CHAPITRE IV

Après la mort de Madame Henriette. — Sort de ses enfants. — Mariage de Monsieur avec la Palatine de Bavière.

Les princes sont malheureux en médecins. Biaise de Monluc, maréchal de France, l'a fort bien remarqué dans ses commentaires.

On pourrait inscrire en épigraphe de

notre étude cette réflexion par laquelle

Guy-Patin justifie l'observation de Mont-

luc : le cas de Madame, déjà si souvent

discuté, et dont on discutera sans doute

encore, en serait un nouvel exemple (i).

Malheureux en médecins autant que vOrdson funèbre de Bossuet.

(i) Cf. Guy-Patin, Lettres, t. II, p. 3^7. — Quelques jours avant Madame, le i 2 juin 1670, une fille de l'électeur Jean-Georges de Saxe, mariée au margrave de Bayreuth- Anspach, était morte à vingt-six ans, comme Henriette, et, comme elle, d'une manière si subite et si mystérieuse, qu'on parla de poison et qu'il fallut faire l'autopsie ; là aussi les parties nobles se trouvèrent toutes gâtées. (Auer- BACH, La Diplomatie française à la Cour de Saxe, p. 409, et S- S.-B., t. VIII, p. 676).

d'autres, mais plus heureux devant la postérité quand ces princes ont eu, comme Henriette d'Angleterre, l'illustre fortune d'être « protégés » dans la mort et contre l'oubli par des orateurs aussi invinciblement glorieux que Bossuet. Il n'est, peutêtre, en aucune littérature, d'oraison funèbre construite avec plus de sublime éloquence, avec plus de pathétique et de vérité, sur une si « stérile matière » (i).

Après tout, a-t-on pu dire, c'est dans le discours de l'évêque de Meaux devant le cercueil d'Henriette d'Angleterre, qu'il faut chercher le portrait le plus hdèle que nous ayons, le pastel le plus ressemblant de cette frêle et gracieuse créature (2).

Quelques faits Madame, en mourant, avait laissé deux

et quelques dates.

(1) Cf. Olivier Lefèvre d'Ormesson, Journal, t. II, p. 600 (édit. Chéruel).

(2) A. RÉBELLiAU, Introduction à son édit. des Oraisons funèbres de Bossuet, p. xxxii (Paris. Hachette, igo6). — Cf. SouRiAU, L'Urais. funèbre d'Hentiette d'Angleterre et la vérité historique (Paris, 1890). — D'autres oraisons funèbres furent prononcées, à Pontoise par Pierre de Bertier, évêque de Montauban, à Chartres par M. Le Maire, chanoine de Dunois. et par Jules .Mascaron, prêtre de l'Oratoire : pour leur bibliographie, voy. J. Lelong, liibliolh. hisl. de la I''raiiLe, t. II, p. 626 (Paris. Hérissant, 1769).

filles. L'aînée, Marie-Louise, fut mariée à dix-sept ans, en 1679, à Charles II d'Espagne, et mourut à Madrid, en 1689, dans d'étranges circonstances et fort probablement empoisonnée ( i ). Anne-Marie, la cadette, épousa en 16H4, âgée de quinze ans, Victor- Amédée II, duc de Savoie, et mourut en 1728. Elle fut la mère de Marie- Adélaïde, née en 1685, et qui, devenue duchesse de Bourgogne, devait mourir à vingt-sept ans, en avril 171 2, d'une « rougeole pourprée épidém ique )) . Bien des historiens, depuis Voltaire, se sont plus à comparer ses grâces et ses mérites de ceux de sa grand'mère : « Elle étoit, comme Henriette d'Angleterre, l'idole et le modèle de la cour » (2).

Quant à Monsieur, bientôt consolé de la mort de Madame, il se remaria en 1671, avec la princesse Elisabeth-Charlotte de Bavière, fille de l'Électeur palatin : cette seconde « Madame », aux charmes déjà

(1) Elle mourut le 12 février i86g, après deux jours de maladie, au même âge que sa mère. .M. Morel-Fatio (W»vue hiatoi ique, nov. 1889) s'est prononcé nettement contre la tradition de l'empoisonnement. — Cf. supra, p. 8g. n. 1 .

(2) 'Voltaire. Siècle de Louis XIV, Chap. x.wn. — "Voyez ci-après, Appendice Vf. .

