CHAPITRE III

L'art du diagnostic depuis l'époque de Littré. — Dans le cas de Madame l'étiologie du « drame péritonéal » est vérifiée par l'anatomie pathologique. — Intérêt des procès-verbaux de l'autopsie. — Histoire clinique et observation rétrospectives. — Madame n'a-t-elle pas succombé à la perforation d'un ulcus duodénal ?

Hier. — Aujour- En 1895, Bouchard écrivait dans la ■hui.- Demain. Préfacc dc son Traité de Pathologie Générale :

Je devrais dire que nous commençons à interpréter et à comprendre les précieuses acquisitions accumulées par l'Observation des siècles écoulés. Nous avons aujourd'hui notre manière de nous rendre compte des faits pathologiques. Nous savons que nous les expliquons mieux aujourd'hui qu'hier; nous sentons qu'on les expliquera mieux demain. Et ce sera toujours ainsi. La Science n'existe pas, elle est in Jîeri ( I ) .

(i) Bouchard, Traité de Pathologie générale, préface, t. I, p. X (Paris, Masson, 1895).

C'est ainsi que la médecine d'aujourd'hui n'est déjà plus celle du temps de Littré. En 1867, au moment où il écrivait son étude sur la Mort de iVladame, il était encore sous l'influence des grands anatomopathologistes qui, vers 1830, avaient illustré de leurs travaux l'époque de sa jeunesse. Lebert, Rokitansky, Niemeyer et surtout Gruveilhier achevaient de créer l'anatomie pathologique et incitaient les médecins à différencier avec exactitude les maladies suivant les lésions qu'elles provoquent généralement(i). Avec Virchow, Charles Robin, Ranvier, Bouillaud et tant d'autres, l'époque allait venir où l'on se référerait au microscope pour confirmer tel diagnostic porté au moment de l'examen, de l'intervention ou de l'autopsie ; on espérait que toute la discussion s'achèverait quand le processus anatomique de la maladie, étudiée serait définitivement connu.

Aujourd hui, l'art du diagnostic occupe Diagnosiicana toujours le premier rang entre les diverses

(i) La première description de l'ulcère simple de l'estomac fut faite par Gruveilhier, en 1830, dans son Anainmie pathologique du corps humain (10' livraison). Des études complémentaires parurent en 1835 (20' livraison), en 1838 dans la Hevue médicale, et en 1856 dans les Archives Je la médecine.

tomique et diagnostic é I i 0 1 0 g 1que.

1^8 TROISifc.MIi PARTI r;. CHAPITRE iir.

parties de la Pathologie, mais il se caractérise d'une manière, sinon différente, du moins plus complète et plus complexe, plus certaine.

Il doit surtout, selon Duplay, être un diagnostic anatomique et arriver à localiser, tout d'abord, le siège exact occupé par la lésion, ainsi qu'à déterminer les rapports de celle-ci avec les régions et les organes voisins. Ce premier point acquis, il deviendra souvent facile d'établir la nature de la lésion par l'examen raisonné des signes physiques et fonctionnels.

11 ne suffit pas, en effet, pour arriver au diagnostic, de recueillir par les sens un certain nombre de renseignements; il faut encore savoir les coordonner et attribuer à chacun d'eux leur véritable valeur.

Le talent d'observation, d'une part, qui permet de voir et de bien voir, la rectitude d un jugement, d'autre part, qui donne l'appréciation exacte de ce qui a été constaté, sont donc des qualités indispensables pour le clinicien en quête du diagnostic. Ces qualités, que l'expérience peut fortifier et développer, ne s'acquièrent pas, lorsqu'on ne les possède pas tout d'abord, du moins dans une certaine mesure.

Mais cela ne suffit pas; il faut encore compléter les données acquises par la recherche du diagnostic éliologiqiie ; c'est-à-dire par l'étude des causes générales qui ont pu avoir une in-

LA VIE ET LA .AlORT DE MADAME.

fluence qui souvent s'exerce sur la marche de celle-ci et dont parfois il faudra tenir compte dans le choix des moyens de traitement ( i ).

