AVEC GUÉRISON
Le nommé J. -B. B..., 19 ans, entré à l’hôpital le 23 octobre 1876.
Le 8 octobre, entre minuit et une heure du matin, il se trouve mêlé à une rixe avec des soldats et reçoit sur le côté gauche de la tête un coup de sabre-baïonnette. D’après le malade, c’est la pointe qui l’aurait atteint. Aussitôt après la blessure, il s’écoule une certaine quantité de sang.
Transporté au poste voisin, environ un quart d’heure après l’accident, le blessé perd connaissance pendant dix minutes.
Vers 8 heures du matin, il a une nouvelle perte de connaissance ayant la même durée que la première.
Pendant toute la journée qui suivit l’accident, le malade se plaint d’étourdissement, d’une lourdeur de tête assez forte, mais sans aucune gêne des mouvements ni de la parole.
On le conduit à la prison de Mazas où il demeure huit jours. Le cuir chevelu avait été rasé avec soin, un pansement simple appliqué sur la plaie, et, pendant tout son séjour, le blessé n’éprouva aucun trouble, aucun malaise, il n’était incommodé que par l’abondance de l’écoulement.
Le 17 octobre, il quitte la prison dans le même état.
19 octobre. — Dix jours après l’accident, il est pris assez rapidement de trouble de la parole, trouble qui augmente graduellement les jours suivants et progresse jusqu’à son entrée à l’hôpita] . Il a delà difficultéàtrouver ses mots, etse trompe dans la désignation des objets qu’il veut nommer. Enfin la parole finit par devenir tout à fait confuse.
En même temps que se développait cet embarras de la parole, la face était déviée ; la main droite devenait faible et maladroite ainsi que le bras, et des fourmillements se faisaient sentir dans les doigts. Les jambes restent normales.
Pas de convulsions, pas de vomissements.
La douleur de tête était modérée au niveau de la plaie et n’incommodait pas le malade.
24 octobre. — Sur le côté gauche de la tête existe une plaie cutanée, oblique, de haut en bas et d’avant en arrière, ayant 3 centimètres de longueur. Elle est située à 9 centimètres au-dessus du conduit auditif et en arrière d’une ligne verticale passant par ce conduit, au niveau de la bosse pariétale.
Cette plaie repose sur une partie saillante tuméfiée, et elle laisse échapper une certaine quantité de pus quand on presse sur les parties voisines.
L’exploration avec une sonde cannelée révèle la présence d’un décollement du cuir chevelu, et d’un enfoncement de la paroi crânienne, dont il est difficile de préciser l’étendue et la profondeur.
Le malade est assoupi, indifférent à ce qui se passe.
Une hémiplégie faciale inférieure complète, très-accusée, occupe le côté droit. La face est entraînée du côté gauche, et toute la partie droite est immobile, quels que soient les mouvements que fasse le malade.
L’orbiculaire et le frontal sont intacts et identiques des deux côtés.
La langue est fortement déviée vers la droite, quand le malade la sort de sa bouche. La luette est inclinéeà gauche.
Du côté du membre supérieur on constate une parésie et surtout une maladresse extrêmement accusée de l’avantbras et de la main.
Parésie légère des muscles du bras.
Les muscles de l’épaule semblent n’avoir perdu aucunement de leur énergie.
Fourmillement et engourdissement dans la main droite .
Les muscles paralysés répondent facilement et énergiquement à la faradisation .
Le membre inférieur et les muscles du tronc sont identiques des deux côtés.
La sensibilité tactile est partout conservée.
Il accuse nettement une difficulté, et même l’impossibilité de retrouver les mots.
L’aphasie est évidente.
Le malade n’a pas de fièvre (37°), bon appétit, et ne présente pas de trace de convulsions après l’accident.
26 octobre. — Je vis le malade dans le service de M. Proust, et, après avoir avec lui examiné et constaté les symptômes qui précèdent, je cherchai à être éclairé surl’état du crâne .
La plaie extérieure, trop petite profondément, fut agrandie par une incision cruciale qui permit de constater l’existence d’un enfoncement de forme quadrilatère, à bords nets, ayant l’étendue de 1 centimètre 1/2 en carré.
On put sentir et même voir nettement la surface du fragment, dont la surface extérieure était enfoncée au niveau de la surface interne.
Le malade n’accuse presque aucune douleur pendant les manœuvres, si ce n’est au moment de la section du cuir chevelu .
En présence d’un enfoncement de cette nature, l’indication était très-nette.
Le 27 octobre, dix-neuf jours après la blessure, après avoir agrandi la plaie vers sa partie supérieure, j’appliquai donc une petite couronne de trépan.
Après avoir enlevé une rondelle du diploé, je pus sentir et voir la dure-mère. Saisissant alors les fragments enfoncés avec un élévatoire et avec des pinces, je pus enlever trois fragments assez gros et plusieurs autres plus petits.
