II. Nævi avec hypertrophie

A. Nce^i non vasculaires.

Les nœn hypertrophiques non vasculaires sont connus du vulgaire sous le nom de signes, à'ewies, etc. Leurs caractères sont moins variables que ceux des spili; ils sont bien plus fréquemment pourvus de poils.

Leur situation est à peu près celle des spili. Ils se trouvent fréquemment sur les joues , sur le cou , le front ; celui que nous avons figuré (n® 2) était situé au creux épigastrique. Nous en avons observé sur les bras, les jambes, les côtés du talon, le dos, l’abdomen , etc. etc.

D’une dimension généralement peu étendue , ils n’atteignent jamais , à notre connaissance , les dimensions des spili entourant un membre , couvrant la moitié du visage. Le plus souvent, ils sont de la grandeur d'une lentille, d'une petite pièce de monnaie.

Leur forme est assez exactement arrondie; ils proéminent à la surface de la peau ; ils sont semi -globuleux, sessiles , rareinent pédiculés (nous en avons cependant vu de semblables au cou), mamelonnés. On les a comparés à de petits fruits , à des figures diverses d’animaux globuleux; et il est vrai de dire que ces comparaisons, bien que grossières , sont plus fondées que celles établies avec les mêmes objets et les spili , à cause du relief des nævi hypertrophiques. Nous retrouverons ces comparaisons encore plus marquées quand nous étudierons les nœi^i vasculaires.

Quoi qu’il en soit de leur aspect mûriforme, bosselé, rugueux, les nævi qui nous occupent sont ou de la couleur de la peau, ou bruns, ou noirs, et le plus souvent pourvus de poils divergents, gros, frisés ou roides (voy. fig. 2) . La coloration de ces nævi peut être quelquefois changée , par suite de raugmentation des vaisseaux ou de leur^hypertrophie ; mais alors le nævus est devenu vasculaire, et doit être regardé comme tel. Ceci nous oblige à rappeler ce que nous disions en commençant, à savoir, que l’élément vasculaire devait prédominer pour la dénomination du nævus dès qu’il apparaissait plus abondant qu’à l’état normal.

Le nævus hypertrophique pileux est le vrai type du nævus piloris. Les poils qui en partent ont un bulbe saillant; souvent ils sont entourés à leur base d’un cercle plus coloré que le reste de la petite tumeur; enfin les glandules qui sont annexées près du bulbe pileux contribuent encore à en grossir le volume , et à produire un petit renflement au point où le poil sort de la peau, donnant ainsi au nævus l’aspect mamelonné qui lui est propre.

Les nævi hypertrophiques non vasculaires sont stationnaires, et ne causent aucune douleur spontanée; quelquefois cependant, quand on les presse entre les doigts ou qu’on les gratte avec les ongles jus-

— ir ^

qu’à les dépouiller de leur épiderme, ils peuvent fournir un suintement sanguin peu abondant, par suite de la rupture de quelques capillaires, et être le siège de légères douleurs qui cessent bientôt. Les poils qui revêtent les signes peuvent s’allonger ; mais on les reconnaît facilement à leur grosseur parmi les poils de la barbe ou les cheveux, si le nœvus est situé sur la joue ou le cou. Nous connaissons des personnes qui ont en des nœn hypertrophiques non vasculatres sur le visage, nævi légèrement pédiculés, et qui, par suite de tractions répétées, se sont pédiculés plus fortement, et ont fini par être détachés sans donner lieu à un écoulement sanguin notable.

Les nœft hypertrophiques non vasculaires sont composés anatomiquement de fibres de tissu cellulaire entremêlées, réunies par de la matière amorphe. Ces fibres ont pour l’ordinaire 0'“,001 de largeur; on y trouve parfois les granulations pigmentaires déjà signalées.

Nœous hpomatodes. Nous devons mentionner ici une espèce de nmvus très -remarquable, décrite par P. - F. von Walther : c’est la formation de très-petites tumeurs résultant de la production exubérànte des vésicules adipeuses des aréoles du derme. Ces petites tu-meurs avaient successivement pris un accroissement considérable ; elles étaient devenues d’énormes lipomes, et il y en avait une grande quantité sur une femme opérée par Walther; la plupart étaient pieuses. Ces tumeurs ont été figurées par lui dans son ouvrage [Uber die angebohrnen Fetthaulgeschwulste und andere Bildungsfehler ; Lanshut , 1814, avec deux planches).

