MÉDECINE OPÉRATOIRE

Les considérations précédentes ont montré la réalité des centres corticaux moteurs chez l’homme comme chez les animaux. Je dirais même volontiers que chez l’homme la démonstration est meilleure, parce que la motilité est plus parfaite, la séparation plus complète, leur perte définitive et sans suppléance plus commune.

J’ai admis comme centres moteurs à peu près ceux indiqués par MM. Charcot et Pitres : circonvolutions frontales et pariétales ascendantes, pied des trois circonvolutions frontales, ces parties forment la région de l’écorce cérébrale aux lésions de laquelle l’intervention opératoire peut savoir remédier.

Comment peut-on, par l’étude extérieure du crâne , découvrir exactement la région de ces circonvolutions ?

Un coup d’œil jeté sur la figure du mémoire de Turner n® 9 et sur la figure n° 8 suffit déjà à montrer que cette région mise en blanc est directement au-dessous de la moi-

Fig. 8. — On voit sur celle figure la ligne courbe passant par la bosse pariétale et divisant le pariétal en antérieur et postérieur. Au-dessous du pariétal antérieur sont, en blanc, les circonvolutions motrices /“S, pied de la 3® frontale et au-dessus le pied des 2' et fr® frontales, puis fa frontal-, ascendante, pa pariétale ascendante.

tié antérieure du pariétal. Même ces circonvolutions sont loin d’occuper toute cette moitié antérieure. La figure n® 8, quoique un peu schématique , montre très-exactement la pariétale ascendante pa, la frontale ascendante fa,

le pied de la troisième frontale /3, et au-dessus de celle-ci les première et deuxième frontales.

On sent déjà très-bien qu’en recherchant seulement oîi se trouve la moitié antérieure du pariétal, on réussirait à découvrir la région motrice.

Il y aurait plusieurs moyens d’arriver à ce résultat. 11 est

Fig. 9. — Rapports des circonvolutions d’après Turner.

facile, en effet, de déterminer la suture coronale en avant, et en arrière la ligne qui partage le pariétal en passant par la bosse pariétale ; en bas le sommet de l’écaille du temporal. On circonscrirait par ces points une surface recouvrant toute la région motrice. Mais on peut faire beaucoup mieux et plus sûrement en tenant compte des notions suivantes.

Que l’on considère sur les dessins le sillon de llolando (fig. 4 et R fig. 8 et 9), on verra qu’il est une sorte de centre de figure pour les régions motrices, et l’on conçoit que si on prenait une ligne correspondante à ce sillon sur la tête, on posséderait une ligne médiane, une sorte de ligne directrice dans la région du pariétal antérieur. Et, dès lors, en prenant plus haut ou plus bas un point sur celte ligne, on serait assuré de se diriger vers certains points déterminés de la région des centres.

Justement, depuis quelques années, les rapports des circonvolutions et*du crâne ont préoccupé beaucoup d’anatomistes. En particulier les rapports du sillon de Rolande avec les sutures, avec le bregma et la suture fronto-pariétale ont été fort bien étudiés *.

A ces travaux modernes on peut emprunter des éléments pour déterminer la partie supérieure du sillon de Rolande.

En puisant encore dans les beaux travaux des anatomistes anthropologistes, on peut trouver plusieurs méthodes pour déterminer la partie inférieure du sillon de Rolande ou du moins le point de cette ligne qu’il nous est utile de connaître.

(1) Sur la topographie cranio-cérébrale ou sur les rapports anatomiques du crâne et du cerveau, par i aul Broca (Revue d’anthropologie, 1876. — tome V. n» 2).

Circonvolutions cérébrales chez l’homme et leurs rapports avec le crâne, par M. Ferdinand Heftler (Dissertation inaugurale à l’Académie médico-chirurgicale de Saint-Pétersbourg. — Mai 1873).

On the relations of the circonvolutions of the human cerebrum to the outer surface of the skull and Head, par W. Turner (sur les rapports des circonvolutions du cerveau humain avec la surface externe du crâne et de la tête), dans Journal nf anat. and physiology, nov. 1874, may 1874.

péré. — Bull. Soc. Anat., Bull. Soc. Biologie, janvier 1876. Note sur quelques points de la topographie du cerveau (Arch- de phys. normale et path. 1876.) Procédés de coupes du crâ e (Bull. Soc. Anat., 1876, p. 206.) Contribution à l’élude du développement du cerveau considéré dans ses rapports avec le crâne. (Bull. Soc. Anat., juillet 1877).