TROISIK.MLC PARTI F., CIIAPI I RE IV.

bien surannés, fut « Madame, mère du Régent ». Monsieur qui ne cessa d'être toute sa vie « la plus sotte femme du monde», selon Saint-Simon (i), mourut le g Juin 1701, d'une attaque d'apoplexie (2). 11 avait soixante ans. Son bon ami, le chevalier de Lorraine, exilé à la prière de xMadame Henriette en Janvier 1670, avait été rappelé à la Cour en février 1672 : comblé « de dons et de fortunes », il mourut en 170-I. La Palatine leur survécut Jusqu'en 1722, ne frayant avec personne, collectionnant les médailles et les pierres gravées, écrivant chaque Jour des volumes de lettres qui, aujourd'hui encore, n'ont pas été toutes recueillies (3).

(1) Cf. S' S.-B., t. 11, p. 209.

(2) Dès qu'il se trouva mal, on lui lira du sang trois fois, on lui donna onze onces d'émétique, de l'eau de Schaffouse et deux bouteilles de Gouttes d'Angleterre. (( Mais rien n'y rit )). Cf. Con eap. de la Juchasse J'< hléaits, princesse Palatine, recueil Jaeglé, t. 1, p. 270 (Paris 1880) et recueil Brunei, t. I, p. 5?. — Voyez S' S.-B., t. VIII, p. 323.

(3) Cf. Arvède Bahini;, Madame, mère du Ké^enl (Paris, )lacheiie, 1909 : in-16).

L'ULCÈRE DUODÉNAL *.

Deux périodes se partagent l'histoire de l'ulcère duodénal. L'une, médicale, dans laquelle domine le nom de Bucquoy (1887), et l'autre, chirurgicale, qui commence en 1900 avec les opérations et les travaux de Moynihan, Mayo- Robson et des frères Mayo. Les observations de ces chirurgiens ont jeté sur la pathologie et le traitement de l'ulcère duodénal une lumière si vive que nul praticien n'a aujourd'hui le droit de méconnaître son aspect clinique du ses indications thérapeutiques.

L'ulcère duodénal peut être primitif, c'est-àdire survenir sans causes apparentes, ou secon-

* D'après le Rapport présenté par .MM. Ricard fde Paris) et Pauchkt (d'Amiens) au XXIIl' Congrès de l'Association française de chirurgie (Paris, 3-8 octobre 1910) et publié dans la Presse Médicale du 12 octobre igio, n. 8j, pp. 765-68. — Voyez, ci-dessus, pp. 22 et 167.

176 APPKNDICF, I.

daire et se développer au cours des toxémies.

Les ulcères secondaires sont consécutifs aux brûlures, à l'urémie, à certaines infections des nouveau-nés [melœna neonalorum) et à des toxiinfections diverses : érysipèle, anthrax, phelgmon, infection urinaire, pneumonie, diphtérie, variole, étranglement herniaire, appendicite, infection opératoire. Ils revêtent une allure aiguë qui, rapidement, aboutit à la cicatrisation ou provoque la mort par hémorrhagie ou perforation. La lésion est généralement méconnue pendant la vie. Aucune opération n'a jusqu'à présent été tentée contre eux. Ils n'offrent donc, au point de vue chirurgical, aucun intérêt.

U ulcère primitif ^ chronique ou ulcère simple, est la forme classique qui seule fait l'objet de cette étude.

Fréquence. — L'ulcère duodénal se rencontre trois fois plus souvent chez l'homme que chez la femme et se développe surtout de 2î à 50 ans.

Quelle est sa fréquence absolue? Est-ce une rareté pathologique, comme le pensent les chirurgiens français et allemands, ou est-il fréquent, comme le déclarent les Anglo-Saxons ? Il résulte des recherches des rapporteurs et des opérations qu'ils ont vu pratiquer en Angleterre que l'ulcère duodénal est fréquent dans le Royaume-Uni et en Amérique, que là, il est diagnostiqué au lit du malade et vérifié par l'opération. Leur conviction est que, si l'on ne

voit pas plus souvent d'ulcères duodénaux en France, c'est qu'on ne sait pas les diagnostiquer. En effet, la presque totalité des observations qui leur ont été adressées par leurs collègues français ou allemands relatent des cas où le diagnostic a été posé sur le lit d'opérations ou sur la table d'autopsie. Ces malades ont succombé ou ont été opérés à la suite d'une complication : sténose, hémorrhagie, abcès périduodénal, perforation aiguë. Très souvent même le diagnostic n'a point été fait au cours de la laparotomie, mais seulement à l'autopsie. L'ulcère duodénal n'est donc reconnu en France qu'à l'occasion d'une complication. Que dirions-nous d'un médecin qui ne poserait le diagnostic de tuberculose pulmonaire que grâce à l'hémoptysie, et celui de fièvre typhoïde que d'après une perforation intestinale? Nous pouvons donc conclure que nous ne savons pas faire de diagnostic de l'ulcère duodénal, et cette ignorance tient aux raisons suivantes :

