HAINE
guale typhoïdes, cynache sublingualis rhumatico-typhoiïdes.
Après cette période d’engouement, vient tout naturellement une période de réactionet de réaction à outrance où le caractère essentiel de la maladie, la malignité, fut niée par tous les auteurs.
Les plus acharnés de cette époque furent : HEYFEL- DER (1) qui y voit une gangrène primitive, BLASBERG (2) qui le premier admit son origine lymphatique et va chercher la cause dans le périostite alvéo-dentaire, von THADEN (3) fut plus généralisateur et admit pour lésion causale toute lésion de la bouche et il fit de l’angine décrite par LupwiG un bubon sous-maxillaire, CNoPr (4) adopta à peu près le même ordre d'idées, mais voyant que les lésions dentaires n'étaient pas constantes, cet auteur donne pour point de départ de l'infection, l’inflammation primitive des cryptes amygdaliennes.
D’autres auteurs français, comme TiLLaux OE comme BŒHLER (6), comme GILETTE (7), en font un bubon sous-maxillaire.
(1) HEYFELDER. Cynauche sublinguals thyphoïde. Studie in gebinte der Heilweissenschaft Band I. Stuttgart, 1838. ,
(2) BLASBERG. Casper’s Wochenschrift für die allgemeine Heilkunde. 1846.
(3) Von THADEN. Schmidt’s Iahrbrech 1872.
(4 CNopr. Deutsche klinik, von A. Joschen 1849. (5) TiLLaAux. Traité d'anatomie topographique. (6) BœHLER. Thèse de Paris, 1885.
(7) GILETTE. Article cou Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales,
VERNEUIL (1) publie quatre cas de phlegmons sushyoïdiens qui se sont terminés par la mort.
DUMONTEIL-GRANDPRÉ (2) avait décrit cette affection sous le nom d’abcès sous-lingual. Cet auteur avait noté quelques observations où tous les symptômes sont très bien décrits, mais il n'avait pas suffisamment insisté sur la note infectieuse que l’on remarque très bien dans dans une observation de HAYER (3) qu'il rapporte. Avec RosER (4) nous allons trouver au contraire le défenseur acharné de l’essentialité de la maladie et il donne comme point de départ l'inflammation primitive de la glande sous-maxillaire et de son atmosphère cellulaire, inflammation épidémique, provoquée par un agent infectieux encore mal déterminé. Il l’a observé sept fois sur vingt chez des militaires.
Nous renvoyons d’ailleurs à cet article qu'il fit paraître où il expose ses idées dans la Semaine médicale allemande, 1883.
Enfin en 1885 parut dans les archives de Langenbeck un article d’un Japonais nommé HasxiMoro (5). Cet auteur rapporte le cas d'une angine de Ludwig chez un enfant de deux ans. Le point intéressant de cette observation c’est que ce phlegmon sublingual se développa à la suite d’une pneumonie et du tait également d’une
(1) VERNEUIL. Gazette hebdomadaire, 1868.
(2) DUMONTEIL-GRANDPRÉ. Thèse de Paris, 1875.
(3) HAyEr. Berliner kl. Wochenschrift, 19 mars 1888. (4) Roser. Deutsche Med. Wochenschrift, 1883.
(5) Hasnimoro (de Tokio). Chirurgische Beitrage aus Japon. Ein Tall von angine Ludovici Arch. für Klinische chirurgie von Langenbeck Band 32, Heft I, 1885.
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vésicule herpétique labiale, survenue en même temps qu'une stomatite de même nature.
BARKER (1) en 1885 publia dans la Lancet un article des plus intéressants sur l’angine de Ludwig qu’il considère comme une maladie infectieuse et très spécifique, dont l'inoculation se fait grâce à la continuité buccale où pharyngée. Pour lui le traitement qui doit être précoce consiste à faire une incision sur la ligne médiane, draînage et l'emploi de toniques et de stimulants généraux.
En 1885 également parut une thèse de Paris où l'auteur BŒHLER (2) s’inspirait en grande partie des idées émises par HouiLLon (3). Cet auteur admet qu'il s'agit d'un adéno-phlegmon vulgaire, sans aucun caractère spécial : en un mot il nie l’entité morbide de l'angine de Ludwig.
