AVEC PHÉNOMÈNES DE LOCALISATION PARALYTIQUE. TREPANATION. GUÉRISON

Je viens de montrer quelles étaient les opinions reçues sur . l’opération du trépan vers 1874.

J’avais beaucoup médité les différentes publications que j’ai signalées, j’avais été très-frappé du succès obtenu à l’hôpital Saint- Antoine par M. Broca, en 1866; j’avais assisté à son opération; j’avais été très-impressionné par la communication de M. Sedillot à l’Institut, et je songeais aux ressources négligées du trépan, lorsque je vis le malade dont je rapporte l’histoire, et qui me détermina plus tard à de nouvelles recherches. 11 ne s’agit plus pour moi de publier un cas heureux de trépan. Bien d’autres existent, et celui-ci même est signalé depuis longtemps.

Mais une observation attentive lui donne plus de valeur qu’à bien d’autres, et les inexactitudes introduites dans la rédaction par quelques auteurs qui l’ont cité me font un devoir de la publier in extenso.

Observation I.

Le nommé Helft (Charles), vingt-six ans, coi'donnier, fut apporté à l’hôpital de Lariboisière dans lanuit du 15 au 16 no-

— no-

vembre 1874. On l’avait ramassé sans connaissance rue de Ravignan, et aucun l’enseignement n’était donné sur lui. Les journaux du temps publièrent des faits divers sur le crime mystérieux de la rue de Ravignan, mais n’apprirent rien sur l’accident.

Le matin du 16, à la visite, on le trouva couché sur le dos, immobile, la respiration lente et régulière, le pouls calme, non ralenti. Il était dans un état d’assoupissement profond. La face était immobile et sans déformation. En secouant un peu le malade, on parvient à l’éveiller ; il ouvre un peu les yeux. En l’excitant plus vivement, on constate que la sensibilité est partout conservée, mais les mouvements du membre supérieur droit sont abolis en partie. On ne trouve point de lésion bien manifeste, sauf une petite plaie très-superficielle du cuir chevelu, au niveau de la hosse pariétale gauche.

Le malade ne parle pas, il retombe dans la stupeur aussitôt qu’on cesse de l’éveiller.

Je vois le malade pour la première fois à la visite de M. Panas, le jeudi 19 novembre. Depuis son entrée, son état s’est peu modifié. Il semble cependant qu’il s’éveille un peu plus facilement lorsqu’on l’excite. Il est absolument impossible de lui faire avaler quoi que ce soit. On lui administre des lavements de vin et de bouillon.

On peut constater ce jour-là une large ecchymose sous les paupières, et au niveau de l’angle externe de l’orbite, il existe aussi une petite ecchymose sous-conjectivale au côté externe de la conjonctive bullaire.

Le vendredi 20 novembre, je prends le service et je constate que le blessé ne fait aucun progrès ; la stupeur est la même, on l’éveille aussi difficilement; il existe toujours une paralysie incomplète du membre supérieur droit. La sensibilité persiste. La température du membre à la main paraît diminuée, l’application du thermomètre sur le bras droit fait constater 33°, 1 et sur le bras gauche, 33°, 9.

J’examine le crâne : sur le côté gauche de la tête rasée, je vois une petite plaie de un centimètre et demi environ, réunie, parfaitement sèche ; cette plaie ne comprend évidemment que le tégument ; on dirait une plaie faite avec un couteau. Pas de gonflement ou d’empâtement autour, la

pression n’éveille pas de douleur, et on ne constate aucune inégalité qui mette en droit de supposer une fracture.

Il n’y a pas eu d’écoulement sanguin par l’oreille, et on ne constate pas d’écoulement de sérosité.

Je prescris des ventouses scarifiées à appliquer à la nuque, et recommande de les faire bien saigner.

Le soir du même jour, à six heures du soir, le malade qui jusque-là ne faisait aucun mouvement, est pris de mouvements convulsifs.

Le 21 au matin, on m’apprend la survenue de ces convulsions ; je trouve l’aspect du malade peu modifié, pourtant la stupeur est augmentée, il y a plus de difficultés à l’éveiller.

Pendant la visite, j’assiste à un accès convulsif qui se prolonge longtemps ; je constate la généralisation des mouvements. Le membre supérieur droit n’est pas affecté de mouvements dans la main et l’avant-bras ; l’épaule est agitée de mouvements. Le membre supérieur gauche au contraire a des mouvements plus étendus, la main se ferme et les contractions de l’avant-bras sont très-prononcées, les membres inférieurs sont secoués sans régularité dans ces contractions. Ces contractions sont assez violentes pour qu’on craigne de voir le malade tomber du lit.