a) Le chirurgien, au cours de son opération, ne fait pas un diagnostic anatomique précis, car il ne sait pas ou ne pense pas à repérer exactement le pylore ;

b) La laparotomie est faite médiane : cette incision se prête mal aux explorations du duodénum, dont la lésion passe ainsi inaperçue ;

c) Le médecin ne sait pas reconnaître l'ulcère duodénal à l'autopsie : cette lésion ne laisse

souvent de traces que dans la musculeuse, qui n'est point examinée;

d) Les sujets porteurs d'ulcère duodénal sont étiquetés : dyspepsie hypersthénique, maladie de Reichmann, hyperchlorhydrie, appendicite chronique, neurasthénie gastrique, anémie pernicieuse, cholécystite, gastralgie rhumatismale. Le malade, consolé par un diagnostic, se résigne à son sort jusqu'au jour où il meurt d'une complication ou de vieillesse prématurée.

Il faut, pour que nous connaissions la fréquence absolue de l'ulcère duodénal :

A) Que les médecins serrent de près le diagnostic des dyspepsies, qu'ils complètent leur examen par une analyse coprologique et fassent opérer un grand nombre de gastropathes chroniques correspondant aux diagnostics énumérés ci-dessus ;

B) Que les chirurgiens incisent l'abdomen à droite de la ligne médiane et explorent systématiq uement l'estomac, le pylore, le duodénum, la vésicule et le pancréas ;

C) Que, dans les cas d'abcès sous-phréniques, iliaques, lombaires, voire pelviens, le chirurgien sache qu'une perforation duodénale peut en être le point de départ ;

D) Qu'en présence d'une appendicite perforante aiguë, le chirurgien pense à la fréquence de la perforation duodénale et ne pose le diagnostic d'appendicite que si l'appendice est nettement vu gangrené et perforé ;

LA VIE ET LA MORT DE MADAME. t7g

E) Que, sur les pièces provenant d'une résection gastro-pylorique, l'anatomo-pathologiste recherche si le point de départ n'est pas un ulcère duodénal ;

F) Qu'au cours des autopsies, le duodénum soit toujours ouvert et que des coupes histologiques de la première portion permettent de rechercher, dans la musculeuse, les traces d'ulcères duodénaux.

Peut-être d'ailleurs qu'un grand nombre d'ulcères duodénaux étiquetés, par les rapporteurs, pyloriques ou stomacaux sont considérés par les chirurgiens anglo-saxons comme duodénaux. Ces chirurgiens recourent en effet à un repère précis et exact : la petite veine pylorique (pyloric veiii). Cette anastomose veineuse parcourt de haut en bas la face antérieure du segment gastro-duodénal et correspond exactement au pylore, au niveau de son versant gastrique. Elle existe dans la très grande majorité des cas. Tout ce qui est à droite de ce vaisseau est duodénal ; tout ce qui est à gauche est gastrique. Il n'y a donc peut être, dans un grand nombre de cas, qu'une différence de terminologie.

Si l'on compare la fréquence de l'ulcère duodénal avec des affections communes de l'abdomen, l'ulcère gastrique et l'appendicite, on peut conclure avec Mayo-Robson, Codman et les Mayo que l'ulcère duodénal est deux fois plus fréquent que l'ulcus gastrique. D'après Cod-

man, 6 pour loo des sujets opérés pour péritonite d'origine appendiculaire sont atteints d'une perforation duodénale. La vraie cause n'est souvent reconnue qu'à l'autopsie.

Anatomie pathologique. — L'ulcère duodénal siège, dans pour loo des cas, sur la première portion du duodénum, généralement tout près du pylore et sur la paroi antérieure.

A l'ouverture du ventre, l'ulcère duodénal présente l'aspect suivant : c'est une cicatrice blanchâtre [white scar) ou une zone piquetée de rouge, dont les dimensions varient du diamètre d'une lentille à celui d'une pièce de deu.x francs. Il est tantôt libre, tantôt adhérent aux organes voisins : vésicule, foie, pancréas.