Voici d'ailleurs ses conclusions : « L'angine de Ludwig n'est pas une entité morbide spéciale de nature infectieuse se distinguant par ses caractères cliniques et par ses lésions anatomiques des autres processus inflammatoires de la région du cou.
€ I s’agit dans tous les cas de simples phlegmons gangréneux secondaires dont on peut toujours trouver le foyer d'origine dans la région même. La dénomination d’angine de Ludwig doit être rejetée, parce qu’elle implique l'idée d’essentialité : elle est superflue, parce
(1) BARKER. Two Cases of angina Ludovici (Remaks Lancet, 26 septembre 1855.
(2) BŒœnLER. Thèse de Paris, 1883.
(3) HouILLoN. Thèse de Strasbourg, 1875.
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qu'elle a été attribuée à des cas qui rentrent sans peine dans les cadres classiques de la pathologie ».
TissiER (1) après avoir soigneusement analysé un bon nombre d'observations et s'appuyant sur l'étude clinique et anatomique de deux cas personnels, que nous relatons d’ailleurs dans notre chapitre observations, arrive à des conclusions inverses.
« Sous le nom d’angine dite de Ludwig ou mieux angine infectieuse sous-maxillaire, nous entendons un processus septique forcément et toujours identique à lui-même quant à son germe pathogène, secondaire à une lésion primitive vulgaire de la cavité buccale, porte d'entrée de l'agent morbide, caractérisée par une induration à tendance gangréneuse, à marche envahissante de la région sus-hyoïdienne, par une évolution clinique propre et accompagnée de symptômes généraux graves ».
Donc pour TissiER ce mot d'angine de Ludwig a été maladroitement appliqué à des cas différents et dont l'étiquette une fois enlevée, il ne reste que la description de l’adénophlegmon vulgaire.
En 1887, M. Weiss (2) publie dans le Bulletin de la Société de Chirurgie l'observation d’un abcès sous-lingual par carie d’une dent de sagesse.
(1) Tissrer P. De l’angine sous-maxillaire infectieuse. De langine dite Ludwig et des phlegmons sus-hyoïdiens en général. Progrès médical, numéros 35, 36, 37, 38, 39, 1886.
(2) Weiss. Abcès sous-lingual par carie d’une dent de sagesse. Bulletin de la Société de chirurgie, XIIT, p. 52-57, 1887.
En 1887 également CHaBror (1) adopte les idées de TissiEr et se range pleinement à son avis.
Dans ses cliniques chirurgicales de 1888, DanrEL Mor- LIÈRE relate et discute deux observations concernant l'angine de Ludwig qu’il dénomme phlegmon septique sus-hyoïdien.
La Société de chirurgie (Juillet 1892) s'occupa de cette si intéressante question à propos d’une observation d’un phlegmon sus-hyoïdien communiqué par M. le Docteur Lino, médecin-major de 1“ classe à l’hôpital militaire de Versailles.
Frappé par la gravité des accidents, M. LiNoN se demanda s’il n'y avait pas lieu de penser à l'angine de Ludwig. :
Le rapporteur de cette communication, M. Ch. NÉLaA- TON, fit adopter, après une longue discussion, par la majorité de ses collègues présents, des conclusions tendant à faire disparaître ce terme d'angine de Ludwig et par suite cette affection du cadre nosologique.
M. DELORME, le 13 juillet 1892, se basant sur quatre observations personnelles de l'affection qui nous occupe disait ceci : « Il ne nous semble pas posssible de méconnaître l'existence du phlegmon sublingual, qui a été surtout décrit sous le nom d'angine de Ludwig : Son siège, sa symptomatologie, sa gravité et son traitement spécial, forcent à le distinguer. »
Le 20 juillet 1892 voici comment s’exprimait M. SCHWARTZ à la Société de chirurgie : Il nous paraît que la plupart des observations ‘apportées ici visent, en
(1) CHABROL. Thèse de Paris 1887.
