CHAPITRE IX

INDICATIONS DE l’iNTERVENTION CHIRURGICALE DANS LES TRAUMATISMES DE LA TÊTE

On peut se demander s’il était bien nécessaire de prendre la plume pour étudier à nouveau les indications du trépan. J’avoue, que pour ma part, je serais bien tenté de dire : lisez le livre de Velpeau, et vous trouverez si bien exposé tout ce qui concerne l’application du trépan, que vous ne songerez plus à chercher ailleurs. Vous y verrez surtout ses démonstrations si remarquables relativement à l’inflammation des parties enfermées dans le crâne, que la trépanation n’augmente pas mais diminue. Nul doute pour lui que l’ouverture du crâne ne diminue la compression due à l’afflux des liquides dans la boîte osseuse. On a l’expérience du reste que des blessés opérés en pleine méningite ont guéri, et que les plaies de tête avec perte de substance ont des phénomènes inflammatoires modérés. Aussi, dit-il, «sans oser encore conclure de ces motifs et de ces inductions, que l’opération du trépan doive prendre rang parmi les remèdes de l’inflammation dans les plaies de la tête, je répéterai cependant que c’est une question nouvelle à examiner. Je ne vois rien de téméraire dans cette pensée. La hardiesse est pardonnable en face d’une maladie dont la mort est la fin habituelle. »

Cet illustre maître ne serait-il pas aujourd’hui beaucoup plus affirmatif, assuré d’une part que, dans un certain nombre de cas, il serait guidé d’une façon sûre, et d’autre part qu’il lui serait permis d’exécuter son débridement osseux, de laisser l’accès de l’air sans redouter aucune des conséquences du contact de cet air,en faisant ses opérations sous la protection de la méthode antiseptique ?

Aussi je ne me propose pas de reprendre un à un tous les cas de trépan pour établir toutes les indications, et me contenterai d’étudier quelques-unes des propositions les plus controversées de ce sujet. Ce sera peut-être la façon d’éclairer ceux qui sont à la recherche d’une doctrine chirurgicale à appliquer.

On emploie le trépan immédiatement après les traumatismes :

Pour relever ou enlever des fragment sirritant le cerveau ;

Pour enlever un corps étranger ;

Pour évacuer un épanchement sanguin.

Plus tard le trépan peut être encore appliqué pour enlever des esquilles, relever un enfoncement, évacuer un épanchement purulent extra ou intra-cérébral.

De tous ces cas, c’est l’extraction immédiate des esquilles et le relèvement des fragments qui donnent à l’intervenfion chirurgicale les résultats les plus beaux et les plus complets.

Yiennent ensuite l’extraction des corps étrangers et l’évacuation des foyers sanguins.

On peut placer ensuite l’extraction secondaire des esquilles et l’ouverture des foyers de suppuration.

Mais chacune des conditions organiques auxquelles doit remédier le trépan ne répond pas à un ensemble fixe de symptômes. A moins d’imiter certaine pratique qui fait tré-

paner tout individu qui a reçu un coup sur la tête, le chirurgien est toujours dans une situation embarrassante au point de vue du diagnostic.

La réunion, l’ensemble, le groupementdes symptômesdoivent le guider plus sans doute qu’un signe unique, constant. Il n’y a guère en effet qu’un cas rare où un signe pathognomonique puisse avec certitude diriger la main du chirurgien.

Certaine variété de paralysie localisée, immédiate, isolée, peut autoriser une intervention raisonnable. J’y reviendrai plus loin.

Pour un traumatisme de la tête, les commémoratifs ont quelque valeur, car on peut tirer de précieux renseignements des circonstances du traumatisme, du volume du corps contondant, de sa masse. Tout naturellement un corps susceptible de produire un dégât limité engendrera des lésions plus souvent justiciables du trépan, tandis que la chute d’un individu d’une grande hauteur, entraînant un grand fracas de la boîte crânienne, donnera moins d’occasion d’une intervention opératoire.

