immédiates n’ont jamais été observées qu’avec une lésion du pariétal.

Il faut démontrer la réalité de ces propositions par des faits tirés de la pathologie chirurgicale, et dès lors on ne

pourra plus contester ceci : dans un Iraumatisnie de la tôle une paralysie ou certains phénomènes d'excitation très-nets indiquent la région frappée et guident le chirurgien dans la recherche opératoire de cette région.

Les investigations à peine commencées, on est frappé de la richesse de la littérature en faits de ce genre. Ils sont incomplets, imparfaits, insuffisants pour une étude précise, parce qu’ils ont été à peine considérés par les observateurs, et c’est au hasard en quelque sorte qu’ils ont été consignés. Mais ils sont suffisants pour servir puissamment à la démonstration de l’existence des centres corticaux, et même, comme je le montrerai, à indiquer le siège de la région motrice. Ces faits de troubles dans les phénomènes moteurs abondent dans les cas de fracture du crâne avec enfoncement, de plaies du cerveau, d’abcès superficiels, etc.

Il faut que cette coïncidence soit bien frappante, car nous en trouvons l’énoncé curieux dans la phrase suivante. C’est Gama qui admet théoriquement, d’après l’étude des traumatismes du crâne, l’existence des localisations cérébrales dans son chapitre III consacré aux paralysies qui succèdent aux plaies de tête (page 86).

« En poussant plus loin cette analyse on est conduit à penser que si l’altération d’une partie déterminée de l’encéphale fait perdre à des organes plus* ou moins éloignés la faculté d’obéir à la volonté, il faut bien que les nerfs qui animent ces organes aient dans le cerveau une place fixe qui corresponde au point que la lésion a affecté. Ces localisations des facultés cérébrales sont confirmées par les faits les mieux constatés de la physiologie et de l’anatomie pathologique, bien que toutefois il soit encore impossible de déterminer exactement leur mécanisme. Sous ce point de vue, la physiologie a encore de grands pas à faire et doit tout attendre des nouvelles investigations dont l’appareil encéphalique est l’objet. »

Bien que le livre si confus de Gama ne mérite pas une considération exagérée, il est curieux de voir que, privé de toutes notions de cet ordre, il débute ainsi dans l’histoire des lésions du crâne.

11 pourrait sembler très-intéressant de réunir le plus grand nombre de ces localisations motrices d’origine traumatique. Mais ce travail serait presque irréalisable et peu utile ; irréalisable, parce que chaque jour fait découvrir des faits anciens analogues et médiocrement observés; peu utile, parce que ces faits se ressemblent tous. Je me suis donc contenté d’en étudier un grand nombre et de présenter aux lecteurs quelques types pour faire mes preuves et pour le guider dans cette étude nouvelle du traumatisme, et je n’ai fait connaître d’étude d’ensemble que pour les documents de la guerre d’Amérique dont le groupement prêtait à des considérations générales et spéciales.

Parmi toutes les observations il n’est pas de type plus curieux et plus complet que celui qui m’appartient et que je viens de publier in extenso.

Quelles sont, en effet, les conditions d’une observation utile à notre démonstration? Il faut : 1° une lésion traumatique limitée du crâne ; 2“ une paralysie immédiate.

Si la lésion est très-étendue, plaie pénétrante, etc., elle prouve moins.

Si les accidents sont des phénomènes à'irritation, ils peuvent être le résultat d’une excitation un peu éloignée du mal.

Si la paralysie n’est pas primitive, elle résulte de phénomènes inflammatoires secondaires développés quelquefois à distance de la blessure; ils ont leur valeur relative, mais très-inférieure aux observations des conditions précédentes ; on va le voir.

Aussi nous ne tirons de conclusions absolues que des cas limités de paralysies immédiates primitives. Celles-ci, on

les observe toujours avec une lésion de la surface du cerveau, toujours située dans la même région.

Cette région devrait être strictement limitée au pariétal antérieur. Mais les observateurs n’ont jamais étudié la région avec une semblable précision, et j’ai dû me contenter de constater que les paralysies traumatiques correspondaient toutes à des lésions du pariétal.

Il faut remarquer, du reste, que quand on ne mesure pas le crâne, on se figure le pariétal plus petit qu’il n’est en réalité, moins étendu en arrière, et qu’on peut inférer de là que quand un auteur dit : lésion du pariétal ; c’est bien du pariétal qu’il s’agit et plutôt de sa moitié antérieure que de la postérieure. Ceci résulte d’une observation répétée.

Il sera facile en étudiant les traumatismes de voir les phénomènes moteurs distribués comme dans les expériences physiologiques. L’observation honnête du blessé nous apprend ce qu’un expérimentateur coupable n’avait pas craint de demander à l’électrisation du cerveau humain, avec de bien médiocres résultats, il faut le dire.

Puis, comme il s’agit de faits de chirurgie, elle nous apprendra plus, car elle nous montrera comment le chirurgien peut intervenir heureusement.

Le type des observations à étudier est donc le fait que je viens de publier. On cherche longtemps dans les recueils avant d’en rencontrer un aussi démonstratif.