^ Fr. Schuh a décrit aussi un cas de nœms maternus Hpomatodes ou telangiectasie lipomatode (Vienne, 1851). 11 nous a été impossible de nous procurer son ouvrage.

La structure de ces singuliers nævi est probablement toute cel-

lulo-graisseuse, composée de fibres de tissu cellulaire et de vésicules adipeuses.

1 854. — - Laboufbène,

B. Nœn vasculaires.

Nous comprenons sous ce titre les taches ou tumeurs, le plus souvent congénitales, dans lesquelles on remarque une dilatation ou une augmentation de nombre des éléments vasculaires de la peau ; nous en séparons nettement les dilatations des capillaires qui s’ob-* servent au voisinage de certaines affections cutanées, de Y acné rosa-cea, du lupus, etc. , et qui ne datent point de la naissance.

On peut diviser les nœ^^i vasculaires en : a. Jiœvi vasculaires non

saillants à la surface de la peau, et en b. nœn vasculaires saillants au-

dessus de cette même surface, soit qu’ils proéminent par eux-mêmes,

soit qu’ils soulèvent cette membrane. On observe des degrés inter-^

médiaires entre ces deux états, dont les extrêmes sont bien tranchés.

a. Nævi vasculaires non saillants à la surface de la pean.

Ils sont connus sous le nom de nœi^i flammei (1), de taches vineuses, taches de vin, et peuvent se rencontrer sur toutes les régions du corps, mais plus particulièrement, comme nous l’avons déjà répété deux fois, au visage, au cou, sur les membres, etc.

La dimension des taches vineuses est variable, ordinairement peu considérable , parfois très-étendue , interceptant des espaces où la peau conserve ses caractères normaux.

Leur forme rappelle celle des pièces de monnaie de diverses grandeurs, ou bien elle est irrégulière et bizarre. Elles sont à peine proéminentes, superficielles ; leur coloration est celle des taches produites par le vin, par le jus de framboises, etc., ce qui leur a fait donner le nom vulgaire qu’elles portent. Tantôt violettes, tantôt

(1) Ecchjrmome congénital d’Alibert. Voy. Nosol, nat., in-4®, p. 351; Paris,

d’un rouge clair ou foncé;, ou roses ou légèrement bleuâtres , leur nuance, quand elles sont étendues, peut varier dans la même tache, et cette différence est due à leur vascularité moindre ou plus forte et inégalement répartie ; parfois elles sont généralement arborisées.

Une variété de la tache vineuse du ncems vasculaire non proéminent est la tache arborisée qui porte le nom de nœviis araneus. Ces taches ont 1 ou 2 centimètres de diamètre, et sont formées d’un lacis, d’un réseau vasculaire à mailles lâches et bien visibles, qu’on a comparés aux pattes d’une araignée. Rarement elles sont solitaires; elles sont le plus souvent disséminées sur un membre, sur une partie du corps.

Les taches vineuses, Içs nœ^i flnmmei et aranei, ont cela de commun que leur coloration rougeâtre disparaît ordinairement sous la pression du doigt , qu’elles deviennent plus turgescentes à la suite d un exercice violent , d’un excès de table , de l'exposition prolongée du corps à une température élevée , à la chaleur du lit , ou bien pendant les époques menstruelles, etc. etc., en un mot lorsque la circulation est augmentée. Leur tuméfaction est insensible ou peu sensible , leur coloration plus foncée indique le changement qui s’y manifeste.

Ces nœ^i non proéminents peuvent rester dans le même état pendant fort longtemps. Cependant nous devons noter ici que de très-bons observateurs, que Boyer, A. Bérard, etc., ont pensé que les ncei^i vasculaires les plus développés, les plus érectiles, débutaient parfois par une tache vineuse, demeurée longtemps stationnaire; ainsi donc l’élément vasculaire caractéristique du flam^ meus peut s’augmenter indéfiniment et donner lieu à une tumeur dangereuse.