Au moment où j’enlevai le plus profond, il s’écoula une petite quantité de pus qui était située à la surface delà duremère. La surface de cette dernière était tomenteuse, rougeâtre, ne présentait pas son aspect nacré habituel, mais elle n’était pas perforée.
Aussitôt après l’ablation des esquilles, on vit la dure-mère se mettre de niveau en ce point avec la partie voisine et
faire même une légère saillie, mais sans qu’on vît de baLtements à sa surface.
Mais ce qui fut le plus remarquable, ce fut l’amélioration notable de la parole et surtout la facilité avec laquelle le malade trouvait ses mots.
La paralysie faciale et la parésie du bras avaient diminué d’une façon sensible, mais sans que l’amélioration fût aussi grande que pour l’aphasie.
La table Interne était brisée sur une surface beaucoup plus grande que la table externe.
La plaie fut laissée béante et pansée avec de l’eau phéniquée.
Le soir de l’opération, le malade allait très-bien, les symptômes s’étaient encore améliorés, et la prostration, l’hébétude avaient presque complètement disparu. Temp., 37».
28 octobre. — Amélioration continue des symptômes. Température, 37®.
Le soir, un peu de malaise et de douleur au niveau de la plaie.
29 octobre. — Fièvre vive, douleur de tête violente, prostration, 40®. Plaie bonne mais suppurant moins. Les ganglions du cou sont douloureux, on craint un érysipèle dont les signes locaux sont encore incertains.
1"' novembre. — L’érysipèle évolue. Pendantlespremiers jours il est difficile, à cause de l’érysipèle, de se rendre compte de l’amélioration des symptômes cérébraux.
Le 13 novembre, il ne reste plus qu’un degré à peine sensible de paralysie de la face et de l’avant-bras.
Le 23 novembre, il y avait encore un peu de suppuration.
Le malade guérit bien.
Après cette opération heureuse, M. Terrillon pensa qu’il pourrait, par des mensurations comparées, préciser le point lésé de la substance cérébrale, et il appliqua à l’étude de son malade le procédé suivant, qui le conduisit à penser que la lésion siégeait sur la circonvolution pariétale ascendante au niveau du pied de la deuxième circonvolution frontale.
Leprocédé de M. Terrillon se compose de plusieurs temps.
Premier temps. Mensuration au moyen d’un compas
d’épaisseur ou d’un arc quelconque en fil de fer fort ou en plomb, des diamètres et des distances suivantes:
Diamètre antéro-postérieur, de la bosse nasale ou glabelle, à la protubérance occipitale externe.
Diamètre transverse, bi-pariétal, d’une bosse pariétale à. l’autre.
Distance du milieu de la plaie ou de l’enfoncement osseux :
a — à l’apopbyse orbitaire externe,
b — au sommet de l’apophyse mastoïde,
c — au point culminant de la protubérance occipitale externe.
Deuxième temps : Choix d’un crâne sec, identique à celui du blessé ; transfert des diamètres et distances pris sur la tête du blessé sur ce crâne sec.
Les parties molles étant représentées sur le vivant par une épaisseur d’un demi-centimètre environ, aux deux extrémités des diamètres antéro-postérieur et trans verse, les longueurs correspondant à ces diamètres doivent avoir sur le crâne sec un centimètre de moins que' sur le crâne revêtu des parties molles. '
Pour transporter sur le crâne sec les distances indiquées plus haut, on décrit avec un compas trois arcs de cercle, en prenant comme point des pivotement l’apophyse orbitaire externe, le sommet de l’apophyse mastoïde et la protubérance occipitale externe; mais les mesures prises sur la tête revêtue des parties molles devenant en quelque sorte trop grandes sur le crâne sec, à cause de l’absence des parties molles, les arcs de cercle s’entrecroisent à. leur point de rencontre. Il en résulté un petit triangle curviligne dont le milieu peut être considéré comme correspondant au milieu de la lésion osseuse sur le sujet vivant.
Troisième temps. Ce point étant déterminé -sur le crâne sec, il reste à savoir à quelle régio.n cérébrale il correspond, en reportant sur des crânes de cadavre dépouillés des parties molles les mesures déjà reportées du sujet vivant sur le crâne sec.
Quatrième temps : Le siège de la lésion osseuse étant déterminé sur le crâne dénudé d’un cadavre, M. Terrillon trépane et enfonce quatre épingles dans le cerveau à travers la dure-mère intacte. Son idée est d’éviter l’écouloment du
liquide céphalo-rachidien elles erreurs qui pourraient s’ensuivre .
Par ce procédé employé sur dix cadavres, M. Terrillon est toujours tombé sur la circonvolution pariétale ascendante, d’où il conclut que sur son opéré, c’était bien ce point du cerveau qui avait été lésé.