Il ne faut pas, en effet, juger tels la plupart des faits qui ont été présentés comme rares et utiles pour l’étude des localisations dans les plaies de tête et qui se rapportent presque tous à des accidents secondaires. Ils ont leur valeur, sans doute; mais, comme là les accidents se sont développés par le fait de l’inflammation à une certaine distance du point frappé, il est moins facile de suivre l’enchaînement du traumatisme et des troubles moteurs. Les troubles moteurs annoncent bien que la région motrice corticale est compro-

mise, mais une lésion relativement éloignée peut faire sentir sur élle son influence nocive. Je dis immédiatement que ces observations, médiocres pour les déductions physiologiques, sont très-importantes à considérer au point de vue chirurgical. Je commence par elles pour me faire comprendre. Telle est l’observation envoyée par M. Marvaud à la Société de chirurgie. {Bulletin, 26 janvier 1876.)

Observation II.

Plaie par coup de feu de la régiou temporale gauche; dénudation et fractures multiples de la portion écailleuse du temporal; accidents indiquant une compression manifeste de l’encéphale; hémiplégie droite; prolapsus de la paupière supérieure gauche; aphasie; application de deux couronnes de trépan au niveau du foyer de la fracture, quinze jours après l’accident ; extraction de plusieurs esquilles ; disparition des accidents de compression aussitôt après l’opération; guérison.

Dans une rixe, le 3 juillet 1875, le nommé B, âgé de dixhuit ans, fut atteint d’un coup de feu à la tête; le projectile avait produit sur la région temporale gauche, en arrière de l’oreille, un sillon assez profond long de 8 centimètres et large d’environ 3 centimètres : la partie supérieure du pavillon de l’oreille avait été enlevée; la région écailleuse du temporal apparaissait à nu au fond de la plaie du cuir chevelu,

11 put revenir à pied dans sa maison située au voisinage, mais là il perdit connaissance et tomba sur le plancher. Cette perte de connaissance s’accompagna bientôt de mouvements convulsifs dans différentes parties du corps, surtout dans les membres inférieurs; pouls leiit; respiration stertoreuse. M. Uhlmann, qui le vit, fit faire un pansement alcoolisé.

Trois jours après, même état; mouvements convulsifs plus rares ; paupière gauche immobile, il ne parut pas y avoir d’autre paralysie.

A la troisième visite, le 12 juillet, M. Uhlmann constata une paralysie de tout le côté droit.

Cet état persistant, le blessé fut porté le 18 juillet à l’hôpital de Mascara, dans le service de M. Marvaud.

La plaie était béante et le doigt promené sur le crâne sentait une fêlure horizontale.

L’œil droit est ouvert; à gauche prolapsus de la paupière supérieure avec dilatation de la pupille et strabisme externe.

Le côté droit de la face est paralysé, avec disparition de la sensibilité. Hémiplégie complète du côté droit avec perte de la sensibilité; contractilité musculaire conservée.

Stupeur, réponses difficiles et par monosyllabes, bon appétit; pouls, 88; température, 37,5.

La trépanation fut faite le lendemain sans anesthésie. La plaie fut prolongée en avant et en arrière, et une incision de 3 centimètres, perpendiculaire, fut faite. Le trépan fut appliqué au-dessus de la fissure horizontale. La couronne enlevée, ni épanchement ni esquille; incision cruciale de la dure-mère.

Il n’y avait pas eu de résultat; le lendemain nouvelle opération, deuxième couronne en avant et au-dessous de la première; le pont osseux intermédiaire fut incisé et la duremère fut de la sorte mise à nu sur la largeur d’une pièce de cinq francs. On put sentir alors plusieurs esquilles, débris de l’écaille du temporal. Celles-ci furent retii'ées (deux petites et une grosse longue de 2 centimètres). Quelques instants après, le blessé rouvrait l’œil gauche, il n’avait plus de strabisme. La main droite reprit des mouvements.

Le soir, 38”, 4 ; le lendemain la langue et le bras avaient recouvré leurs mouvements, mais la jambe resta quelque temps paralysée jusqu’aux premiers jours d’août ; ce retour se fit très-lentement; en novembre le malade était revu bien guéri.

A l’époque où l’observation avait été présentée à la Société de chirurgie, j’avais déjà montré que toute remarquable qu elle fût, elle n’avait pas la même importance que bien d autres observations existantes, parce qu’il s’agissait de phénomènes très-probablement secondaires, n’étant pas survenus immédiatement. Puis, la région était insuf-

fisamment désignée. Si on tient compte des mesures prises au-dessus du pavillon de l’oreille , il est bien évident que si la région temporale était atteinte, ce n’était pas seulement l’os temporal qui avait été enfoncé, mais l’angle inférieur du pariétal, et les accidents ne cédèrent qu’à l’ablation d’une surface osseuse considérable, dont une grande partie appartenait certainement au pariétal. Moyennant ces rectiflcations, cette observation ne sortait pas de la règle, et constitue un beau succès chirurgical.

Je ferai la même critique à l’observation suivante, présentée à l’Académie par MM. Proust et Terrillon.

^Observation III.