. Les nœw vasculaires ont cela de commun , qu’ils soient saillants au-dessus de la peau ou non saillants au-dessus de cette membrane, d’être formés par une augmentation avec dilatation des vaisseaux capillaires, ou des artérioles, ou des veinules.

Dans les nœ\^i vasculaires non saillants [nœn flnmmei, taches vU

nenses)^ il y a surtout une augmentation de nombre des vaisseaux capillaires , dont quelques-uns sont dilatés.

b. Nœvi vasculaires saillants au’‘dessus de la surface de la peau.

Les diverses espèces de nœvi que nous avons examinées jusqu’à présent sont plus curieuses à étudier qu’utiles à connaître pour le médecin , car leur thérapeutique est presque insignifiante. 11 n’en est pas de même de celles, qui nous restent à décrire et qui ont donné lieu à une foule de travaux importants : ce sont les næ^^i connus sous le nom d anei^rys7ne par anastomose (J. Bell) , de tumeurs érectiles (Dupuytren) , de nœ^us subcutaneus (Callisen), tumeur fongueuse sanguine (Boyer et Roux) ; télangiectasie , arléidectasie , angiectasie (Graeffe, Chelius, Watson) ; tissu spongieux, caverneux , splendide , erectile, accidentel, des auteurs français contemporains.

Les recherches d’anatomie pathologique ont éclairé l’histoire de ces productions vasculaires, et c’est un point nouveau de cette histoire que nous étudierons dans le 2^ chapitre de cette dissertation. Nous devons rappeler ici que, grâce aux habiles recherches de J. Bell, de Dupuytren, Walther, Lobstein, Roux, Cruveilhier, Breschet, Aber^ nethy, Defrance, Lallemand, A. Bérard, Lawrence, Paget, Costilhes, Holmes Coote, Rickersteth , etc. etc., on peut, j’allais dire on doit] aujourd’hui diviser les nœvi vasculaires saillants, tumeurs érectiles, la plupart congénitales, en \%iœvi saillants capillaires, 2^ nœvi saillants artériels (type des tumeurs dites érectiles) , 3® nœvi saillants veineux (tumeurs érectiles variqueuses). On signale encore des tumeurs érectiles mixtes ; ces tumeurs nous paraissent devoir rentrer dans la catégorie des nœvi capillaires , ou bien , si un élément vasculaire, soit artériole, soit veinule, prédomine, être rangées parmi les nævi artériels ou veineux. Il en sera de même s’il existe des communications entre des cavités accidentelles et les vaisseaux

du næyus , comme nous le dirons en parlant de leur anatomie pathologique.

^ Les nœi>i vasculaires saillants des trois variétés que nous venons d’admettre présentent des différences dans leurs symptômes et leur anatomie pathologique : aussi les décrivons-nous séparément.

t. Nœui saillants capillaires.

On lés trouve , comme les autres nœvi, sur certaines parties du corps, et nous n avons point à insister sur leur situation. Ils s’étendent très-rarement de la peau aux muqueuses. M. Rayer en cite deux exemples remarquables (loc. cit., t. 3, p. 653 et suiv.) ; mais, dans le premier cas, il est dit que le nœvus occupant la partie gauche du visage « s’était développé depuis deux ans, à la suite de légères plaies;» il n’est pas fait mention' de l’apparition du second nœ^ms , qui affectait uniquement le côté droit du corps. Ces deux nœ^^i n’étaient donc pas congénitaux, du moins le premier; peut-être faudrait-il , d’après leur description , les rapporter à des nœi^i vasculaires veineitx. Leur forme est celle d’une élévation cutanée apla- > tie, à base élargie, à surface lisse ou mamelonnée; chagrinée, rougeâtre , un peu molle , ou molle à la pression. Parfois cette forme est très-remarquable et représente une demi-sphère, une moitié de fruit, de cerise, de framboise, de fraise, de groseille, ayant peu de relief, et on sait les contes et les opinions ridicules admises sur leur production. Beaucoup de femmes les attribuent à des envies qu elles ont eues pendant leur grossesse et dont leur enfant porte les marques.