Féré et Mayor. — Cerveau d’amputé (Bull. Soc. Anat., 1877, page 186).

Ce double travail est facile à faire, comme je le démontrerai, et l’on marche à la solution du problème en fixant d’abord la valeur des propositions suivantes :

1® Déterminer sur la tête rasée le point correspondant où commence le sillon de Rolande au-dessus de la convexité de l’hémisphère et sur la ligne médiane.

2“ Déterminer sur la face externe du crâne le point où cette ligne se termine, et mieux, un point un peu supérieur à sa terminaison.

3® Ces deux points obtenus, on tracera sur les téguments du crâne une ligne que j’appelle ligne rolandiquc. Cette ligne droite ne saurait représenter exactement le trajet du sillon de Rolando, mais elle est située juste au-dessus de lui et telle qu’une couronne de trépan à cheval sur elle est toujours à cheval sur le sillon de Rolando.

Les rapports des circonvolutions et du crâne et plus particulièrement les rapports du sillon de Rolando et de la suture fronto-pariétale avaient déjà été recherchés par Gratiolet, mais à l’aide de procédés insuffisants. Depuis, ces rapports ont été étudiés par de véritables méthodes de précision au premier rang desquelles il faut placer le procédé des fiches dû à M. Broca. Ce procédé, qui lui a servi à faire un nombre considérable d’observations, a été étudié aussi par un de ses élèves, M. Féré, auquel on doit des travaux d’un grand intérêt. Dans des circonstances particulières celui ci a eu recours aussi pour l’étude de la topographie crânio-cérébrale, aux coupes faites sur des crânes congelés.

Ce procédé des fiches consiste à faire sur le crâne, au point dont on veut déterminer le rapport, un trou étroit par lequel ou introduit bien directement une petite fiche en

bois dans la substance du cerveau. Quand tous les points à déterminer sont garnis de la sorte, on enlève la calotte crânienne, et l’on relève à la surface du cerveau la situation de toutes les fiches, et on peut peindre sur le crâne ou sur des moules les rapports des fiches avec les circonvolutions cérébrales, reporter en quelque sorte sur la voûte crânienne le dessin des circonvolutions. On peut aller plus loin, et, comme M. Féré l’a fait, déterminer la situation des parties profondes du cerveau.

Ces procédés, corroborés par des méthodes différentes entre autres données importantes à d’autres points de vue, nous ont appris quelques faits qui intéressent le chirurgien au plus haut point.

Les rapports du cerveau et du crâne varient dans des limites assez étroites, mais varient d’un individu à l’autre. 11 n’y a pas à cet égard deux crânes pareils.

En faisant des moyennes entre les observations on obtient des approximations très-suffisantes pour l’étude de ces rapports.

Il est bon toutefois de séparer les quantités selon les sexes qui feraient acçuser des écarts importants entre les chiffres.

C’est ce qui m’a amené à donner deux chiffres différents pour les points de repère chez l’homme et chez la femme.

Pour une précision extrême il faudrait peut-êtré aussi diviser suivant les races; mais ces moyennes n’existent pas, et, en tous cas, elles n’ont pas d’importance au point de vue chirurgical.

Pour le sillon de Rolande, nous apprenons qu’il est beaucoup plus éloigné de la suture coronale qu’on ne l’avait cru autrefois.

Cette distance varie, du reste, suivant les sujets.

Par exemple, l’extrémité supérieure du sillon de Rolande

peut varier dans son éloignement du brcgma dans une étendue de plus de 1 centimètre.

En prenant la moyenne de cet éloignement, M. Féré a trouvé 45 millimètres (femmes), M. Broca a trouvé 48 (homme et femmes), mais le chiffre ayant été beaucoup plus élevé dans certaines séries était par lui porté à 53 millimètres .

Ainsi donc en arrière du bregma sur la ligne médiane, le commencement du sillon de Rolande se trouve à 53 millimètres.