Au palper, l'ulcère duodénal peut être saisi entre les doigts et donner l'impression d'une pièce de monnaie très épaisse, incrustée dans la paroi duodénale. L'index, introduit par derrière, perçoit un cratère dans lequel l'extrémi é du doigt pénètre facilement. Dans les vieux ulcères duodénaux cicatrisés, le duodénum peut être étranglé par une cicatrise fibreuse circulaire, prendre la forme d'un sablier, présenter un diverticule, un cul-de-sac au niveau de son bord inférieur, ou s'enrober d'une masse inflammatoire volumineuse simulant une tumeur.

Vu du côté de la cavité duodénale, l'ulcère présente tous les caractères de l'ulcère simple de l'estomac avec son cratère, ses bords surélevés, tantôt tombant à pic ou descendant en

LA VIE ËT I,A MORT DË MADAME. l8l

forme de gradins. Le fond, lisse ou inégal, jaunâtre ou brunâtre, est constitué soit par la sousmuqueuse, soit par la musculeuse, soit par la séreuse, soit par un organe voisin, quand les tuniques ont été détruites. Au début, il peut apparaître dans les plis radiés de la muqueuse qui couvre le versant duodénal du pylore et présente l'aspect d'une fissure à l'anus.

L'ulcère guéri ne laisse pas de trace sur la muqueuse ni sur la séreuse : seul, le microscope révèle dans la muqueuse une perte de substance, comblée par du tissu fibreux.

L'ulcère est généralement unique; dans 15 pour 100 des cas, il est multiple.

Les organes voisins peuvent être intéressés par l'ulcère duodénal ou compris dans son processus destructif : étranglement ou ulcération du cholédoque ; thrombose de la veine porte ; érosion et destruction du pancréas ; ulcération et suppuration du foie qui forme le fond de l'ulcère duodénal; adhérence à la vésicule biliaire qui peut se perforer : érosion et rupture des vaisseaux sanguins qui donnent lieu à des hémorrhagies graves, parfois foudroyantes.

La maladie n'est généralement reconnue qu'à l'occasion d'une complication : hémorrhagie, sténose, perforation, et non par les symtômes. Ceux-ci suffisent pourtant aux chirurgiens anglosaxons pour poser le diagnostic au lit du malade dans la majorité des cas.

Phénomènes douloureux. — La douleur appa-

APPF.NDICF, 1.

raît deux ou trois heures après le repas ; elle cesse quand le malade prend de la nourrriture et reparaît dès que l'estomac se vide ; d'où le terme de '( douleur de la faim », hunger pain donné par Moynihan. Cette (( hunger pain » apparaît vers quatre heures du soir ou vers minuit, aussi le malade place-t-il à sa portée un biscuit ou du lait pour répondre aux appels douloureux de l'estomac. Gettedouleur s'accompagne parfois de sialorrhée, et peut se calmer par la pression épigastrique.

Elat de l appétit. — L'appétit est généralement conservé. L'alimentation amène un soulagement momentané ; aussi l'état général peut-il rester longtemps satisfaisant.

Vomissements. — Ils sont rares tant qu'il n'y a pas de sténose.

Intermittence des crises. — Le sujet présente des périodes de bonne santé alternant avec des crises ; ces intervalles caractéristiques peuvent durer des mois ; pendant ce temps le malade n'éprouve qu'un léger malaise. Certaines causes extérieures paraissent influencer leur retour : froid, humidité, écarts de régime, surmenage.

Sensibilité épigastrique. — Le palper ne révèle pas toujours une zone sensible. Quand elle existe, elle siège soit sur la ligne médiane, soit à droite et au-dessus de l'ombilic ; elle s'accompagne souvent d'une certaine rigidité défensive du muscle grand droit.

Hyperacidité gastrique. — Le malade se plaint

de pyrosis, de brûlures à l'estomac, de régurgitations liquides acides, souvent abondantes. Cette hypefacidité est purement clinique, car le tubage montre que la quantité d'HCl peut être normale, parfois même diminuée. Ces régurgitations acides sont dues au spasme du pylore et de l'estomac qui chasse le contenu gastrique vers l'œsophage.

Hémorriiagies. — L'hémorrhagie peut être visible et se traduire sous forme d'hématémèseou de melaena ; c'est là non un symptôme, mais utie complication. Le diagnostic aurait dû être posé avant son apparition. L'hémorrhagie est le plus souvent occulte et se révèle à l'examen chimique des selles.