Lorsqu’on examine un individu après un traumatisme à la tête, il peut se faire qu’il n’ait aucune apparence de lésions ni d’accidents, et dès lors naturellement l’expectation seule est de mise.

Ou bien, sans symptômes fâcheux, celui qui a subi le traumatisme peut se présenter avec un enfoncement du crâne sans aucun phénomène jcérébral indiquant que l’encéphale soit incommodé par la dépression osseuse.

C’est là que se pose le plus nettement la question de la trépanation préventive. Celle-ci est conseillée parce que l’invasion des complications cérébrales est insidieuse, et parce que, lorsque les accidents se manifestent, les altérations sont telles, qu’il n’y a plus de remède dans l’ouverture de la boîte crânienne.

Il est bien vrai que nombre de gens vivent malgré de profonds enfoncements, mais ils sont peut-être moins communs qu’on n’a pu le dire, et beaucoup, tout en ayant survécu, souffrent quelquefois de graves inconvénients. Aussi, sans être absolu, et toujours d’avis d’intervenir immédiatement s’il n’y a aucun accident, j’y suis fort disposé; en tout cas j’interviendrais promptement dès que je verrais ces accidents se produire. Du moment qu’il existe un enfoncement, s’il se développait même des phénomènes d’apparence peu menaçante, je n'attendrais pas qu’ils fussent définitivement graves pour intervenir.

En pareil cas, pour cette période d’expectation, je recommanderais par-dessus tout l’exploration thermométrique générale. Je rappelle à ce sujet qu’il ne faut pas seulement tenir compte de l’élévation de température qui ne se produit pas régulièrement, mais qu’il ne faut pas oublier que l’abaissement de la température peut aussi, d’après mon observation, être comptée comme un phénomène d’irritation de la surface du cerveau. Par conséquent, sur le malade en observation, la température sera prise deux ou trois fois par jour.

Il en sera de même sur tout malade présentant une plaie et une fracture sans enfoncement. Ici l’expectation peut être prolongée davantage, parce que la surveillance du foyer est facile, et l’on aura à se guider sur l’évolution de quelquesuns de ces phénomènes cérébraux que nous rangerons sous les chefs suivants :

Coma.

Paralysies.

Convulsions.

Fièvre avec ou sans agitation et délire.

Le coma ne saurait passer à lui seul pour une indication du trépan, car il annonce plus communément la commotion cérébrale ; mais on a eu le plus grand tort, selon moi, de le

présenter comme une contre-indication. Au contraire, je verrais en lui une indication à opérer, s’il coïncidait avec d’autres phénomènes et en particulier avec un enfoncement. Pourquoi, du reste, serait-il une contre-indication ? Parce qu’il se rattache à la commotion, parce qu’il représente un état tel que le trépan n’aura guère de chance ; tout cela ne saurait empêcher d’opérer.

On peut quelquefois constater, malgré le coma, paralysies ou convulsions; et on ne doit pas voir dans le coma une contre-indication. Je l’ai compris ainsi pour mon malade, et j’ai réussi à le sauver. Il accompagne communément la compression de grande ou de petite surface, et il peut aider à la reconnaître, par conséquent à y remédier.

Les paralysies nous intéressent surtout, on le conçoit. Elles ont toujours passé pour le meilleur indice de la trépanation, et cependant l’on devait se contenter de dire : En cas de paralysie, nous trépanons sur le crâne du côté opposé à la paralysie.

La paralysie peut être immédiate ou secondaire, et sa valeur est très-différente dans les deux cas.

La paralysie primitive dénote une lésion cérébrale immédiate et persistante, et dans laquelle la compression permanente, l’irritation directe joue un rôle capital. Aussi résultet-il que la guérison, sans intervention des paralysies primitives, doit être bien rare. Voici les cas les plus favorables dont j’ai lu la relation. Il y a deux observations dans la guerre de sécession.