On voit aisément que les accidents sont secondaires ; les centres n’ont été compromis qu’après un certain temps ; il arrive alors, comme dans tous ces cas, qu’il y a un os déplacé ; celui-ci provoque autour de lui de l’inflammation, du gonflement, des tiraillements. Il y a même ici une accumulation de pus. Une assez large surface cérébrale est irritée, comprimée; on trépane, on enlève l’esquille, l’épine inflammatoire ; les accidents diminuent, puis disparaissent.
Évidemment l’esquille était la cause du mal dans la région des centres moteurs ; l’opération, excellente, a été parfaitement conduite; il s’agissait, du reste, d’une fracture ouverte, et il n’y avait pas lieu d’hésiter pour l’intervention.
Faut-il admettre pour cela que les mensurations prises permettent de dire exactement le lieu cérébral frappé, et d’affirmer un nouveau point dans les localisations cérébrales? Il est évident que non.
Le procédé de mensuration est déjà soumis à des causes d’erreur : glissements, déplacements de la peau, etc. Pour deux crânes qui se ressemblent, il y a des différences trèssensibles entre les rapports des circonvolutions et des os, surtout a la convexité, souvent de i centimètre. En outre, l’esquille avait une certaine surface, et il était absolument impossible de dire exactement le point irritant.
Enfin, 1 altération cérébrale n’était pas nécessairement juste au-dessous de l’esquille ; elle pouvait être plus loin, puisque les accidents n’étaient pas primitifs.
Aussi, très-remarquable au point de vue du chirurgien, cette observation ne prouve guère pour le physiologiste.
En effet, les symptômes nous apprennent qu’il y avait une surface cérébrale étendue, altérée, centre du langage, centre de la face, centre du membre supérieur.
Si on en croyait les mensurations, il y avait une lésion de la pariétale ascendante, ce qui renverserait tout ce que nous savons sur les centres. Malgré la précision apparente de l’observation, je repousse cette conclusion. Le trépan, suivant une inspiration de bonne chirurgie, guidé par une plaie et une fracture ouverte, a ouvert et vidé un foyer irritant sur une surface assez large. Selon moi, le cerveau était parfaitement irrité dans la région du pariétal antérieur ; c’est là tout ce qu’il est possible de conclure avec rigueur.
L’observation même de M. Broca appartient encore à la série des accidents secondaires. En voici un résumé assez complet.
Observation IV.
Abcès intra-crânien; aphasie; ouverture; mort.
P. B., trente-huit ans, entré à la Pitié le 27 juin 1871. Il avait reçu le 26 juin, dans la région fronto -pariétale gauche, un coup de pied de cheval; plaie contuse avec dénudation osseuse. Il avait été étourdi, mais sans tomber; il était venu à pied, le lendemain, à l’hôpital.
Plaie de 6 à 7 centimètres; os à nu dans une étendue de 25 millimètres, pas de trait de fracture ; la partie dénudée paraissait appartenir à la partie antérieure du frontal, verle niveau de la ligne temporale.
Pansement à l’eau fraîche. Aucun accident le 11 juillet. Quinze jours après l’accident, survient un érysipèle. Fièvre intense sans délire. Après onze jours, guérison de l’érysipèle. Hémorrhagie artérielle le 24 juillet, et application d’un bouton de feu par l’interne de garde.
Le 25 juillet, vomissements.
Le 26, abattement; 84 pulsations; température, 38®. Il ne parle plus, sauf pour répondre à toutes les questions ; ça ne va pas mal.
Le soir, stupeur; il ne parle plus; face déviée à gauche; paralysie de la main droite.
27 juillet, coma. Les deux membres droits sont absolument insensibles et immobiles.
M. Broca diagnostique une suppuration intra-crânienne, ayant débuté au niveau de l’organe du langage articulé, et il compte trépaner en’ce point.
Les mensurations étant prises, la trépanation fut faite. Au moment de l’enlèvement de la rondelle, il s’écoula une assez grande quantité de pus crémeux blanc ; une deuxième couronne fut appliquée.
Le blessé parut reprendre connaissance dans la journée, puis il retomba dans le coma.
Le soir, M. Broca pensant à une suppuration intra-cérébrale, fit une ponction avec un trocart fin, qui n’amena rien.
Le coma continue; quelques convulsions épileptiformes, et le blessé meurt le 29 juillet à une heure du matin.
A l’autopsie, coloration noire de la dure-mère au niveau de l’abcès, épaississement et adhérence de la pie-mère du milieu des deuxième et troisième frontales, de la frontale et de la pariétale transverse et des deux premières temporosphénoïdales. Une infiltration de pus partant de la scissure de Sylvius, s’étend sur la face externe des circonvolutions voisines. Cette infiltration est très-abondante.
Bien que nous montrant des accidents secondaires, cette observation est particulièrement remarquable par la progression de la paralysie, débutant nettement par l’aphasie.
On voit combien, en principe, le chirurgien avait vu juste. Il est bien permis de penser qu’aujourd’hui que les centres de la face et des membres supérieurs sont connus, M. Broca aurait fait une perte osseuse plus vaste, et ouvert hardiment la dure-mère.