^ Nous avons vu de ces tumeurs ayant l’aspect d’une petite crête , d’autres celui d’iin mamelon irrégulier.

Ces petites tumeurs rougeâtres, rosées, offrant très-rarement quelques taches ou une coloration pigmentaire, sont de vrais ncev^i vasculaires congénitaux. Elles pâlissent, mais ne disparaissent point entièrement sous le doigt qui les comprime ; elles ne communiquent aucun mouvement d’expansion à la main qui les presse , et c’est le plus souvent par elles que débutent les tumeurs érectiles artérielles

et veineuses dont il nous reste à parler. Ces nœi^i vasculaires congénitaux peuvent donc ou rester stationnaires , s’accroissant seulement à la suite des cris et de toutes les causes qui augmentent, chez les enfants et les sujets plus âgés qui les portent , la vitesse de la circulation sanguine , ou bien devenir le point de départ d’une tumeur érectile nouvelle.

La plupart des nœvi vasculaires guéris par la compression nous paraissent avoir été des nœi^i capillaires , et nous verrons, en parlant du traitement général applicable aux nœ^i, que c’est à propos du nœvus capillaire qu’on pourrait rester dans une vigilante expectation, depuis que MM. Allier, Baffos, Watson, Birket, Depaul, et M. le professeur Moreau , ont observé des cas de guérison spontanée de ces tumeurs vasculaires.

D’après des recherches faites par mon excellent maître M. Ch. Robin , et auxquelles il a bien voulu m’associer (1), les vaisseaux capillaires dilatés sont principalement les capillaires de second ordre, c’est-à-dire ceux qui ont deux tuniques, avec deux ordres de noyaux distincts (Segond, thèse de concours d’agrégation, 1853). Ces capillaires sont dilatés et ont perdu leur faculté contractile , si remarquable à l’état normal. 11 y a souvent un amincissement de leurs parois. Ces parois elles-mêmes sont parsemées de granulations jaunâtres graisseuses. Les globules sanguins stagnent ou tout aü moins ont une circulation lente dans ces vaisseaux dilatés et qui forment une masse de circonvolutions. Ajoutons que le fait le plus caractéristique est celui de dilatations locales, de renflements am^ pullaires ou latéraux, atteignant le double du diamètre des vaisseaux capillaires déjà plus élargis qu’à l’état normal ; ces dilatations peuvent former de véritables culs-de-sac latéraux , mais jamais M. Ch. Robin n’à vu cette disposition dans les nœn non saillants, il

'(1) Ces recherches seront incessamment publiées dans le tome 5 des Comptés^ rendue et Mémoires de la Société (le biologie.

ne l’a observée que dans ceux qui proéminaient et formaient une tumeur.

Jamais les vaisseaux des papilles de la peau n’ont été trouvés malades , à peine offraient-ils une légère dilatation.

2® Ncevi saillants artériels.

Ces nœvi se distinguent des précédents et de la variété suivante

par l’ensemble de leurs symptômes, leur marche, et leur anatomie pathologique.

Ce n(BUXts artériel peut etre observe sur toutes les parties du corps , mais nous retrouvons encore ici le siège de prédilection déjà signalé plusieurs fois. On le rencontre surtout au crâne , à la face , aux paupières, aux ailes du nez , sur les oreilles , au cou , enfin sur les membres thoraciques , dans la paume des mains , etc. Ces nœvi sont quelquefois multiples; Boyer en mentionne cinq sur un malade soumis à ses soins ( Boyer, 5® édit. , t. 2, p. 469) ; M. Vidal (de Cassis) en a vu neuf sur un jeune homme. Les auteurs du Compendium de chirurgie remarquent judicieusement que dans les cas de plusieurs tumeurs , il s’en trouve ordinairement sur le tronc et les membres, mais que presque toujours, dans ce cas il y en a au moins une à la tête. Nous verrons bientôt le nœvus vasculaire veineux s établir à la fois sur la peau et les muqueuses. Ce siège est exceptionnel pour le nœvus artériel; il arrive rarement que la tumeur vasculaire atteigne, par suite de ses progrès, le tissu muqueux en profondeur, comme aux lèvres par exemple , ou bien qu’il s’étende en surface, et se recourbe ensuite devant un orifice naturel, de manière à pénétrer dans sa cavité. Les auteurs citent à peine quelques faits de ce genre , et encore nous paraissent-ils plutôt se rapporter à des nœvi saillants veineux,