Dans l’une, page 294 (20, H. Hogan), fracture du pariétal, le blessé seul avait vu sa paralysie qui était disparue quelques jours après.

L’autre, page 219, Georges Ramsey, avec une plaie pénétrante du cz'âne, avait eu une paralysie opposée qui avait disparu, mais après évacuation d’un gros caillot sanguin.

Dans les observations de Baudens, page 83, il e.xiste bien

une fracture du pariétal droit avec paralysie guérie sans trépanation ; mais la pièce osseuse fracturée était d’une mobilité excessive. Par conséquent la compression n’avait pas persisté.

On voit que ces observations ne prouvent guère qu’une paralysie traumatique peut guérir sans intervention. Il y en a d’autres sans doute, mais elles sont peu communes.

En revanche, si l’on étudie un grand nombre d’observations, on voit que, dans ces cas de paralysies primitives, les plus favorisés guérissent avec persistance de la paralysie ; le plus grand nombre succombe souvent avec des abcès cérébraux. Aussi, en pareil cas, précepte forinel, trépanation au point indiqué parla paralysie, et je la pratiquerais résolûment en l’absence de tout autre symptôme fâcheux.

On peut bien se dire, il est vrai, que la paralysie peut dépendre d’une contusion limitée du cerveau, que dès lors il n’y a à enlever ni parties irritantes, ni parties comprimantes ; par conséquent, la perforation du crâne serait inutile. Théoriquement, cela peut être juste; pratiquement, cela ne paraît pas exact. Les observations de contusion pure et simple du cerveau [ayant amené des paralysies partielles doivent être bien rares, et en tous cas je n’accepte pas que la trépanation puisse leur nuire.

Habituellement il y a compression ou irritation. En outre, je raisonne toujours dans l’hypothèse de l’application de la méthode antiseptique, et, dès lors, on peut être assuré que l’ouverture d’un foyer de contusion n’a aucune gravité pour le blessé. On ne serait pas coupable de l’ouvrir avec beaucoup de chances de pouvoir remédier à la cause présumée de la maladie.

Les paralysies secondaires ont moins de valeur que les primitives ; d’une part parce qu’elles peuvent se rapporter à un état inflammatoire des méninges ou du cerveau, suscep-

tible de guérison spontanée à la rigueur; il n’y a pas d’obstacle absolu à la guérison comme dans le cas précédent. En outre, elles sont de moins de ressource, car elles indiquent moins bien le siège de la lésion qui offre toujours dans ces cas plus de surface. Elles ont bien moins d’importance dans leurs rapports avec la localisation. J’ai dit plus haut qu’il ne faut pas conclure d’elles à la localisation, bien que l’on puisse conclure de la localisation à elles.

Même dans ces cas secondaires, la localisation pourra indiquer le développement d’une lésion sensiblement éloignée de la fracture et compromettant les centres de mouvement. Il y a des observations anciennes dans lesquelles il est évident que l’opérateur n’a pas réussi parce qu’on s’est contenté de trépaner au siège de la fracture, alors qu’on eut dû opérer aussi plus loin au siège du centre compromis, pour trouver des suppurations qui auraient pu être évacuées ainsi que les accidents paralytiques rapportés en témoignent.

Si dans ce cas, le précepte est moins absolu que dans le précédent où on devait intervenir sans tarder; si la paralysie persiste quelque peu, il faut opérer et très-largement. Si à elle se joignent des convulsions épileptiformes partielles ou généralisées, l’intervention immédiate est indiquée.

C’est à propos des fractures de la table interne seule, que les faits les plus remarquables de cet ordre ont été signalés.

Les paralysies peuvent se présenter dans des conditions bien différentes, totales ou partielles, seules ou avec des convulsions.

Totale, absolue, l’hémiplégie se rapporte alors en général à des lésions profondes du cerveau ; ce ne serait pas une contre-indication définitive, mais elle ne devrait pas promettre grand espoir, et elle justifierait une opération étendue.