Mais il faut revenir a la catôg'orie des accidents immédiats ponr observer les faits qui apportent les preuves incontestables au physiologiste et au chirurgien.
Les faits suivants montrent bien plus nettement l’existence des centres, en dépit du défaut de précision des observateurs.
Dans son excellent mémoire sur la trépanation, le docteur Jules Boeckel rapporte une observation d’enfoncement du pariétal droit, paralysie immédiate du bras gauche ; envahissement de la paralysie gauche; mort et constatation des lésions du lobe moyen droit.
Observation V.
Paralysie immédiate.
Hermann Doldé, vingt-trois ans, entre le 23 février 1872, dans le service de M. Eugène Boeckel, pour coups de bâton reçus la veille au soir.
Plaie au milieu de la partie moyenne du pariétal droit, à bords irréguliers, déchiquetés, oa dénudés au fond de la plaie ; on sent un peu d’enfoncement.
Autre plaie contuse au niveau du pariétal gauche. L’os n’est pas à nu.
Le bras gauche est à moitié paralysé; le bras droit et les membres inférieurs, ainsi que la vessie et le rectum, conservent leurs fonctions; ce n’est qu’avec effort et douleur que le malade élève le bras gauche, et c’est avec peine qu’il arrive à l’horizontale. Sensibilité du membre et de la main intacte.
La main gauche est impuissante ; le malade ne peut la fermer; l’intelligence nette; vessie de glace sur la tête; le soir, somnolence ; température, 37°, 2.
24. Paralysie persistante, ecchymose sous-conjonctivale; température, 37", et le soir, 37°,6.
Il y a un peu d’amélioration dans les mouvements, au dixième jour. Le 5 mars, frisson. Le 7 mars, tout le côté gauche est paralysé. Le 8 mars, mort.
Enfoncement du pariétal, dépression sur le cerveau, et tout autour, accumulation de pus.
On le voit ici, fracture du pariétal, lésion limitée à une partie du centre du membre supérieur ; plus tard, inflammation ; tous les centres moteurs se prennent.
La deuxième observation de Baudens, page 98, est certainement une des plus curieuses au point de vue des localisations cérébrales.
Observation VI.
Fracture de la partie moyenne du pariétal gauche. Paralysie instantanée du bras droit. Extraction par le trépan d’une portion de balle et d’une esquille entrée dans le cerveau. Guérison.
En août 1831, dans les combats livrés sous les murs de la ferme modèle d’Alger, un soldat du 67° régiment de ligne reçut une balle gui lui fractura le pariétal gauche, vers sa partie moyenne. Le plomb, divisé lui-même en deux portions, avait permis d’en extraire une qui était restée sous le derme, à peu de distance du lieu de la fracture. J’ignorais ce qu’était devenu le reste du projectile. Il y avait une fente susceptible d’admettre le bout du petit doigt, et une dépression osseuse étendue d’un demi-pouce.
A travers la fente, on reconnaissait aisément une esquille implantée verticalement dans le cerveau ; il y avait paralysie du bras droit sans trouble intellectuel, et en imprimant de légères secousses à l’esquille pour chercher à l’extraire, on déterminait des convulsions générales et plus fortes d^ns le membre paralysé que dans les autres. J’ai presque constamment observé ce phénomène. J’appliquai une couronne de trépan, de manière à comprendre dans son disque une portion de la tente et de la dépression osseuse. Je trouvai sous cet os une déchirure assez considérable de la dure-
mère,^ que je débridai pour arriver sur la pulpe cérébrale, d’où je retirai, non-seulement une esquille longue de près d’un pouce, mais encore la deuxième moitié de la balle.
La substance de l’hémisphère cérébral avait été contuse, déchirée à la profondeur de six à huit lignes, et offrait une fossette susceptible de loger l’extrémité du doigt. Ces manœuvres donnèrent nécessairement lieu à des contractions musculaires spasmodiques et violentes, mais qui cessèrent avec elles.
Ce militaire guérit en trois mois, sous l’influence d’un traitement antiphlogistique très-énergique.
L’application de moxas sur le plexus brachial concourut puissamment à réveiller d’abord la sensibilité, puis la contractilité dans le bras paralysé, 'qui finit par recouvrer ses fonctions.
Cette observation nous fait assister aux alternatives de paralysie et de convulsions dues à la compression et à l’irritation. Il s’agit bien, il est vrai, d’une plaie pénétrante du crâne, mais les phénomènes sont si nets et si favorables aux doctrines que je l’ai voulu citer.
Observation VII.
Paralysie immédiate, disparue par opération.