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effet, une affection inflammatoire diffuse, infectieuse, envahissant toute cette région sus-hyoïdienne et ayant comme porte d'entrée une lésion bucco-pharyngée. Nous sommes d'accord avec M. DELORME sur le siège profond et qui se trouve au-dessus du mylo-hyoïdien, au-dessous et au niveau de la base de la langue. »
M. LETERRIER (1) en 1893, en fait également une maladie spéciale et une entité morbide bien définie.
M. Newcom (2) fit en 1895 une description très sommaire d’ailleurs, de l’angine de Ludwig à la Société américaine de laryngologie et il fit remarquer qu'un auteur de Londres, SEMON, avait soutenu que l’angine de Ludwig, l'érysipèle du pharynx, lœdème aigu du larynx, la pharyngite phlegmoneuse ne sont qu’une seule et même maladie consistant dans une inflammation septique de la gorge, plus ou moins intense suivant les cas, mais ayant la même étiologie.
Tel n’est pas l’avis de cet auteur. Il laisse à l'angine de Ludwig son allure clinique toute spéciale.
En 1897, Lyons (3) expose dans sa thèse inaugurale les idées de son maître le professeur TÈDENAT : il conclut à une entité morbide distincte des autres processus phlegmoneux du cou, par ses symptômes spéciaux et son siège particulier.
En 1899, MarcHEssA DE LUNA (4) publie dans la
(1) LETERRIER. Thèse de Paris, 1893.
(2) Newcoms. Société américaine de laryngologie, 1895.
(3) Lyoxs. Thèse de Montpellier, 1897.
(4) MARCHESSE DE LuNA. Un cas d’angine de Ludwig (Gaz. des Hôpitaux, 19 déc. 1899.
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Gazette des Hôpitaux le cas d'un malade où il avait constaté les symptômes suivants.
Ce malade souffrait depuis deux ou trois jours de la dernière molaire inférieure droite cariée et présentait aussi une tuméfaction légère, mais dure et douloureuse dans la région sous-maxillaire,
Bientôt était apparue une douleur dans le gosier, de la difficulté dans la déglution, la langue était devenue embarrassée. De plus le malade avait une soif exagérée, l'haleine fétide, de la sialorrhée.
Deux jours après, malgré une scarification au niveau de la dent malade, les phénomènes persistaient et Augmentaient même : la température était de 39, On observait en outre un œdème considérable de la région sublinguale, de consistance élastique et fluctuante, soulevant la langue et gênant ses mouvements,
En présence des trois signes bien caractéristiques : marche rapide, refoulement de la langue en haut, tuméfaction dure de la région sous-maxillaire, on porte le diagnostic d'angine de Ludwig.
Pour des raisons diverses l'intervention ne put avoir lieu que trois jours après : l'incision donne issue à 4 à 5 centimètres cubes d’un pus ichoreux contenant des petits fragments nécrotiques, malgré cela l'état de ja malade n'était guère amélioré et peu de jours après, on trouvait les signes d’une pneumonie gauche qui emportait la malade en peu de temps.
L'auteur conclut à l'intervention précoce et à l'entité bien établie de cette affection.
En 1900, von ScHaick (1), fit paraître un article dans le Laryngoscope, où il disait que l’angine de Ludwig affecte le plancher de la bouche et se trouve localisée dans le tissu cellulaire entre la muqueuse et le muscle mylo-hyoïdien.
D'après cet auteur, il ne faut jamais s'attendre à trouver de la fluctuation, car la nécrose et la gangrène surviennent plus souvent que l’abcès et tout retard dans le traitement peut amener une issue fatale.
Il est impossible d'exposer complètement le foyer d'infection en opérant par la bouche ; d’après von SCHAICK, il faut toujours pratiquer une incision parallèle au bord du maxillaire inférieur sectionnant le mylo-hyoïdien et ouvrant largement l'espace sousmaxillaire. On peut ne pas trouver de pus, mais simplement quelques gouttes d’un liquide sanieux trouble. Dans les cas avancés on trouve toujours de la gangrène.
Il faut laver la plaie avec du bioxyde d’hydrargyre ou une solution de permanganate de potasse et toucher les points gangrenés avec une solution forte de chlorure de zinc et le thermocautére. L’affection est souvent tellement grave que les malades meurent d'infection générale, quelquefois malgré le traitement le plus énergique.
BoTELLA (2) un auteur italien en 1900 aussi, raconte l'histoire. d’un homme de 26 ans, présentant les symp-
(1) Vox Scxaicx. Traitement de l’angine de Ludwig (Internat. Journal Surg., février 1900 et Laryngoscope, mai 1900.