La dimension est variable, suivant le degré de développement et de multiplication des vaisseaux constituant Ja tumeur. Nous ne retrouvons plus, en effet , dans le cas actuel , la grandeur invariable

des spili , des nœvi pigmentaires. Bien au contraire, nous observons les dimensions les plus disparates, depuis le volume d’une tête d’épingle à celui d’une pomme ; on a même dit à celui d’une tête d’enfant (?). En. pareil cas, on le comprend, il ne s’agit, plus du nœi’us primitif, mais d’une tumeur vasculaire considérable ayant acquis de nouveaux. caractères, et réclamant , pour sa guérison, les secours actifs de la chirurgie.

Leur forme est aussi variable que leur dimension ; la plus ordinaire est celle d’une demi -sphère, d’une moitié d’ovoïde, et lé nævus a l’aspect, déjà signalé, d’une cerise, d’une framboise, etc., qui proémine à la surface de la peau. La couleur n’est pas la même, suivant que le nævus est superficiel ou bien un peu plus profondément situé dans le derme ou le tissu cellulaire sous-jacent: Habituellement la couleur est rouge, d’un rouge-cerise, ou bien rosée', avec des points rouges , ou bien brunâtre. INous allons mieux apprécier la forme et la couleur en examinant les symptômes divers de ce nævus. *

C’est sur ou dans la peau que se montre, à son début, le nævus artériel, et on pourrait presque le considérer comme exclusivement cutané, en regardant plutôt le nævus veineux comme souscutané. Au moment de la naissance , la tache initiale est quelquefois peu apparente et comparable à une morsure de puce , mais ce cas est exceptionnel , et souvent même on ne l’a pas observé avec soin dès le début. Toutefois il est vrai qu’elle peut aussi ne se montrer qu’après la naissance, quoiqu’elle prenne plus tard tous les caractères du nævus congénital.

Enfin, le cas le plus fréquent est celui d’une petite plaque ou tache circulaire ou irrégulière, peu proéminente ou sans relief bien sensible (et remarquons ici l’identité avec un nævus capillaire stationnaire). La portion du tégument où se trouve la tache est, diton , plus molle et d’une température un peu plus élevée que sur les points qui l’avoisinent.

Ces nœvi en taches ou en plaques peuvent rester stationnaires

pendant fort longtemps ; nous ne croyons pas qu’il soit facile à cette époque, de prédire leur développement ultérieur, l’hypLrtroph.e ou le développement considérable de l’élémént vasculaire étant soumis à des lois qui ne nous sont pas encore bien connues. C est habituellement vers l’époque de la puberté qu’ils prennent du développement, s’ils n’ont pas commencé à grossir dans les premiers mois qui suivent la naissance. Ils s’élargissent , deviennent proéminents, et par la palpation on reconnaît au-dessous d’eux une

sorte d’empâtement , de tumeur, qui pénètre plus tard toute l’épaisseur du derme. ^

Notons avec soin que l’accroissement du nœms artériel est trèsirrégulier. Suivant les auteurs du Compendium de chirurgie, auxquels nous faisons de nombreux emprunts, il y a des temps d’arrêt, etl état stationnaire peut persister indéfiniment (1). Cependant trop .souvent, après un ou plusieurs mois, une ou plusieurs années de calme, les progrès de l’altération vasculaire cutanée se poursuivent la tache rouge s’étend, la tumeur augmente, et l’aspect est celui dune cerise ou d’une tumeur d’un beau rouge, recouverte seulement par Tépiderme; la surface est lisse, ou chagrinée, ou sillonée de rides ; d autres fois la tache (naevus réel primitif) ne fait pas de progrès, la tumeur s’enfonce profondément , et alors , comme nous avons dit, la surface de la tumeur n’a qu’une rougeur limitée avec des marbrures brunâtres ou plus foncées que la teinte uniforme e la peau ; enfin , par suite de l’accroissement , le tégument s’amincit , et devient rosé , avec quelques taches colorées de grandeur variable.