Dans la pratique, il est bon de forcer ce chiffre. Pour toutes sortes de raisons, le chiffre donné par quelques auteurs paraît un peu faible.

Puis, le sillon de Rolande n’est pas droit, il se recourbe à sa partie supérieure, et nous avons besoin non de son extrémité réelle, mais de l’extrémité qu’aurait le sillon s'il était droit.

Pour toutes ces raisons, je force le chiffre et je dis : L’extrémité supérieure du sillon de Rolande sera rencontrée en arrière du bregma, à 55 millimètres. J’ajoute tout de suite que si j’ai forcé ce chiffre, ce n’est pas théoriquement .seulement, c’est parce que j’ai fait des expériences nombreuses et que ce chiffre élevé est nécessaire pour réussir.

Nous savons déjà comment trouver, à l’aide du bregma, l’extrémité supérieure du sillon Rolando ou plutôt fixer un point supérieur tel que nous en ferons partir le trait qui nous servira à tracer la ligne rolandique, fig 10. Ce point R est à 55 millimètres en arrière sur la ligne médiane derrière le bregma B.

Si on considère la figure de Turner (fig. 9), on verra que l’extrémité inférieure du sillon de Rolando, de rapports un peu moins variables que la supérieure, n’a pas dans son voisinage immédiat de point important qni puisse servir de repère. Il faut recourir, pour le noter, à différents

artifices. J’ai trouvé plusieurs moyens de le déterminer, je donnerai le plus simple, celui que j'utilise et qui est déduit d’une opéi’ation de M. Broca,

M. Broca cherchant à découvrir la région du langage, le pied de la troisième circonvolution frontale, avait dit : Plaçant la tête horizontalement, tirez une ligne horizontale

Fig. 10. — Tracé de la ligne rolaudique R R’. B bregma.jA point de repère à 7 centimètres en arriére 'de ÀOE apophyse orbitaire externe.

derrière l’apophyse orbitaire externe, partie du point où l’on mesure le diamètre frontal minimum. Prenez 5 centimètres sur cette ligne horizontale ; puis, à son extrémité postérieure, élevez une perpendiculaire de 2 centimètres. Le dernier point ainsi déterminé siège au niveau de l’organe de la parole sur le pied, sur l’M de la troisième circonvolution frontale.

Après de nombreux essais, je suis arrivé aux détermina-

tions suivantes (fig. 10). On prend un point derrière l’apophyse orbitaire externe AOE au point où la base de l’apophyse orbitaire e.xterne se recourbe et se relève pour se continuer avec la crête temporale de l’os frontal. On tire une ligne horizontale de 7 centimètres AOE- A. On élève à la partie postérieure de cette ligne une perpendiculaire de 3 centimètres A-R’. Celle-ci détermine un pointR’ vers l’extrémité inférieure du sillon de Rolande, pas tout à fait au bout de ce sillon.

C’est là le second point par lequel nous tirerons la ligne rolandique R R’. Nous avons les points de repère pour toujours la retrouver.

La simple inspection des figures montre que ^i on met une couronne de trépan à cheval au sommet de cette ligne, elle sera à cheval sur le lobule paracentral, à la partie moyenne, elle sera à cheval sur les circonvolutions pariétales et frontales ascendantes. En bas de la ligne, elle sera à cheval sur ces deux circonvolutions et tout proche du pied de la troisième et deuxième frontales.

Cette ligne est absolument suffisante pour tirer du trépan tout ce qui est utile aux localisations cérébrales ; et cependant on pourrait, si on voulait, faire sur la peau du crâne le tracé de toute la région où le trépan saura fouiller à la recherche des centres moteurs.

On pourrait établir en reprenant le point de repère Broca pour le pied de la troisième circonvolution, une ligne ascendante parallèle à la ligne rolandique, on tracerait de même à 12 millimètres derrière la ligne rolandique une ligne parallèle. Entre ces deux parallèles sur la moitié antérieure du pariétal serait toute la région des centres. (Voyez la figure 11.)

Ce surcroît de sécurité e.st facile à obtenir, mais il complique la question inutilement, je veux seulement dire maintenant autre chose sur la manœuvre.

Pour le point inférieur de la ligne rolandique R’, rien à