Dans le cas de Madame, le fait essen- La periioniic tiel, le pivot du diagnostic, le phénomène f.^s duodlnïcs' qui paraît caractéristique, c'est la péritonite suraiguë, accident terrible, aujourd'hui encore le plus souvent mortel. Ceux qui n'ont pas admis l'hypothèse du poison l'ont facilement reconnue, d'après la relation de M"'° de La b'ayette : restait à établir l'origine probable, la cause naturelle de cette péritonite dont l'intensité et la généralisation rapide nous surprendraient si nous ne savions qu'elle est habituelle dans la plupart des perforations duodénales.

Le trou, dit Dieulafoy, est large et béant, les bords indurés n'ont aucune tendance à combler le vide, ainsi que pourraient le faire des tissus flasques ; aussi les produits de la digestion, microbes et toxines, sont-ils rapidement déversés dans le péritoine en quantité considérable. Sous ce rapport, la perforation duodénale me paraît plus redoutable encore que la perfora-

( i) Duplay-Rociiard-Demoulin, Manuel da diagnostic chirurgical, pp. 1-2 (5'- édition ; Paris, Doin, igii).

l6o TROlSIK.MtC PARI IE, CHAPITRE lit.

tion stomacale, car les matières toxi-infectieuses de la digestion peuvent passer dans le péritoine sous forme de chyme venu de l'estomac et sous forme de matières fécales remontant de l'intestin par mouvements antipéristaltiques. Le péritoine subit un tel assaut qu'en moins de vingt heures la péritonite est généralisée, et le malade peut succomber d'une façon presque foudroyante (i).

On a vu, par les procès-verbaux de l'autopsie, que, selon l'expression même de Valot, l'estomac s'était « trouvé le plus beau du monde», et qu'on n'y découvrit rien d'extraordinaire, sinon le petit trou que d'un commun accord, on attribua à la mégarde du jeune Félix. A ce propos, qu'il nous soit permis de prendre enfin la défense de ces « médecins du temps- de xMolière », Valot, Bourdelot, Boscher, Yvelin, Brayer et les autres : on s'est par trop complu à les accuser d'ignorance, et cer-

(i) Georges Dieulafoy, Manuel da Paihulugic interne, t. II, p. 597 ( rô" édit. ; Paris, Masson, i g i i ). — « Quelle différence, ajoute Dieulafoy, avec la péritoniie consécutive aux petites perforations intestinales de la fièvre typhoïde, lesquelles ont les dimensions d'une fissure, d'une tête d'épingle, et peuvent être si minimes que, à l'autopsie, il est souvent nécessaire, pour les découvrir, de distendre l'intestin sous un courant d'eau i).

LA VIE ET LA .MORT DE .MADAA\F,. l6t

tains, sans y bien réfléchir peut-être, leur ont décerné d'assez peu académiques épithètes(i). Oubliantque ces hommes étaient les médecins les plus savants de leur époque, et qu'ils ont contribué pour leur part au progrès des sciences médicales, on a dit d'eux, non sans quelque trivialité, que ce n'étaient que d'extravagants « médicastrès». Qu'on relise d'ailleurs avec attention leurs rapports et l'on remarquera bientôt qu'ils sont loin d'être incomplets. Ils contiennent de précieuses observations qui nous renseignent de façon décisive sur

(i) 11 semble qu'on a adopté avec trop d'empressement l'opinion peu charitable que Guy-Patin avait ordinairement de ses confrères. Presque aucun des grands médecins de son temps n'a été à 1 abri de ses injures. Moins de trois mois après la mort de .Madame, le 17 sept. 1670, il écrit : «Monsieur Yvelin, Médecin de la Duchesse d'Orléans est ici fort malade, il a soixante ans, et n'a jamais vécu sobrement, il buvoit son vin tout pur : il est fort rougeaud». Dans la même lettre, il accuse Valot mourant d'avoir tué trois ou quatre mille personnes, et le 10 août 1671, il annonce ainsi sa mort : » Il n'a été qu'un Charlatan en ce monde, mais je ne sçai ce qu'il sera en l'autre, s'il n'y vient crieur de noir à noircir, ou de quelqu'autre métier, où on puisse gagner beaucoup d'argent, qu'il a toujours e.xtrêmement aimé; pour son honneur, il est mort au Jardin Royal le 9 août à si.\ heures après-midi ; on ne l'a point vû mourir, et on l'a trouvé mort en son lit» (Lettres, t. III, pp. ^00, 403 et 428). — Guy-Patin, né en 1601, devait lui-même mourir en 1672.

l'état antérieur de la santé de Madame et qui nous autorisent à poser un nouveau diagnostic de la maladie dont elle mourut.