(I) Ce sont les conditions les plus favorables à cet état stationnaire qu’il serait utile de connaître. A la difformité près, on doit toujours désirer qu’un naeus flr/èrirt s arrête dans sa marche. Nous verrons, en parlant du traitement, dans le 3 chapitre, que les chirurgiens tiennent beaucoup aujourd’hui à produire des modifications dans les tumeurs dites érectiles pour assurer leur état stationnaire.

18^4, — laboulbène. ^

Suivant qu’ils proéminent sur le derme ou qu’ils siègent dans son épaisseur ou plus profondément, les nœ^^i artériels ont des contours nettement tranchés, ou bien leurs limites sont difficiles à préciser; la main qui les presse ressent le plus souvent une sorte de résistance, d’élasticité; si on les comprime, elles reviennent bientôt à leur volume primitif avec une sorte d’expansion active; ce même volume diminue faiblement toutes les fois que la circulation est calme ou ralentie ; il s’accroît sous l’influence de toutes les causes qui l’accélèrent (cris, efforts, toux). On sait que Desault et M.' le professeur Roux ont observé une hémorrhagie supplémentaire des règles qui avait lieu à la surface non ulcérée d’une tumeur érectile artérielle.

11 n est pas rare qu on puisse trouver dans les tumeurs qui nous occupent des battements correspondant à ceux de l’artère radiale , ou des mouvenfi^ts d’expansion , ou enfin des frémissements ou des vibrations. Quanà^on les observe, il s’agit ordinairement de tumeurs formées par des dilatations artérielles assez considérables, et très-éloignées du point où elles constituaient la plaque rouge, le nœ^us maternus primitif.

Disons enfin que le sang que ces tumeurs versent , quand on les excorie ou qu on vient à les piquer par mégarde , a les caractères du sang artériel , et peut, dans le dernier cas, s’échapper en un jet qui s’arrête bientôt.

Quand on soumet à plusieurs coupes successives un nœms congénital , devenu, par suite de son accroissement, une tumeur pulsative, rouge et saillante, on trouve qu’il est entouré ou non d’une mince couche de tissu cellulaire ambiant, un peu condensé autour de lui. La surface coupée montre les orifices d’une foule de vaisseaux béants; si on les fend ou si on les injecte avec soin, on acquiert l’assurance qu’ils se ramifient et s’anastomosent tous ensemble. Ces vaisseaux peuvent être intacts dans tout leur parcours dans la tumeur, ou bien leurs parois sont éraillées, perforées, da plusieurs endroits , qui communiquent ainsi avec des cavités acci-

dentelles creusees dans le tissu cellulaire environnant ; on a de la sorte, dans ce dernier cas, l’aspect d’un tissu aréolaire, spongieux, caverneux, que Dupuytren avait comparé au tissu érectile normal. Cette appréciation n’est pas rigoureuse, mais elle est très-séduisante ; nous en reparlerons à l’occasion de l’anatomie pathologique des nævi vasculaires veineux , car les veines qui les constituent peuvent être perforées comme les artères, et communiquer avec des cavités accidentelles où le sang pénètre.

A l’examen microscopique, on trouve une dilatation des artérioles, et non point des capillaires (qu’on sait aujourd’hui n’être ni artérioles ni veinules, mais bien capillaires ^ dans le sens propre d’un ordre de vaisseaux spécial). Les artérioles dilatées sont plus nombreuses qu’à l’état normal , presque toutes bien visibles à l’œil nu ; on y trouve à la fois une augmentation de calibre et d’épaisseur des parois propres. Dans ces mêmes parois , on trouve des granulations graisseuses , la tunique externe est épaissie et adhère au tissu cellulaire environnant; il est rare de ne point y rencontrer des fibres du tissu cellulaire, formant par leur réunion des cloisons entre les vaisseaux ; enfin des fibres élastiques (fibres de noyau de Henle) et des éléments fibroplastiques. Notons encore des éléments adipeux et parfois des fibres musculaires provenant des organes envahis.