(2) BoteLLa. Un cas d’angine de Ludwig (Bull. de Laryngol., ano II, no 10).
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tômes caractéristiques de l’angine de Ludwig, tuméfaction ligneuse de toute la région sus-hyoïdienne, douleur, dysphagie et fièvre.
Une incision profonde dans le côté gauche du plancher de la bouche donne issue à une grande quantité de pus. Au bout de sept jours, le malade était guéri et pouvait sortir de l'hôpital.
Il ne restait plus qu’un peu de tuméfaction de la région sus-hyoïdienne.
TRIFILETTI (1) rapportant à la Société italienne de laryngologie (juin 1900), une observation d'abcès souslingual, conclut en préconisant l'intervention chirurgicale précoce.
CozzoLiNo (2) dit que l'angine de Ludwig se complique souvent d’adéno-phlegmon, type de sénator.
L'auteur fait jouer un grand rôle au microbisme buccal et en particulier aux microbes de la carie dentaire et il étudie les variations de la résistance de la salive aux infections.
Dans son cas spécial, la carie des trois dernières molaires était l’origine évidente. Certaines formes d’après lui semblent dûes à l'envahissement plus particulier des glandes sous-maxillaires ou des glandes sublinguales.
L’envahissement des lymphatiques et des ganglions explique aussi certaines diffusions.
(1) TRiriLErTn. Société italienne de laryngologie, 1900. In clinica moderne. 1900.
(2) CoZZOLINO. — Société italienne de laryngologie, 1901. In clinica moderna, IVe année, n° 28,
Comme symptômes CozzoLiNo attache une importance spéciale à la dureté ligneuse de la région soushyoïdienne, au refoulement du plancher buccal vers la voûte palatine avec immobilisation de la langue, à la gravité de l'état général qui peut vers le quatrième et le cinquième jour être vraiment typhoïde.
L'auteur insiste sur l'importance de l’incision d’aller au-delà du mylo-hyoïdien pour amener le libre écoulement du pus.
Il suffit de dilacérer le muscle à la sonde cannelée.
GurcBAUD (1) publia en 1904 à la Société médico-chirurgicale des hôpitaux de Nantes, une observation d’un homme atteint d’angine de Ludwig, dont voici le résumé. I s’agit d'un phlegmon infectieux du plancher buccal à point de départ indéterminé, peut-être consécutif à l'état grippal et localisé primitivement dans la loge sublinguale droite. De là, l'infection s’est étendue à la région parotidienne gauche par la voie canaliculaire et aux régions préthyroïdiennes, sous-pectorale et sousclaviculaire et par voie lymphatique.
Le malade paraît avoir succombé autant à des lésions locales (œdème laryngé) qu’à la septicémie.
CAsTANEDA (2) en 1905, rapporta l'observation d'un kyste paradentaire suppuré ayant donné le change avec l’angine de Ludwig.
(1) GuizBaup. Soc. méd. chirurg. des hôpitaux, février 1904. M. Gaz. méd. de Nantes, 4904.
(2) CasTANEDA. Kyste paradentaire infecté du plancher de la bouche simulant une angine de Ludwig (M. Arch. internat. de laryng. d’otol. n° 2, mars-avril 1905).
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Nous reviendrons plus longuement sur ce cas dans notre chapitre diagnostic.
Tout récemment enfin, en juin 1908, J. W. PRICE de Louisiville (1), communiqua à l'Académie de chirurgie de Philadelphie 5 cas d’angine de Ludwig, qu'il avait eu la bonne fortune d'observer COUP sur coup dans son service.
L'un de ces cas s’est terminé par la mort du malade et l'auteur rapporte le protocole de l'autopsie.
Au point de vue bactériologique, l'examen direct et les cultures ont montré : dans le 1* cas une flore bactérienne variée ; dans le 2° des staphyloccoques, une variété de streptocoques et les micrococus salivarius de Biondi ; dans le 3° et le 4° cas, ce dernier microrganisme ; enfin, dans le 5° cas, le bactérium ferrugineum de Dyal et un diplocoque rappelant le strepto-diplo bacille.
Le point de départ de l’infection a été trois fois une carie dentaire à laquelle venait s'ajouter l'influence du traumatisme representé par l'avulsion des dents malades ; et deux fois une angine ayant, au moment de son apparition, les apparences les plus banales.