Nous pensons donc que c'est bien à un drame fiéritonéal que succomba Henriette d'Angleterre, encore que nous ne songions point à établir une confusion entre ce nom de « drame péritonéal » et celui de «drame pancréatique », créé et consacré par Dieulafoy à cet « épisode» le plus souvent mortel des pancréatites scléreuses, chroniques ou aiguës, qui accompagne la cytostéatonécrose et les hémorrhagies pancréaticopéritonéales (i).

Diagnostic des Aussl, pouT établir le diagnostic des

luses de la mort i i i i ■ ^ i i , i

: Madame. causes de la maladie et de la mort de Madame, convient-il de reprendre, en la résumant, l'histoire clinique de sa vie. En voici, brièvement, les caractéristiques les plus nettes :

Antécédents héréditaires suspects (arthritisme, tuberculose, nervosisme).

Enfance chétive, souffreteuse, débile (rachitisme).

Plus tard, rhumes et bronchites fréquentes. Scoliose. — Cinq grossesses, dont deux seule-

(i) Cf. DiEULAFOY, ap. cit., t. II, p. 1056 et sqq.

ment menées à bien. — Troubles digestifs intermittents ( hyperchlorhydrie, hyperacidité , fermentations).

Dans les derniers temps, amaigrissement considérable.

Ni hémoptysies, ni hémorrhagies (hématémèse, gastrorrhagie, melaena);pas de fièvre; pas d'ictère (rien au foie ni au pancréas). — Les nausées et les vomissements n'apparaissent qu'au moment où la péritonite vient d'éclater : jusqu'alors Vappélit est conservé et les aliments bien tolérés.

Caractères essentiels de la douleur abdominale, habituellement ressentie, et que la malade calmait en s'étendant « sur les carreaux» : a] Siège : (( creu.x de l'estomac ») (« mal de côté », à droitede la ligne médiane). — b) Apparition : plutôt tardive (trois ou quatre heures seulement après le repas), passagère et intermittente^ (se répétant sans grands fracas pendant plusieurs années). — c) Intensité : variable, irrégulière, assez discrète en somme. — d] Evolution : d'abord lente et latente, puis favorisée par l'anémie et la tuberculose.

Ce sont là de petits signes, de petits symptômes, mais qui ont une valeur séméiologiqiie et qui permettent et favorisent le diagnostic anatomique de la lésion : ils ne concordent, en effet, ni avec ceux de

l'ulcère de l'estomac, ni avec ceux de la colique hépatique ou néphrétique, ni avec ceux de la pancréatite aiguë ou de l'appendicite. Ce sont ceux de Vulcère du duodénum, tels que les traités et les manuels des maladies du tube digestif les décrivent aujourd'hui.

Dans le cas de Madame, sauf ces détails, l'origine de cette ulcération duodénale serait assez difficile à démêler, encore que MM. Devic et Charvet aient établi sa fréquence chez les tuberculeux et en particuliers chez les scoliotiques : Madame était tuberculeuse et bossue. Elle était atteinte en outre d'hyperchlorhydrie ; Guy -Patin et M"' de Montpensier nous renseignent avec assez de précision sur sa mauvaise santé : nous savons par eux que Madame ne pouvait s'astreindre à un meilleur « régime de vivre )) et qu'ils attribuèrent sa mort à la légèreté avec laquelle elle avait suivi les conseils de son médecin.

On parle encore de la mort de M""" la duchesse d'Orléans, écrit Guy-Patin (le 30 juillet 1670). Il y en a qui prétendent, par une fausse opinion, qu'elle a été empoisonnée; mais la cause de sa mort ne vient que d'un mauvais régime de vivre et de la mauvaise constitution de

ses entrailles ; l'épiploon étoit si fort corrompu que sa seule puanteur étoit capable de lui causer une mort subite. Il est certain que le peuple qui aime à se plaindre et à juger de ce qu'il ne connoît pas, ne doit pas être cru en telle rencontre. Elle est morte, comme je vous ai dit, par sa mauvaise conduite et faute de s'être bien purgée, selon le bon conseil de son médecin, auquel elle ne croyoit guère, ne faisant rien qu'à sa tête. C'est ainsi que vivent les Grands à la Cour. Ils donnent tout à leur fortune et à leurs plaisirs, et presque rien à leur santé. Aussi meurent-ils comme les autres et bien souvent avant que d'être vieux. Le feu roi n'avoit que 41 ans, le cardinal de Richelieu 57, et son successeur que 58. Mais il faut que Martial ait dit vrai : Immodicis brevis est œtas et rara senectus ( i ).