Puis, la paralysie peut être incomplète, partielle. J’en donne tant d’exemples à propos de l’histoire de la guerre

d’Amérique, qu’il est i\ peine besoin d’y insister, et le groupement de toutes les paralysies fournira les indices les plus précieux sur le siège de l’opération. Je n’y reviens pas; mais je tiens à répéter que plus ces paralysies seront limitées, plus la direction et le succès seront certains.

Les paralysies des membres, de la face, delà langue, peuvent surtout être constatées.

Parmi les phénomènes paralytiques, il y en a un qui a plus particulièrement éveillé l’attention. Le siège, pour lui, est nettement connu depuis M.Broca, et, pour diriger l’opérateur, on fonde sur lui la plus grande espérance. Certains critiques ont été plus loin que M. Broca, et considèrent qu’on ne pourrait guère obtenir une certitude opératoire que de lui. Je n’accepte pas cette conclusion, et je ferai remarquer tout de suite que si elle était exacte, elle serait regrettable; elle est toute théorique et peu pratique.

Le diagnostic de l’aphasie, après un traumatisme, est souvent terriblement difficile à faire. On a pu le faire dans l’observation de M. Broca, parce qu’il s’agissait d’accidents secondaires. Dans le cas de M. Terrillon et dans d’autres, on aurait pu l’utiliser, parce qu’il s’agissait d’accidents secondaires avec calme absolu entre le traumatisme et l’invasion.

Mais, dans bien des plaies de tête récentes, le malade ne parle guère, et cependant il n’est pas aphasique. Dans mon observation, je n’ai pu apprécier l’aphasie qu’en étudiant les phénomènes de retour. Jusqu’à l’opération, le mutisme parfait de l’opéré coïncidant avec une somnolence parfaite, il n’y avait guère lieu de le dire aphasique.

Concurremment avec les paralysies, ou sans aucune paralysie, se voient les phénomènes convulsifs bien diversement interprétés. A la Société de chirurgie et dans ses cours, M. Le Fort, qui était, somme toute, favorable à la réhabilitation du trépan, dit « les convulsions sont un symptôme

excessivement grave; il faut n’opérer jamais ou presque jamais. »

C’est là une formule inacceptable, d’autant plus qu’il ajoute que les convulsions immédiates disent lésion d’un hémisphère; consécutives, elles disent méningite, etqu’alors le trépan est sans valeur.

Cette conclusion ne me paraît pas justifiée par les fait^. Je ne dis pas que la présence de ces convulsions n’indique pas des complications graves, mais elle n’empêche pas la trépanation; elle l’indique. M. Sédillot a justement insisté sur ce fait. La méningo-encéphalite, sans doute, est accompagnée de convulsions; mais l’ouverture du crâne ne l’empêchera pas de guérir; nous avons la conviction qu’elle contribuera même beaucoup à la guérir. L’étude des faits semble bien le démontrer.

Mais ces convulsions, qui nous font opérer, nous apprennent-elles quelque chose pour le siège à choisir ? Oui et non.

Oui, quand les phénomènes convulsifs sont localisés, ou qu’ils alternent avec une paralysie. Leurs mouvements répondent aux excitations directes du centre moteur, atteint par les traumatismes. Mais on conçoit que l’indication donnée ainsi serait beaucoup moins précise que celle due à la paralysie. L’excitation peut se propager à une certaine distance du point atteint ; il peut y avoir des tiraillements des méninges. Aussi, ces phénomènes sont-ils rarement limités.

C’est en raison de leur limitation ou de leurs connexions avec des paralysies, qu’ils peuvent être utilisés.

Les convulsions généralisées sont infiniment plus communes dans les cas où la région du pariétal est atteinte. Cependant, on les rencontre dans des cas où d’autres régions ont |,été frappées aussi. Comme je viens de le dire, les convulsions généralisées demanderont la trépana-

tion, mais ne pourront pas en donner absolument le siège : il est probable qu’elles indiquent seulement une lésion de la convexité du cerveau.