Tout récemment, le l®” septembre 1877, la Gazette de Strasbourg contenait une observation du docteur Shmellz, relative à un homme de cinquante-deux ans, frappé à la tête par un pieu. Observé seize heures après l’accident, il est couché dans son lit, fort hébété. Il ne répond pas, quoique l’intelligence ne soit pas absolument perdue. Le bras droit est, complètement paralysé, la jambe droite est paralysée, mais non complètement. Plaie en avant de la bosse frontale gauche. Trépanation au niveau d’un foyer de fracture; relevant de fragments. La paralysie du bras disparut trèsrapidement, puis ensuite celle de la jambe ; le malade commençait à parler lorsqu’il fut emporté par une complication.
Le cas suivant appartenant à un autre ordre de faits, n’est pas moins curieux au point de vue des troubles moteurs.
Observation VIII.
Abcès cérébral ; paralysies.
A la Société pathologique de Dublin, 22 avril 1876, le docteur James Little présente le cerveau d’une gouvernante française, âgée de vingt-deux ans. Il y a cinq mois, elle devint malade, quelques maux de tête, constipation, perte d’appétit. Il y a six semaines, pertes des forces dans le bras droit. Le 23 mars, la paralysie de ce bras est complète ; les forces de la jambe droite diminuent, et, le 31, le membre inférieur droit est entièrement paralysé. Le 5 avril, elle est amenée à l’hôpital ; paralysie complète des membres droits, incomplète des muscles de la face à droite. Il n’y a pas d’aphasie. Après quelques jours, elle eut un peu de paralysie de la troisième paire du côté opposé, deux petites attaques convulsives avec prédominance du côté droit.
Elle tomba dans le coma, puis mourut le 21 avril.
A l’autopsie, aucune marque extérieure de violence ; dure-mère saine, mais au-dessous abcès très-étendu occupant le lobe postérieur et la partie postérieure du lobe moyen .
Les limites du sac purulent étaient les suivantes : en avant, circonvolution pariétale ascendante ; en arrière, le milieu du lobe occipital ; en haut, presque le sommet du cerveau ; en bas, le foyer n’allait pas jusqu’au troisième ventricule. {Dublin Journal, octobre 1876.)
Cette observation concorde avec ce que nous avons dit jusqu’cà présent, surtout si l’on tient compte de ce fait, c’est que, lorsqu’il e.xiste un abcès du cerveau, les parties voisines de l’abcès sont déprimées, altérées, et nécessairement troublées dans leurs fonctions.
Cette observation est d’autant plus remarquable, qu’il est impossible de s’empêcher de voir que si le chirurgien pou-
vail et osait ouvrir un pareil foyer, il guérirait peut-être sa malade.
Comme l’auteur l’a fait remarquer, il n’y avait pas d’aphasie. Pour que ce phénomène négatif eût toute sa valeur, il faudrait des détails que nous regrettons de n’avoir pas eus.
Dans un grand nombre de cas, les troubles paralytiques disparaissent instantanément par le relèvement des fragments ou l’extraction d’une couronne osseuse. Parmi les nombreux cas, j’en citerai deux ici très-curieux à deux points de vue spéciaux.
J’ai déjà cité celui où Gama ne regardait pas la paralysie comme sérieuse, parce qu’il n’y avait pas perte de la sensibilité (page 19). J’en citerai encore d’autres à propos des faits de la guerre d’Amérique.
Le suivant appartient à Samuel Gooper, peu suspect de partialité en faveur du trépan. Bien que l’auteur ne précise pas la nature des phénomènes de compression, l’instantanéité de l’action du trépan fait que le cas mérite d’être signalé.
Observation IX.
Guérison immédiate par trépanation.
Samuel Gooper dit, dans son Dictionnaire de chirurgie pratique (trad., 1826, VII, page 518), que le soulagement que produit l’opération est quelquefois si soudain et si étonnant que, dans aucun cas, l’assistance de l’artde la chirurgie ne se déploie avec plus d’avantages, et il ajoute :
Parmi les blessés de la bataille de Waterloo, il y avait un soldat du 44° régiment, frappé par une balle à l’os pariétal droit qui fut mis à découvert, mais ne présentait aucune trace de fracture. Gependant, comme les symptômes de compression étaient graves, et que le malade était presque dans un état de mort, je crus devoir appliquer la tréphine à la partie sur laquelle avait agi la violence du coup. Je ve-
nais à peine de commencer à scier lorsque la table externe vint dans le creux de la tréphine, laissant en arrière la table interne, qui n’était pas seulement fendue en plusieurs morceaux, mais était entrée dans un endroit à plus d’un demi-pouce dans les membranes et la substance du cerveau.
Les fragments n’eurent pas été plutôt retirés avec une paire de pinces, que le malade s’assit sur son lit, regarda autour de iTii, et commença à parler avec beaucoup de bon sens; et, ce qu’il y a de plus extraordinaire, c’est que cet homme se leva et s’habilla lui-même, le même jour, à l’insu des médecins de garde, et n’éprouva par la suite aucun accident fâcheux.