Aucun symptôme local nouveau n’est constaté. La stupeur est plus marquée depuis les accès. Je prescris de nouveau des ventouses scarifiées à la nuque, un purgatif de calomel, s’il est possible de l’administrer.

Je revois le malade, le soir, à six heures, il n’a eu qu’un accès vers onze heures ; depuis il a eu quelques mouvements convulsifs isolés mais pas de grandes attaques. La stupeur est la même. Température, 36°, 7.

Dans la soirée il est repris d’attaques convulsives qui se succèdent toute la nuit sans presque d’interruption, et qui se reproduisent dans la matinée, de telle sorte que je puisse assister à trois attaques successives qui ont lieu pendant la visite et les préparatifs nécessaires à l’opération.

Ce jour, dimanche, 22 novembre, on peut constater une aggravation très-considérable ; les convulsions ont lieu sans presque d’interruption, la tête est renversée en arrière, la figure pâle ; la tête subit des mouvements de latéralité et se tourne un peu vers la droite.

Le bras droit esi secoMé />ar les muscles de l'épaule, mais je n’observe pas de contraction dans les muscles de l’avantbras, de la main et du bras ; les lèvres sont cyanosées, et la bouche laisse (3chapper une écume abondante ; cette attaque convulsive est très-analogue à une attaque d’épilepsie vraie.

Après chaque accès, le malade tombe dans une stupeur de plus en plus prononcée, la sensibilité persiste, mais il faut le pincer énergiquement pour déterminer un mouvement. Le pouls est très-petit, entre 70 et 80, la respiration est très-embarrassée. Il est manifeste que le malade succombei'a très-rapidement.

J’explore de nouveau avec le plus grand soin la tête rasée, et ne trouve aucun indice de fracture ; la petite plaie cutanée reste unie, aucune inégalité n’est sentie à la périphérie.

L’ecchymose oculaire ne s’est pas étendue, et l’ecchymose de la paupière tend à disparaître ; il n’y a point d’écoulement par l’oreille.

La température qui, la veille au soir, était de 36“,7, n’est plus que de ; il y a refroidissement très-manifeste des extrémités.

Me fondant sur l’analyse des symptômes précédents, sur la considération des accès épileptiformes survenant avec cette hémiplégie limitée, je suppose l’existence d’une fracture de la table interne avec esquille et épanchement sanguin comprimant et irritant le cerveau et ses membranes, et je me décide à pratiquer la trépanation dont la veille déjà j’avais monti'é les premières indications. Je compte ouvrir le crâne au-dessous du point où il existe des traces de contusion.

Je prie M. Tillaux de vouloir bien examiner le malade ; i! reconnaît avec moi la possibilité de l’opération, mais il considère l’état comme tellement grave, qu’il serait au-dessus de toute ressource. Il est évident que le blessé n’a que peu d’heures à vivre.

Je le fais porter immédiatement sur le lit d’opération, et me mets en devoir de pratiquer la trépanation vers la partie postérieure et supérieure du pariétal. Je ne donne pas de chloroforme, l’état général du malade contre-indiquant

l’emploi des anesthésiques, et l’état comateux où il est le rendant peu sensible.

Je choisis pour lieu de l’incision faite obliquement, le point où se voient les traces de la petite plaie cutanée, espérant trouver dans la profondeur une lésion osseuse correspondante. Mon espoir est absolument déçu tout d’abord, l’incision conduite jusque sur les os me permet de constater qu’il n’y a même pas de décollement du périoste. Je lie deux artères qui donnaient du sang, et je détache avec une rugine le périoste. La plaie était ainsi considérable , et je comptais trépaner en ce point. Dans l’angle antérieur de la plaie, je crois apercevoir sur l’os ruginé une fente à peine perceptible, et je conduis alors une nouvelle incision fort en avant. Cette fente s’élargit et me conduit sur le foyer d’une fracture située au-dessus et en avant du pavillon de l’oreille, ainsi que je l’ai vérifié bien des fois par l’étude du sujet.

11 y a enfoncement du crâne ; la dépression est peu considérable, mais les fragments sont multiples et solidement enchevêtrés les uns dans les autres.