Obscurité des symptômes. — Souvent le patient ne consulte le médecin qu'à l'occasion d'une complication ou d'un symptôme traduisant le stade déjà avancé d'une lésion ancienne : hématémèse, melaena, stase gastrique, vomissements, hyperchlorhydrie tenace, etc. Souvent même, le diagnostic n'est posé qu'au cours d'une laparotomie ou sur la table d'autopsie. On pourrait conclure que les symptômes de l'ulcère duodénal sont vagues et que l'affection présente une longue période latente. Il n'en est rien. Il suffît d'interroger le malade avec soin sur ses antécédents pour retrouver les symptômes caractéristiques de l'ulcère duodénal. S'il ne les accuse pas d'une façon formelle, c'est qu'il les subit avec résignation depuis plusieurs années et qu'il

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s'est accoutumé a souffrir d'une façon modérée.

Le DIAGNOSTIC se fait d'après les anamnestiques qui suffisent le plus souvent. Il s'agit d'un homme de 25 à 50 ans, traité depuis des années pour névrose gastrique ou hyperchlorhydrie et présentant les phénomènes suivants : douleur deux à quatre heures après les repas ; faim douloureuse calmée par une nouvelle prise de nourriture ; accidents survenant par périodes de plusieurs semaines ou de plusieurs mois et succédant à des intervalles de guérison apparente. Quand ces symptômes existent avec cette netteté, l'opération révèle habituellement l'existence d'un ulcère duodénal. Toutefois, comme le diagnostic a pu parfois se trouver en défaut, il est bon de l'étayer sur l'exploration directe voire par le cathétérisme duodénal, (d'exploration par l'imprégnation du fil» de Einhorn et l'examen coprologique.

Uexameii coprologique (René Gaultier) comprend deux temps : a) recherche de sang occulte parle réactif de Weber ou de Meyer ; b) analyse chimique et histologique des fèces après un repas d'épreuve. Ce repas se compose de viande, de beurre et de féculents. 11 est délimité par un cachet de carmin pris avant et après l'ingestion des aliments.

VJexMnen chimique et microscopique révèle: 1°) la non digestion des graisses et leur absence du dédoublement (René Gaultier) ; 2") la persistance des noyaux dans les fibres musculaires

(Schmidt) ; 3") la présence des grains d'amidon non digérés (Stovel et Binet).

Nous ne possédons pas un seul signe pathognomonique de l'ulcère duodénal, mais les éléments de diagnostic que nous avons déjà nous permettent de le reconnaître dans la majorité des cas.

Complications. — a) La perforation de l'ulcère duodénal est une complication fréquente. Elle peut être aiguë, subaiguë ou chronique.

Aiguë, elle correspond à un orifice large, sur un estomac plein d'aliments ou de sécrétions ; de sorte que, d'emblée, le péritoine se trouve inondé de liquide septique, ce qui rapidement, produit une péritonite diffuse mortelle.

Subaiguë, elle correspond à une plaie petite et à un estomac vide de sorte que le liquide épanché en faible quantité est immédiatement limité par les adhérences. La perforation est obturée par un tampon épiploi'que ou un organe voisin ; une barrière d'adhérences s'élève rapidement. L'infection aboutit souvent à la formation d'un abcès.

Chronique, elle est précédée par la formation d'adhérences qui unissent le duodénum aux organes voisins ; il peut en résulter une fistule, ou simplenient une péritonite plastique avec adhérences consécutives.

La perforation d'un ulcère duodénal s'annonce par une douleur brusque, « angoissante », terrible, en (( coup de poignard » (Dieulafoy). Cette

douleur est si violente qu'elle peut provoquer la mort subite. L'abdomen est contracturé, tétanisé dans toute son étendue. La respiration est courte par contracture du diaphragme. La rigidité abdominale est plus accentuée dans le flanc droit et l'hypocondre droit.

S'il s'agit d'une perforation subaiguë, au bout de quinze à vingt heures, le ventre s'assouplit et les phénomènes s'amendent. Si la perforation est aiguë, le ventre se ballonne, la péritonite éclate et la mort survient dans le col lapsus. L'opération s'impose d'urgence dans les premières heures. C'est la condition essentielle du succès. Dès que la péritonite est déclarée, la guérison est exceptionnelle.

La perforation aiguë est souvent confondue par le médecin avec l'occlusion intestinale, l'appendicite perforante, la cholécystite calculeuse ou la pancréatite. Le diagnostic est facile; il suffit d'y penser : l'intensité extrême de la douleur, la prédominance de la rigidité abdominale du côté de l'hypocondre droit et les commémoratifs du malade permettent de faire le diagnostic.

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Note A ■*.