FRACTURES DE JAMBE PARTIE MOYENNE
OBSERVATION I. — Fracture ouverte du tibia droit, 1/3 inférieur ostéosynthèse par lames et plaques d'Hallobeau. Suture primitive, Guérison par première intention. Guérison avec excellent résultat fonctionnel.
Mme Ben... K., 52 ans, entre le 27 septembre 1022 à Beaujon. Elle a fait, trois heures auparavant une chute du premier étage d’une maison, à travers une marquise, et est tombée sur le sol. Dans sa chute, elle se fait une fracture légèrement oblique du tibia, ouverte sur 4 centimètres, le long de la crête tibiale.
Plaque d’Hallopeau, 2 cercles de Parham, attelles de Bæœckel.
Consolidation en 60 jours, marche bien et sans canne 3 mois après l’accident.
OBSERVATION II. — Fracture oblique ouverte, 1/3 inférieur, tibia droit, ostéosynthèse, par plaque et lame. Suture primitive. Guérison. Résultat fonctionnel parfait.
Dew.. Louis, 55 ans, un coup de barre de fer sur la jambe droite, qui lui brise le tibia, déterminant une plaie linéaire, longue de 3 centimètres au devant de la crête
DERIRTES
tibiale à son 1/3 inférieur, communiquant avec le foyer de fracture.
Ostéosynthèse avec trois lames et une petite attelle d’'Haliopeau. Drainage filiforme. Suture complète. Immobilisation sur une attelle de Bæ&ckel. Guérison sans aucun incident.
Les lames, sur le désir exprimé par le blessé, sont enlevées Je 45° jour à l’anesthésie locale. Le membre est solide. Pour permettre au blessé de marcher sans crainte, nous appliquons un appareil de Delbet. Celui-ci est enlevé 15 jours après, Le blessé a retrouvé ses mouvements d’une façon surprenante et complètement guéri 65 jours après la blessure.
OBSERVATION III. — Fracture ouverte des deux os de la jambe droite. Ostéosynthèse par plaque et vis. Suture primitive. Sphacèle de la ligne de suture. Mise à nu de la plaque. Extraction. Appareil plâtre. Guérison sans suppu-
ration. Résultat fonctionnel parfait. Ostéite très légère réopérée.
Le jeune L... Louis, 11 ans, est renversé le 20 mai 1023, à Neuilly, par un camion. Le tibia, par son fragment supérieur a perforé la peau et sort de 2 centimètres environ. Plaie très souillée. Résection diaphysaire 1 centimètre du tibia, consolidation et guérison fin juillet.
Dans les premiers jours d'octobre se produit une petite fistulette qui conduit sur l'os. La radiographie montre une légère ostéite correspondant au deuxième trou des vis supérieures. De plus on voit la vis abandonnée entourée d’une zone nette d’ostéite raréfante, On réintervient ; on pratique un petit évidement car il s’agit comme nous l’avons constaté de lésions très superficielles, au niveau du point d’ostéite.
Instistons sur le fait qu’il s’agissait d’une fracture très
grave, et que, en somme la guérison en a été obtenue en 2 mois 1/2. Cette petite ostéite secondaire ne nous paraît devoir comporter aucune réserve sérieuse pour l'avenir.
OBSERVATION IV. — Fracture comminutive ouverte des deux os de la jambe gauche, tiers supérieur. Ostéosynthèse, suture primitive, Réunion par première intention. Guérison avec le résultat fonctionnel excellent.
Bad... Claude, 27 ans, au cours d’une promenade en side-car est violemment projeté sur un arbre le 30 mai 1923. Outre une fracture du radius, fracture largement ouverte du tibia droit. Le foyer communique avec l'extérieur et donne issue à de grosses esquilles.
Suites simples, ablation des crins de drainage et de ceux de la suture cutanée. Appareil plâtré avec attelle postérieure et deux colliers, l’un pentrant le genou, l’autre la tibio-tarsienne, au dixième jour.
La solidité du membre est excellente vers le 45° jour. Mais étant donné la perte de substance importante, nous appliquons un appareil de Delbet et le blessé ne commence à s'appuyer sur la jambe suturée qu’au 55° jour. La marche est défectueuse pendant quelques semaines, la jambe s’œdématie facilement après exercice un peu prolongé.
Dans la première semaine de juillet, appareil silicate amovible, que le blessé ne pose que pour marcher dans la rue. Progrès rapide. Fin août, le blessé reprend son métier pénible de représentant de commerce à Paris. Nous recevons régulièrement de ses nouvelles. La jambe non raccourcie est redevenue normale. Le blessé ne souffre point.