Et si la péritonite ne reconnaissait pas elle-même d'autre origine que la perforation gastrique ou intestinale, la présence dans la cavité péritonéale et avant l'in-

(i) Guy-Patin, Le«res, t. III, p. 392 (édit. 1725). — Mazarin mourut le 7 mars 1661 ; le 21 janvier précédent, après consultation, neuf médecins, Guénaut, des Fougerais, Seguin, Brayer. RainfFaut, Valot, Esprit et Vezou, décidèrent de le saigner au pied, ce qui fut fait sur le champ, et de le purger ensuite. On enveloppa ses pieds œdémateux avec de la fiente de cheval et l'on songea à le mettre au lait de femme. Brayer disait que la rate était

cision de l'estomac et de l'œsophage, de l'huile que Madame avait bue comme contre-poison, suffirait à la démontrer. S'il faut une perforation pour expliquer l'épanchement péritonéal de cette « matière grasse comme de l'huile », et s'il ressort nettement des rapports de l'autopsie que cette perforation ne siégeait point au niveau de l'une quelconque des parois de l'estomac, — la symptomatologie de la crise fatale nous persuade que cette perforation nécessaire eût été découverte au duodénum, si le duodénum, que le certificat officiel décrit d'un mot vague et pour nous peu compréhensible, eût été mieux examiné.

Observation ré- Si douc nous reprcnous, dans la mesure ospective. possible, la séméiologie de la maladie

de Madame, et si nous donnons leur valeur réelle aux récits descriptifs de son

gâtée, Guénaut disait que c'était le foie, Valot, le poumon, des Fougeiais, qu'il avait un abcès du mésentère, et Guy-Patin, qu'il était (( maigre, sec, décoloré, exténué, hydropique du poumon, orthopnoïque, et qu'il avait en outre de dangereuses suffocations nocturnes » (t. II, p. 203), en attendant de le faire mourir de (( dissenterie atrabilaire» (t. III, p. de « douleurs néphrétiques et

podagriques » et de pleurésie (t. III, p. 399).

autopsie, nous reconstituerons ainsi son observation clinique :

Femme de vingt-six ans, tuberculeuse, anémique, très amaigrie, ayant eu, entre dix-sept et vingt-cinq ans, cinq grossesses, atteinte depuis six ans au moins d'hyperchlorhydrie avec ulcère chronique du duodénum, provoquant par intermittences des accès douloureux localisés au-dessus de l'ombilic (((creux de l'estomac» : point xyphoïdien), — On ne signale point d'hémorrhagies : les melaenas de courte durée et peu considérables ont pu passer inaperçus (i). — Pas de vomissements.

Le 24 juin 1670, à Saint-Cloud, six jours après un long et pénible voyage, (( mal de côté et douleur dans l'estomac ».

Rien d'anormal les 25, 26, 27, 28 juin, sauf que ce dernier jour (28) elle ne se baigne pas dans la Seine, ainsi qu'elle avait fait chaque jour précédent.

Le 28 au soir, elle ((ne se porte pas bien... mais a soupé, comme à son ordinaire et se promène au clair de lune jusqu'à minuit ». — Nuit bonne.

Le 29 juin, vers midi (2), elle (( dîne comme à

(1) Hémorrhagies occultes d'Œttinger. — Cf. ci-après, Appendice I.

(2) Sur l'heure des repas aux différentes époques, voyez A- Franklin, l^a Vie privée d'autrefois : Variétés gastionomiques, pp. 97-121 (Paris, Pion, 1891) : a Quand

TUOISIÎCME PARTIK, CIIAPITRK 111.

son ordinaire» (ce qui prouve la conservation de l'appétit et la tolérance remarquable de l'estomac), s'étend ensuite ((sur les carreaux», s'endort, change de visage et se réveille avec un malaise indéfinissable. Il est environ 5 heures après-midi. C'est alors qu'elle boit la tasse d'eau de chicorée qui provoque la perforation duodénale accompagnée de la première attaque, paroxystique, angoissante, ((coup de poignard péritonal siégeant à l'étage supérieur de l'abdomen », douleur exactement localisée, qui fait croire à la malade qu'elle est empoisonnée (i).