Je fais une seconde incision de façon à former un demi T, .et je découvre tout le foyer de la fracture ; je rugine avec soin l’os immédiatem'ent au-dessus, et j’applique le trépan, de façon à laisser unpont d’un millimètre à peine entre l’ouverture du trépan et le foyer. J’essaye alors de relever les fragments sans y réussir, et n’ayant pas de pince coupante, j’enlève avec un davier le petit pont osseux, puis les fragments ; j’enleve encore au voisinage de la première couronne une demi-couronne osseuse, puis je détache les pointes qui limitent l’ouverture devenue ainsi fort irrégulière, et je vois au fond de la plaie du sang épanché sur les méninges. Dans ce sang, une esquille détachée semble implantée dans la dure-mère. Elle est en tous cas fortement enclavée sous les os, et je l’extrais avec quelque peine après avoir brisé un coin de Fouverture osseuse qui me gênait.

J’explore le fond de la plaie sans plus rien trouver, je régularise un peu les bords osseux, et je lave abondammentla dure-mère avec un mélange d’eau phéniquée contenant de 2 à 3 p. 100 d’acide phénique. On voit battre le cerveau qui soulève la dure-mère. Je ne constate pas de. déchirure notable de la dure-mère, bien que j’aie vu un point de mauvaise apparence en avant ; j’évite des explorations intempestives,

et je procède au pansement. Un des bords osseux donnant un écoulement sanguin persistant, j’y applique une boulette de cire, puis je laisse les lambeaux retomber en place. Sur la plaie je mets un linge fin imbibé du même liquide pbéniqué, puis par-dessus des gâteaux de charpie trempée dans ce liquide. Au-dessus une couche de ouate, un taffetas ciré, un bonnet. Le même pansement sera continué plus d’un mois.

Pendant l’opération, le blessé a peu remué, sauf à un instant, ce qui a fait un peu glisser la couronne du trépan, mais elle a été remise immédiatement dans la voie.

Le malade est reporté dans son lit. L’opération a été terminée vers midi et demi. Je' le revois à cinq heures. Il n'y a plus eu une seule attaque d’épilepsie, la somnolence persiste, le pouls est toujours faible; la respiration paraît plus facile. La température est remontée à 36®, 4. On a pu faire boire tin peu le malade.

23. Le malade a passé une nuit assez calme, bien qu’il ait eu quelques secousses convulsives, mais infiniment courtes et très-peu violentes. Son état est sensiblement amélioré, la respiration est plus facile, la température est à 36®, 4. La stupeur est moindre. Le malade, excité, ouvre les yeux et semble regarder les objets. La déglutition est devenue facile. La paralysie du bras droit n’est pas modifiée. On renouvelle un pansement exactement semblable à celui de la veille. Les lambeaux sont rapprochés ; on voit les battements au fond de la' plaie.

Dans l’après-midi, survient une courte attaque convulsive de quelques minutes. Ces convulsions ne sont plus des attaques convulsives, mais quelques mouvements peu violents. Température 36®.

24. Le malade est beaucoup moins affaissé, il ouvre les yeux, regarde les objets, entend les paroles, mais ne prononce aucune parole ; il avale facilement des liquides qu’on lui présente. Température matin, 36®,7 ; soir 36®, I. Il n’y a plus eu un seul mouvement convulsif.

23. La stupeur a disparu. Le malade, appelé, tourne la tête, regarde, donne la main gauche; il fait quelques efforts pour parler, s^ns réussir. 11 n’y a point de déviation des traits ni de la langue. On prend la température des deux membres supérieurs, et le résultat est le même que celui de

la première exploration. La plaie a bon aspect, les points osseux dénudés sont absolument recouverts ; on voit encore les battements du fond de la plaie. Même température matin et soir, 36“,8. Pansement.

26. L’amélioration est marquée, le malade déglutit bien les aliments, la paralysie du bras a disparu. On permet quelques aliments. Température, 36“, 8 matin et soir. Pansement.

27. L’état est excellent; le malade est assis sur son lit. La plaie suppure assez abondamment, on ne voit plus guère les battements. Température le matin, 36“,6 ; le soir, 38“. Il y ale soir de l’assoupissement, du malaise, un peu de roideur des muscles du cou. J’apprends que le malade, ayant bon appétit, a mangé ce jour-là une portion de haricots. Il est remis à la diète le jour suivant, puis à une alimentation progressive et modérée. Cette élévation de température ne se représente plus.