Dans les cas d’angine dentaire, l'envahissement des parties molles a été fort rapide. Une fois il est apparu de quatre à huit heures après l’avulsion de la dent ; une autre fois dans 24 heures et, dans le 3° cas, 48 heures après l’arrachement.
Dansles deux observations ayantune origine amygda-
(1) 3 W Price. — Académie de chirurgie de Philadelphie. In Revue de Chirurgie, 10 janvier 1909.
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lienne, le début a été lent dans un cas où le plancher de la bouche n’a été pris que le 5° jour; dans l’autre, l'envahissement a été un peu plus rapide, survenant à la 55° heure, et c’est ce dernier cas qui s'est terminé par la mort.
Lorsque l'infection est d’origine dentaire, l’auteur pense que l'envahissement du plancher de la bouche se fait par contiguité, après que le périoste du maxillaire a pris part à l’inflammation.
Mais lorsque le foyer initial est quelque peu éloigné de la région sous-maxillaire, la propagation se fait probablement par les lymphatiques. L'auteur se demande si, dans certains cas, l’inflammation ne se propage pas de la cavité buccale par les canaux excréteurs de la glande sublinguale.
Les lésions siègent primitivement dans la région sous-maxillaire et le plancher de la bouche proprement dit. De là, elles peuvent envahir le pharynx et le larynx par le double mécanisme de la voie lymphatique et de la propagation de proche en proche.
Pour un autre chirurgien présent T. Thomas, dans l'immense majorité des cas, le foyer initial est dans les ganglions lymphatiques de la loge sous-maxillaire infectés à la suite d’une lésion insignifiante de la cavité bucco-pharyngée. De là, l’inflammation se propage facilement au tissu cellulaire du plancher de la bouche.
Il est des cas où, cependant, le foyer initial est le tissu cellulaire du plancher buccal. Ces cas comportent un pronostic plus grave, car l'envahissement du larynx y est plus fréquent.
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Î'est à remarquer que dans le seul cas de Price où la maladie se soit terminée par la mort, l'inflammation avait siégé d'emblée dans le tissu cellulaire sousmuqueux.
Pour Davis, au contraire, il s'agit dès le début d’une inflammation plus ou moins diffuse du tissu cellulaire du plancher de la bouche.
Quelles conclusions allons-nous tirer de l'exposé historique que nous venons de faire? Le terme d’angine de Ludwig est fort mal choisi pour plusieurs raisons, et la toute première c’est qu'il ne s’agit pas d’une angine au sens qu’on lui attribue ordinairement, c'est-àdire d'inflammation de l’isthme du gosier, et qu'ensuite c'est GENSOUL et non Lupwic qui a, le premier, bien décrit l'affection qui nous occupe et qu'enfin tous les cliniciens qui se sont occapé de cette question semblent avoir constaté les mêmes faits, mais diffèrent profondément dans leurs interprétations : tous cependant sont unanimes à reconnaître qu'il s’agit bien d’un phlegmon.
Nous ajouterons aussi qu'il est ennuyeux et même inquiétant de voir la littérature médicale s’encombrer d'une quantité incroyable de noms propres et que bientôt chaque maladie sera la maladie de « Monsieur un tel ».
Nous savons bien que cette affection est fort difficile à classer dans le cadre nosologique, et que c'est peutêtre là la raison de notre retour continuel à ce mauvais terme d’angine de Ludwig, condamné par tout le monde, mais qui, néanmoins, à la consécration scientifique. Le terme de phlegmon à allure gangréneuse du plancher buccal nous semble la dénomination juste de
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cette affection et chez les auteurs classiques c’est à peu près ce terme qui est employé.
MoOREsTIN (1) avait proposé le terme de phlegmon infectieux du plancher de la bouche, qui lui paraissait mieux répondre au siège exact et au caractère de la maladie.
A notre avis, ce terme est un truisme, car un phlegmon esi toujours infectieux et nous préférons en revenir à notre terme de phlegmon à allure gangréneuse du plancher buccal, ou encore à celui de phlegmon septique que nous propose notre maître, M. le Professeur Jacques.
(1) LE DExTu et DELBET. Traité de Chirurgie (art. de Morestin).