Aussitôt que l’opéi'ation fut finie, on ouvrit les artères temporales, et on lui administra quelques purgatifs.
Enfin, comme un des résultats les plus remarquables de l’intervention, voici une des observations les plus curieuses que présente l’histoire des plaies du crâne. L’auteur, un interne distingué des hôpitaux, M. Tapret, l’a publiée dans le numéro d’avril 1877 du Journal de médecine et de chirurgie pratiques.
Contentons-nous de faire remarquer que cette observation va contre l’opinion des auteurs, qui pensent que les centres fonctionnels n’existent pas encore chez le nouveau-né.
Elle montre comment une opération rapide et judicieuse a pu guérir instantanément le malade. 11 n’est pas inutile d’ajouter que M. Tapret, bien au courant des publications sur les localisations cérébrales et de leur utilisation possible en chirurgie, avait vu bien vite quelles ressources elle devait avoir pour son petit blessé.
Observation X.
Fracture du crâne par application du forceps; phénomènes de compression sur les régions motrices cérébrales; relèvement des fragments; guérison immédiate.
Le 2 mars, entre dans le service de mon cher maître, M. Millard, à l’hôpital Beaujon, salle Sainte-Hélène, une femme rachitique qui, depuis deux jours, est en travail. Les douleurs expulsives ne reviennent plus qu’à de longs intervalles et paraissent s’atténuer. 11 y a vingt heures que la sage-femme qui devait l’accoucher a rompu la poche des eaux. La présentation est en occipito-iliaque gauche antérieure ; mais la tête est à peine engagée, et le diamètre antéro-postérieur du bassin ne mesure pas plus de 8 cent. 1 /4. L’accouchement ne paraît pas devoir se faire spontanément. L’interne de garde applique le forceps sans trop de difficulté. Après quelques minutes de traction énergique, l’opérateur a la sensation d’un affaissement brusque en même temps que le dégagement de la tête du fœtus s’opère. A partir de ce moment tout est vite terminé.
L’enfant reste quelques secondes dans une sorte d’état de mort apparente. On le plonge dans un bain de moutarde préparé à l’avance, et les efforts d’inspiration commencent.
Son cri est à peine perceptible, enroué, presque aphone. Le globe oculaire gauche fait une forte saillie sous les paupières entr’ouvertes. Toute la conjonctive bulbaire est infiltrée de sang. La figure est grimaçante; la moitié droite de la face est paralysée. Les membres supérieur et inférieur de ce côté sont animés de petits mouvements convulsifs intermittents. Dans l’intervalle, d’ailleurs très-court, des convulsions il nous paraît évident que le bras et la jambe sont plus flasques de ce même côté que du côté opposé. L’extrémité libre de la cuiller gauche du forceps, appuyant à faux sur la région fronto-pariétale (l’instrument n’embrassait pas exactement la tête du fœtus suivant le diamètre bipariétal, la branche gauche se rapprochait du vertex, et la brandie droite était appliquée au niveau de l’oreille et très-près du cou), les os, très-durs, ont cédé en ce point. On constate, en effet, au-dessus de la bosse pariétale, un véritable enfon-
cernent du crâne par fracture comminutive (embarrure), et non une dépression simple. Get enfoncement commence sur le frontal, à deux centimètres environ au-dessus du diamètre occipito-frontal, et finit, sur le pariétal, à deux centimètx’cs en arrière de la ligne auriculo-bregmatique. La suture médiane le limite en haut; en bas il n’atteint pas les bosses pariétales. Le fragment postérieur du frontal, dirigé obliquement en haut et en arrière, chevauche sur le fragment antérieur du pariétal. (D’après le schéma pris sur l’enfant par mon collègue et ami M. Féré, l’enfoncement correspondrait à la partie postérieure des trois circonvolutions frontales, et au tiers moyen de la circonvolution frontale ascendante.) Un céphalématome s’est rapidement formé au niveau de cette embarrure.
Considérant l’enfant comme absolument perdu si l’on n’intervient pas rapidement pour faire cesser la compression, j’incise le péricrâne, puis je visse un tire-fond obliquement (pour éviter de toucher l’écorce cérébrale) dans le plus large fragment enfoncé, et je remonte les os à leur niveau normal sans grandes difficultés. Le sang du céphalématome s’écoule par la plaie faite pour l’introduction de l’instrument, et j’applique en ce point une cuirasse de collodion. L’enrouement, l’aphonie cessent immédiatement ; le cri de l'enfant devient excellent, les convulsions ne se reproduisent plus ; l’exophthalmie disparaît, et le lendemain on ne constate plus qu’un peu de paralysie faciale. Il est difficile de juger si l’affaiblissement musculaire existe encore à droite du côté des membres. Au bout de trois jours l’épanchement sous-conjonctival s’est résorbé. Toute trace de compression cérébrale s’est dissipée.