Il ne faudrait pas aller trop loin, toutefois, et penser qu’il faut trépaner un blessé toutes les fois qu’il a des convulsions d’origine traumatique. D’abord, le diagnostic des convulsions est périlleux. Il faut que le chirurgien puisse les voir et les suivre. Puis, chez l’enfant comme chez l’adulte, il y a des convulsions passagères. Il n’y a guère de chirurgiens qui n’aient vu des blessés ayant eu des convulsions peu après le traumatisme. J’en ai observé pour ma part quelques-uns.

Le fait est plus commun chez les enfants.

J’ai vu cependant un cocher qui étant tombé de son siège, avait perdu connaissance, et lorsqu’on l’apporta dans mon service, à l’Hôpital Temporaire, il eut comme une attaque d’épilepsie. Ce fut le seul accident qui suivit sa chute; je l’ai observé assez longtemps, et je me suis demandé si on ne pourrait pas rapporter à l’alcoolisme ces convulsions irrégulières survenant à propos du traumatisme. J’ai récemment observé à deux reprises des cas presque idendiques.

Enfin, on' a vu des individus qui, sous l’impression de la terreur, avaient eu des attaques convulsives. Il peut être fort difficile alors de distinguer ce qui vient du traumatisme de ce qui ne lui appartient pas, mais peut être attribué à l’émotion grave ressentie.

On peut avoir affaire quelquefois à des gens atteints d’épilepsie vraie, et les circonstances où on les observe peuvent en imposer. On a eu tort de dire que le cas n’est pas trèsdifficile de diagnostic. En effet, si dans l’épilepsie traumatique on observe souvent au début des convulsions localisées qui lui impriment un aspect particulier; une fois les convulsions généralisées, il y a parité parfaite entre l’épilepsie vraie et l’épilepsie traumatique.

Aussi, pour me résumer au sujet des accès épileptiformes, je dirai ; quand il y a localisation et persistance des mouvements, il y a indication d’opérer, surtout si ces mouvements alternent avec des paralysies.

Les convulsions épileptiques généralisées par leur persistance, leur répétition, indiquent l’intervention, sans donner pour le siège des indications suffisantes.

Les convulsions ne sont pas une contre-indication au trépan, bien au contraire ; mais elles exigent un examen attentif. A de rares exceptions près, il ne faudrait pas se fonder sur elles seules pour intervenir immédiatement.

Dans le cas de convulsions survenant longtemps après la blessure, faisant du blessé un épileptique, il est légitime d’opérer, soit qu’on se guide pour choisir l’emplacement sur une cicatrice, soit qu’on trouve des convulsions localisées se dirigeant sur le point malade.

De très-beaux succès ont été observés dans le traitement de ces épilepsies tardives.

Que valent enfin les paralysies sensorielles? On a vu souvent les paralysies totales de la vue et de l’ouïe, sans qu’il soit bien facile de démêler quel territoire appartient à ces deux sens. Même il n’a pas été rare de voir les troubles des sens survenir du côté frappé. Il y a encore cette complication qu’un choc sur le crâne, sans lésion cérébrale apparente, peut supprimer la vue, l’ouïe.

Tout ce qu’il est possible de dire après l’étude des faits, c’est que dans la plupart des cas d’amaurose et de surdité traumatique, le traumatisme avait porté sur la partie postérieure de la calotte crânienne.

Or, l’on peut se rappeler, en examinant la figure d’après Ferrier, que les centres sont pour la vision vers le pli courbe et pour l’audition sur les deux premières temporales. (Voyez fig.7.)

La fièvre et le délire constitueraient-ils une indication du

trépan? Certainement non. Mais on aurait tort d’en faire une contre-indication. Il est clair, par exemple, que si la présence d’esquilles, de corps étrangers, engendre de la méningo-encéphalite, la seule chance de guérison du blessé sera dans l’enlèvement de ces parties. Par conséquent, dans ces cas, les accidents doivent plutôt encourager à la pratique du trépan; et si on ne doit pas lesregarder, à proprement parler, comme des indications, il ne faut pas les dire contre-indications, comme l’ont écrit Gama, Lallemand et tous ceux qui faisaient de toutes les complications des plaies de tête l’encéphalite guérissable seulement par les évacuations sanguines.

