HISTORIQUE

L'historique du traitement des plaies pénétrantes du genou se calque exactement sur celui du traitement des plaies de guerre en général : l’abstention, le débridement simple (arthrotomie), la suture après épluchage en sont en gros les trois termes progressifs et progressivement meilleurs.

Tout au début, l’abstention fut la règle, tant pour les blessures du genou que pour les autres: elle conduisit aux désastres que l’on sait et se prolongea malheureusement plus tardivement encore pour les blessures du genou que pour les autres. Cependant dès novembre 1914, le professeur Quénu et avec lui toute la Société de Chirurgie de Paris conseillait « Contrairement aux doctrines des chirurgiens militaires de cette époque (qui n’ouvraient guère que les articulations atteintes d’arthrite suppurée), d'ouvrir les articulations blessées pour enlever les projectiles contenus dans leur cavité ou inclus dans leur paroi technique devenue banale depuis. »

Malgré cela, les abstentionnistes restent nombreux encore longtemps puisque l’on peut voir le 14 juin 1916 M. Dupont communiquer à la Société de Chirur=

TUE gie un rapport sur les plaies du genou qu'il conclut en conseillant l’abstention.

A cette époque cependant l’abstention n’était plus depuis longtemps appliquée aux autres plaies de guerre : sa persistance, à l'égard du genou, nous semble due principalement aux mauvais résultats que dennait l'arthrotomie, seul traitement courant à cette époque des plaies propres ou infectées du genou. Cette hypothèse nous paraît si vraie, qu'en août 1916, nous avons encore vu des chirurgiens d’ambulance tantôt s’en tenir à l’abstention, tantôt (en cas de lésion osseuse) pratiquer l’amputation de cuisse d'emblée, convaincus qu'il sauvaient ainsi la vie de leurs blessés en ne les exposant pas aux dangers de l’arthrotomie. D’autres pratiquaient des résections pour les plus petites lésions osseuses. Les beaux résultats de la suture primitive après exérèse du projectile, des débris qu’il entraîne, des tissus contus. des esquilles, et des parois osseuses, des tunnels. quelquefois créés dans l’os, ont ainsi modifié du tout au tout le pronostic fonctionnel sinon vital des plaies. articulaires du genou.

Le premier acte interventionniste du traitement chirurgical des plaies de guerre fut le débridement. Ï correspondit pour le genou à l’arthrotomie que l’on appliqua alors à tous les cas propres ou infectés. Ce progrès énorme bien qu'insuffisant encore, ne donna pas pour le genou les mêmes satisfactions. que pour les autres blessures des membres : certes l'infection était moins éclatante et moins rapide mais

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elle n’en était pas moins tenace. Les statistiques que nous publierons plus loin montrent que presque dans toutes les mains l’arthrotomie donna de mauvais résultat. Elle eut beau être perfectionnée par lincision en U, par la stomie, par le drainage antéropostérieur ou même le drainage poplité diagonal de Chaput, elle se révéla cependant absolument mauvaise, tant pour les cas propres que pour les cas infectés. Pour ce dernier elle réalisait un drainage nettement insuffisant et fut avantageusement remplacée par la résection de drainage préconisée presque depuis le début par M. Tuffier et par M. Chaput. L'Ecole Lyonnaise se rallia particulièrement rapidement à la résection précoce en souvenir d’Ollier: voici ce que dità ce sujet M. Delore (Presse médicale, 25 novembre 1915).

« Lorsque la fracture atteint le tibia et le fémur sur une grande étendue, y provoquant un véritable éclatement articulaire avec multiples fragments, nous sommes d'avis de pratiquer une résection totale du genou, primitive, c'est-à-dire aussitôt que l’arthrotomie large aura révélé l'étendue des lésions, avant l'apparition de l’arthrite. Une fois, cette conduite fut suivie et nous donna un succès parfait. Nous n’avons pas exagéré les indications de cette résection,comme on le voit; au reste, c’est après avoir constaté l’insuccès des autres moyens que nous noussommes adressé à cettethérapeutique. En effet, nous avons été assez heureux pour guérir trois blessés de ce genre par la simple incision des abcès articulaires; mais à tout

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prendre leur ankylose ne différait de celle d'un réséqué que par la conservation de toute la longueur du membre, et puis, à côté de ces trois guérisons, après plusieurs mois de drainage, il faut mettre un blessé qui a succombé à la septicémie et deux autres qui n’ont guéri qu’au prix d’une amputation de cuisse tardive.

Quelques collègues préféreront peut-être la résection précoce, dès l’apparilion des signes d’arthrite, cette opération étant considérée à juste titre comme la plus haute expression du drainage articulaire. Elle a été défendue par Ollier, Poncet et nous-même en 1899. Nousn’avons, parmi nos blessés, qu’un seul qui fut ainsi traité deux jours après sa blessure, alors que la température dépassait 40 degrés, ce fut un succès. Néanmoins, nous préférerions la résection primitive parce qu'il nous semble des plus difficile, dans la pratique, de fixer exactement le moment précis où devrait être faite la résection précoce. Trop souvent le moment passera et la résection ne sera que tardive.

Or, la résection tardive en pleine fièvre ne nous a . pas donné de résultats encourageants : trois fois, nous avons cru devoir pratiquer cette réseclion, tardivement, en particulier chez des blessés qui arrivaient à l’ambulance plusieurs jours après leur blessure, en pleine infection articulaire; ce furent des échecs. IL fallut bientôt, devant la persistance de l'infection, se décider à l’amputation. {I semble donc ressortir de cet aperçu sur les résections primitive,

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précoce ou tardive, que nous ne devons guère compter sur la dernière, et c’est pourquoi nous préférons la résection d'emblée, dans les premières heures, toutes les fois qu’une large arthrotomie montre de graves lésions du côté du fémur ou du tibia.

Nous ajouterons que nous n’avons pas essayé la suture des fragments, technique intéressante, qui nous a semblé dangereuse dans notre milieu. L’avenir nous aiguillera peut-être dans ce sens et nous n’en perdons pas l'espoir.

Il nous reste à envisager le traitement des arthrites confirmées datant de plusieurs jours. A ce point de vue, nous avons recours au traitement classique : au début, ouverture large de la synoviale par les multiples incisions sus et latéro-rotuliennes,poplitées et postéro-latérales ; plus tard, ouverture large des abcès jambiers et fémoraux. Dansle cas de grave * fracture articulaire, la résection tardive fut pratiquée sans succès et l’amputation devint nécessaire ; la résection précoce donnera quelquefois des succès, ainsi que le prouve notre observation précédemment signalée. De toute façon, que l’on ait pratiqué ou non une résection, nous croyons devoir insister sur la nécessité d’une rigoureuse immobilisation ; nous attachons, en effet, aux moindres mouvements une influence néfaste telle que nous ne craignons pas souvent de laisser l'articulation au repos pendant plus de quinze jours, sans faire un nouveau pansement. Car chaque pansement esi suivi d’une élévation de la température, même si le membre est fixé