L’enfant tette bien, son état général est excellent. Nous n’avons plus à signaler que l’apparition, au cinquième jour, d’un abcès sur la partie latérale gauche du cou, et un autre petit abcès sanguin qui se montre deux jours après à la limite antérieure du collodion, c’est-à-dire en avant de la petite plaie du cuir chevelu. Ouverts, ces abcès guérissent rapidement.
Lorsque, au bout de seize jours, l’enfant quitte l’hôpital pour aller auVésinet, la boîte crânienne a repris sa symétrie.
A sa naissance il pesait 3 kil. 290, à sa sortie 3 kil. 440.
Observations de la guerre de Sécession.
Ces quelques exemples montrent la voie dans laquelle il faudrait observer. On ne peut ouvrir un traité des plaies de tête sans voir des faits analogues. Je dirai plus loin, d’après mes recherches, le caractère de ces paralysies et leurs conditions habituelles.
Il serait intéressant de savoir leur fréquence relative, leurs rapports, leurs conséquences définitives, mais la réunion des faits épars dans les recueils ne fournit pas à cet égard de renseignement utile.
Un livre remarquable par la prodigieuse masse des faits qui y sont rassemblés, écourtés, il est vrai, et quelque peu insuffisants, mais bien groupés, est l’admirable publication des médecins militaires américains sur la guerre de Sécession.
J’ai entrepris le laborieux dépouillement de tout le chapitre des plaies de tête, pour les étudier toutes indistinctement et conclure de la comparaison des faits. C’est ce travail que j’exposerai brièvement.
J’y ai trouvé les faits les plus curieux au point de vue physiologique, et plus encore, j’y ai puisé les notions les plus intéressantes au point de vue thérapeutique, les Américains n’étant pas autant que nous parcimonieux du trépan.
Le chiffre total des plaies de têtes relatées dans le mémoire américain est de 12,980, bien près de 13,000.
J’ai parcouru toutes ces observations, et j’ai pu en traduire 173 dans lesquelles on avait observé des paralysies variées liées aux traumatismes du crâne.
Sur ce nombre, 139 ont été observées nettement après des lésions du pariétal. Que ces paralysies se soient pro-
duites immédiatement ou secondairement, on peut donc admettre qu’elles confirment les principes énoncés.
Je n’ai pu, faute de détails, voir exactement le point du pariétal lésé dans tous les cas.
Ce chiffre total comprend seulement 34 cas de paralysies traumatiques, où le pariétal n’a pas été désigné. Faut-il penser que les trente-quatre cas sont contradictoires de la théorie? Le chiffre ne serait pas énorme, et cependant nous allons voir que les observations sérieusement contradictoires ne s’y rencontrent même pas.
On retirera d’abord des trente- quatre , 12 cas où le siège de la blessure n’est pas déterminé. Pour les uns, le côté droit ou le côté gauche sont seulement signalés ; pour d’autres même, le côté n’esl pas indiqué du tout. Dans un cas, le malade examiné à deux reprises est donné comme portant deux lésions différentes.
Ces douze cas extraits nécessairement des trente-quatre, restent 22 cas de lésions ne portant pas sur le pariétal.
Les 10 suivants sont des cas de plaies pénétrantes du crâne où des projectiles avaient plus ou moins déchiré le cerveau. Il est évident que ce ne sont pas seulement les lésions de voisinage dues aux fractures qui ont déterminé les accidents. Il est remarquable du reste que, dans tous ces cas, le projectile avait pénétré de façon à intéresser la région motrice du cerveau.
Restent enfin 12 observations à examiner.
7 de ces observations ont trait à des lésions secondaires très-éloignées. Si des paralysies sont survenues, ce n’est qu à la suite du développement de lésions secondaires qui ont envahi les régions motrices, mais seulement lorsque 1 inflammation s’était étendue bien loin autour du lieu frappé.
Observation XI.
Page 293, Shoffer, plaie par balle conique sur le frontal près de la suture coronale. Ou voit que c’est presque la région motrice atteinte. Au bout de quatre mois, il est pi'is de paralysie du bras droit. On enlève en ce point une couronne de deux centimètres et demi de diamètre ; il guérit peu à peu.
Observation XII.
Page 201, §4. Alpheus Salesbury, plaie pénétrante par éclat d’obus sur le temporal. Si la détermination du siège est bien exacte, du moins est-il bien voisin des régions motrices.
Au bout de six mois, paralysie du côté droit et mort en vingt-quatre heures. Pas d'autres détails.
Les trois observations suivantes appartiennent à de véritables abcès cérébraux.
Observation XIII.
Page 298, § 4. Caporal Edward James, fractures multiples par balle de la face et de la partie antérieure du crâne. Au début, pas d’accidents cérébraux ; 6 mois après, paralysie droite, hernie cérébrale et abcès du cerveau, trépanation, mort.
Observation XIV.
Page 270, § 2. R. P. C., plaie par balle de la partie supérieure de l’écaille temporale gauche, paralysie droite au bout de deux mois et demi, mort. Abcès du lobe moyen.