La température dans les traumatismes de la tête est malheureusement assez peu connue pour fournir de précieux renseignements. L’élévation annonce fièvre; son abaissement, toutefois, peut être considéré comme indiquant l’irritation des parties superficielles du cerveau. Aussi, l’une ou l’autre modification dans la température peut contribuer à faire opérer.

Un symptôme qu’il n’est pas inutile de signaler, c’est l’impossibilité absolue de la déglutition; elle a été communément observée avec des traumatismes graves, des dépressions profondes; elle a très-bien disparu par le trépan. Dans les relations de plaies de tête, le fait est assez souvent noté pour qu’on en tienne grand compte parmi les symptômes favorables à l’intervention.

— La présence d’un foyer ouvert que l’on peut agrandir ou qui permet d’enlever des esquilles, simplifie bien les nécessités chirurgicales, aussi, dans cette courte discussion, je n’y insiste pas.

— Mais il est un cas complexe entre tous qui mérite une mention à part, celui de la fracture de la table interne seule. Cette fracture, autrefois contestée, existe bien réellement; on en cite de nombreux exemples, et l’histoire seule

de la guerre d’Amérique en rapporte 20 cas dont 19 avec mort et autopsie. La haute gravité et l’obscurité des cas de ce genre avaient beaucoup préoccupé M. Sédillot, et ses publications sur la trépanation les ont nettement visés. 11 a même cherché à ajouter un nouveau signe et l’éminent chirurgien dit avoir entendu à l’auscultation de la tête une sorte de bruit de frottement se produisant sur l’esquille probablement pendant les mouvements du cerveau.

Le bruit de pot fêlé que l’on obtient en percutant le crâne, surtout au voisinage du siège présumé de la fracture, paraît avoir été observé; il a été du reste bien admis par Stromeyer et dans le rapport américain il est admis aussi.

Quand les commémoratifs permettent de soupçonner cette lésion, il faut être très-attentif aux moindres symptômes, car la marche des accidents est rapide et formidable et le plus souvent une intervention, même heureuse dans ses résultats immédiats, ne guérit pas, si elle a été pratiquée tardivement. Aussi toutes les fois qu’un symptôme sérieux, surtout une paralysie, la fait admettre, la trépanation est rigoureusement indiquée.

C’est ici que se placeront les notions pour la direction à donner autrépan. Lesparalysies localisées serviront non-seulement dans les cas obscurs où d’autres symptômes n’indiqueront pas de point malade, mais elles pourront être encore d’un grand usage dans la direction à donner au trépan selon le point frappé, à nous conduire en avant, en arrière, au-dessus de la plaie, etc.

Le chirurgien instruit par les notions du chapitre précédent doit savoir au moins d’une manière générale que lorsqu’il aura affaire à une paralysie immédiate, il devra, dans les régions motrices et du côté opposé, chercher sur la ligne rolandique :

Pour le membre inférieur, en haut et en arrière de cette ligne ;

Membre inférieur et supérieur, en haut de la ligne ;

Membre supérieur seul, partie moyenne de la ligne et un peu en avant;

Face, partie inférieure de la ligne et en avant;

Aphasie, au-dessous du niveau de la ligne et en avant.

Pour l’aphasie sa réserve devra être très grande, il aura besoin de s’assurer par d’autres symptômes de la présence d’une lésion.

Quand les paralysies seront associées il aura plus d’aisance pour opérer, parce qu’en thèse générale, la surface à libérer devra être très-large.