Les douleurs continues sont dès lors si violentes qu'elle crie, ne peut marcher (( qu'à peine et toute courbée » : on doit la soutenir et la

Louis XIV monte sur le trône, on ne dîne plus guère qu'entre onze heures et midi, et l'on soupe entre si.x et sept heures... Dans la seconde partie du XVII' siècle, on dîne à midi et l'on soupe entre sept et huit heures... On dîne à midi, ad meriiiem, et l'on soupe vers sept heures, écrit en 1668 Pierie Gontier [Exercitaliones hv^iaaticœ, p. 454) »• — Cf. BoiLEAU, l.e Lutrin, Chant I, v. 95-96, M"" DE Sévigné, Lettres, t. II, p. 34g et t. V, pp. 314 et 370. — Cf. en outre, supra, p. Sg, n. 4.

(i) Cf. supra, p. gi, le récit de cette première attaque : « Elle le but [le verre d'eau de chicorée] ; et, en remettant d'une main la tasse sur la soucoupe, de l'autre elle se prit le côté et dit avec un ton qui marquoit beaucoup de douleur: «Ah! quel point de côté; ah I quel mal. Je n'en puis plus». — Le cas de Madame est absolument identique à celui d'un malade de Lockwood qui était en pleine santé, quand il fut pris subitement, après avoir bu une tasse de thé, des douleurs terribles de la perforation duo-

LA VIÉ Et LA MORT DE MAOA.MË. 169

déshabiller pour la coucher. Les drogues (contre-poisons : huile, poudre de vipère, orviétan, etc., etc.), qu'on lui a fait prendre ne déterminent que des vomissements incomplets;) (((flegmes»).

A 10 heures du soir, on administre à la malade un lavement de séné qui reste sans effet.

Vers II heures, la malade peut changer de lit toute seule.

Moment de rémission bientôt interrompue par les souffrances cruelles que déterminent en elle le bouillon qu'on vient de lui donner. « La mort se peint sur son visage». Et elle succombe vers 3 heures du matin, le 30 juin 1670, ayant gardé toute sa connaissance.

(( Madame se meurt !... Madame est morte !.,. En neuf heures, l'ouvrage est accompli ». (Bossuet).

A l'autopsie, péritonite généralisée avec fausses membranes et exsudât purulent.

Ce qui frappe le plus dans cette obser^ vation rapi(de et sèche, c'est la soudaine et terrible intensité de la première douleur

dénale. Cf. Colli.n, Ulcère simple du duodénum, Thèse de Paris, iJ<94, ei Dieulafoy, op. cit., t. II, p. 594. — ((Au point de vue médical, il ne faut pas oublier que l'eau de chicorée était rafraîchie à la glace, et que, de plus, la princesse fatiguée de son voyage, avait pris l'avant-veille un bain de rivière. Bain et boisson étaient également inopportunes, vu sa très mauvaise santé et ses prédispositions maladives». (S' S.-B., t. VIII, p. 647).

C'est par un ulcère duodénal perforé que l'huile

qu'accompagne bientôt toute la symptomatologie des péritonites (nausées, hoquet, pouls filiforme, refroidissement des extrémités, faciès grippé).

Si, pour conclure, et revenant une dernière fois aux détails de l'autopsie du sesi épanchée corps clc Madame, nous ajoutons, avec Me""'''" Ricard et Pauchet, qu'aujourd'hui

encore, «à l'autopsie, fort peu de médecins ouvrent systématiquement le duodénum», nous serons moins surpris que les chirurgiens de 1670 n'aient point songé à le faire :■ en l'absence de toute lésion pathologique de l'estomac, ils eussent probablement trouvé dans le duodénum, et assez loin du pylore, le lieu véritable de l'ulcère perforé par lequel s'était épanché cette fameuse « matière grasse comme de l'huile » qui baignait tout le bas-ventre.