On voit encore ici une plaie siégeant dans le voisinage immédiat de la région motrice telle que je l’ai limitée, et donnant lieu à des phénomènes paralytiques consécutifs à l’inflammation d’une surface étendue.
Observation XV.
Page 270, Henry S., plaie du pariétal par balle, blessé le 9 mai 1864. Le 1" juin survient une paralysie gauche ; le 2 juin, la paralysie est à droite et le côté gauche est libéi’é. Mort le 4 juin. A l’autopsie, immense amas de pus sur la convexité des deux hémisphères.
Il n’est besoin d’aucun commentaire pour démontrer que ce cas n’appartient point aux paralysies dues aux lésions li-. mitées à la zone motrice.
Observation XVI.
Page 175, Joseph Hall, fracture du frontal sans dépression. Il n’est aucunement question de paralysie dans l’observation très-courte sur ce sujet ; mais le registre des pensions apprend plus tard qu’il est pensionné comme stupide, incapable et atteint d’hémiplégie droite.
On voit que cette observation est absolument insuffisante, et, en tout cas, elle n’aurait trait qu’à des phénomènes consécutifs qui portent leur action quelquefois sur des points éloignés du point frappé.
Observation XVII.
Enfin, page 113, une observation sur Arend John est intitulée plaie du cuir chevelu avec contusion du frontal. L’homme est blessé le 14 septembre 1862 et aucun phénomène paralytique n’est indiqué, mais à sa sortie, le 17 mars, il est dit qu’il souffre à.’’ irritation spinale se traduisant par une paralysie partielle des membres inférieurs.
Quelle est la nature obscure de ces troubles ? Il est bien impossible d’attribuer quelque valeur à ce renseignement et d en conclure quelque chose, si ce n’est qu’il existe des troubles du système spinal consécutivement à l’ébranlement de l’axe cérébro-spinal.
Ainsi de cette énorme masse des faits, il ne reste plus que cinq cas à examiner parmi les contradictoires et l’on verra vite ce qu’ils valent.
Les trois premiers cas appartiendraient à des lésions de l’occipital.
Observation XVIII.
Dans le premier cas, page 244, § 4, le sergent Baugston fut frappé sur l’occipital: grand nombre d' esquilles ; plus tard, il survint des troubles de l’intelligence, delà diminution des forces des extrémités, puis aucun renseignement ni sur les dates, ni sur les suites, car il fut échangé et c’est la plus acceptable des cinq observations restantes.
Observation XIX.
En effet, page 226, § 3, pour Horace Gonnant, plaie par balle de l’occipital, enlèvement de l’occipital. Il n’est aucunenement parlé de paralysie dans l’observation. Le rapport fait remarquer que, bien qu’on ait enlevé une portion de la table de l’occipital, ni la date, ni le siège de l’opération n’ont été indiqués, et ce n’est que un an et demi après que l’examen pour la pension nous apprend que le bras gauche est paralysé.
Observation XX.
Georges Philipps, page 293, § 4. Un obus ayant frappé la fontanelle postérieure, on fit une trépanation qui laissa une cicatrice de S centimètres de long sur 2 centimètres et demi de large. Il persista alors une paralysie de tout le côté gauche.
La simple lecture montre qu’il s’agit là d’une lésion du pariétal en arrière ; le mot fontanelle ne pouvant guère s’entendre autrement.
Du reste, l’immense étendue de la plaie est compatible seulement avec une lésion du pariétal.
Les deux dernières [observations sont toutes deux des lésions dites du temporal suivies de paralysie.
Observation XXI.
L’une n’a que quelques lignes, n’indique pas si la paralysie est primitive, ne donne aucun détail sur la région ni la trépanation et se contente seulement de la mention : lors de l’examen pour la pension, plus de deux ans après, il y avait paralysie du bras gauche.
Page 284, § 4, Asa Braady, fracture par balle conique déprimant le temporal droit.
La dernière est une fracture évidente du pariétal .
Observation XXII
Page 221, § 6. Sergent L. E. Clark, blessure par balle sur le temporal à 5 centimètres au-dessus de l’oreille droite, balle extraite avec plusieurs fragments le lendemain. Mieux, mais la jambe et le bras gauche restent paralysés environ un mois.
Qui pourrait douter avec cette indication de cinq centimètres au-dessus de l’oreille qu’il s’agit d’une lésion du pariétal et précisément dans la portion qui recouvre la région motrice ?
Voilà tout ce que cet immense recueil donne de cas contradictoires en apparence à discuter. On sera surpris de leur misère et on me reprochera peut-être de m’être arrêté à ces cinq cas. J’ai tenu à le faire, au contraire, à cause de cette misère et parce que des critiques ont signalé comme
communes les lésions siégeant ailleurs que sur le pariétal et faisant naître des paralysies traumatiques.