Lorsque les convulsions plus ou moins localisées serviront à le guider, l’opérateur se rappellera que la cause de la convulsion peut être un corps irritant un peu éloigné de la région. Cette notion très-probable a priori, résulte trèsnaturellement de l’étude des faits sur l’homme et des remarquables expériences de MM. Pitres et Franck sur les mouvements convulsifs provoqués par l’irritation directe du cerveau.

Enfin, si au lieu d’accidents primitifs on a affaire à des accidents secondaires, l’indication d’opérer subsiste. Elle peut même être urgente. Mais il faut se rappeler que l’opération doit toujours être largement faite ; que l’inflammation a pu gagner en profondeur, et c’est dans ces cas surtout que l’on peut être amené à débrider la dure-mère et à ouvrir les foyers purulents périphériques du cerveau.

Nous ne voudrions pas terminer ce chapitre sans dire un mot de l’évolution des phénomènes secondaires. Les signes de la méningo-encéphalite suppurative tels qu’ils sont connus, sont de véritables indications du trépan. Si je supposais la formation d’un abcès cérébral, j’ouvrirais le crâne et j’ouvrirais le cerveau. On l’a fait autrefois sans guide, on le ferait aujourd’hui plus sûrement. Mais dans aucun des cas connus, la limitation des foyers n'est très-étroite, le cas de

M. Broca, celui de M. J. Little, montrent des foyers considérables annoncés par les symptômes. Gomme je l’ai dit, les symptômes de localisation ne guident pas ici aussi bien que dans les accidents primitifs, mais cependant ils suffiraient, parce qu’il faut, en pareil cas, suivant un ancien précepte, que la perte de substance soit large, et dans ce cas le précepte que j’ai donné de trépaner d’abord au milieu de la région motrice, sauf à agrandir l’ouverture dans la direction nécessaire, ce précepte prend toute son importance.

— Au milieu de toutes ces réflexions, dira-t-on, il est impossible d’apercevoir nettement dans quels cas l’intervention opératoire sera nécessaire et dans quels cas elle sera rejetée. Gela tient à une condition facile à signaler. G’est qu’il est absolument impossible de peser d’avance ces indications ; la nécessité de la trépanation peut être indiquée par un grand nombre de conditions différentes.

Ge qu’il est possible de poser en principe, c’est qu’un blessé étant donné, il n’existe à la trépanation de contre-indication absolue que le fracas du crâne tel que l’intervention soit nécessairement inutile. On l’a faite alors sans qu’il soit possible de s’expliquer le but poursuivi.

En dehors de ces cas, il y en a où les symptômes sont plus on moins graves, plus ou moins menaçants ; évidemment l’opérateur ne devra pas se faire d’illusions, il saura que les chances de guérison sont moindres, mais il doit au blessé de les tenter.

Tels sont les cas de paralysie étendue, fièvre, convulsions, etc.

En somme, il s’agit de faire revivre les préceptes émanés de chirurgiens éminents qui s’appuyaient sur leur expérience et sur l’expérience des siècles et que la chirurgie

moderne a eu quelque peu le tort de traiter comme les auteurs comiques les ont traités.

Il me semble que l’heure de la réhabilitation est venue, d’autant plus que la chirurgie est en mesure d’agir plus scientifiquement qu’à aucune autre époque.

La pratique du trépan a été jusqu’à une époque bien rapprochée de nous, tout empirique, peu différente en principe de celle des sauvages, des Arabes de l’Aourès et probablement de l’homme préhistorique. Le chirurgien était mieux armé, mais pas infiniment mieux guidé. Il avait tout l'acquis de l’observation qui lui permettait de peser les symptômes, d’en mieux apprécier la valeur. Mais dans le choix des cas et surtout dans la détermination du lieu de la blessure, il restait sans ressource précise.

Aujourd’hui, ce premier point sera beaucoup mieux établi, et l’appréciation des symptômes elle aussi aura fait de grands progrès. Puis l’opération elle-même par l’emploi de la méthode antiseptique sera complètement soustraite aux complications reprochées à l’accès de l’air.