La radiographie montre l'importance de la perte de substance, et le fait que les deux fragments ne prennent
\ guère contact l’un sur l’autre que par leurs pointes. Ce qui n’était pas sans nous inspirer une certaine inquiétude quant à la consolidation.
Un an après son accident, notre opéré a retrouvé l’usage du membre blessé de façon absolument complète, il ne garde de son accident aucun reliquat ni fonctionnel ni physique.
OBSERVATION V. — Fracture ouverte des deux os de la jambe droite à la partie moyenne. Ostéosynthèse par plaque et vis. Suture primitive. Sphacèle de la ligne de suture. Mise à nu de la plaque, légère réaction d’ostéite. Ablation de la plaque au bout de trois semaines. Immobilisation ultérieure dans un appareil plâtré. Guérison au bout de deux mois. Bon résultat fonctionnel ultérieur.
Grièvement blessé au cours d’un match de foot-ball, le tibia trépane la peau, sortant de 3 centimètres et s'enfonce dans le sol boueux du terrain de jeu le 4 juin 1022.
Au 10° jour, le sphacèle de la ligne de suture est presque complètement étendu à toute la ligne. La plaque se trouve ainsi mise à nu. Malgré tous les soins ultérieurs, on constate vers le 17° jour un peu de suppuration. L'ostéite reste légère, mais nous croyons préférable de procéder à l’ablation de la plaque et des vis le 30° jour. La fracture semble presque complètement consolidée. Nous faisons pratiquer une radiographie qui montre la réaction osseuse, puis nous appliquons un appareil plâtré à attelle postérieure.
La désinfection de la plaie est facilement obtenue par quelques compresses de Dakin,
Le blessé part cicatrisé et avec une jambe solide au bout de deux mois, avec petites fistulettes cutanées insignifiantes.
Dans l’ensemble, bon résultat, avec réserve cependant
pour une poussée possible d’ostéite, mais qui ne nous paraît pas certaine. Il y aurait lieu d'intervenir à nouveau pour curetter le point osseux bien minime qui entretient une fistulette insignifiante.
Nous pensons que si nous avions pu éviter, comme nous l’avons fait ultérieurement, le sphacèle de la ligne de suture cutanée, en pratiquant pour la soulager des débridements nécessaires, nous aurions pu obtenir un succès immédiat et complet, Nous attribuons l'échec d’ailleurs partiel à la mise à nu de la plaque et à l’infection secondaire qui en a été la conséquence.
OBSERVATION VI. — Fracture ouverte transversale des deux os de la jambe gauche à la partie moyenne. Ostéosynthèse par lames et attelle d'Hallopeau. Suture primitive. Suppuration. Désunion de la plaie. Ablation de l’appareil de synthèse osseuse. OStéite à répétition. Deux interventions secondaires. Guérison seulement au bout de 10 mois, complètement maintenue sans incident ultérieur.
Dig... Simone, 17 ans, septembre 1022. Victime d’un très grave accident de la voie publique, elle présentait en outre une fracture verticale du bassin du côté droit. La fracture ne rentrait pas apparemment dans le groupe des fractures ouvertes graves.
La plaie cutanée, presque linéaire, n’excédait pas 6 centimètres, et siégeait sur la crête tibiale, vers son tiers moyeu. L'intervention montre qu’il s’agit d’une fracture transversale avec gros fragment détaché. Nous hésitons toujours à sacrifier le gros filament osseux, détaché qui mesurait 2 centimètres de hauteur et la moitié de l’épaisseur du tibia. En forme de coin, nous obtenons une réduction idéale et la maintenons par une attelle d'Hallopeau, 3 lames, 1 inférieure, 2 supérieures, dont l’une, la
moyenne, maintient réduit le fragment détaché.
L'intervention faite sous rachianesthésie n’est pratiquée que 5 heures après l’accident. Suture primitive avec drainage filiforme, Immobilisation sur une attelle de Bœckel.
Les suites opératoires se montrent d’emblée compliquées : 39°5.
Nous devons désunir complètement la plaie, mais nous ne touchons pas au inatériel de synthèse qui est maintenant à nu. Peu à peu, on assiste à la névrose du fragment détaché que nous avions conservé. Ablation de tout le matériel de synthèse.
Nous intervenons à deux reprises pour enlever une première fois un séquestre profond, une deuxième fois pour nettoyer complètement le foyer de fracture. Cette intervention est suivie d’une nouvelle poussée de 1ymphangite compliquée par une phlébite. Mais elle permet d’obtenir enfin la fermeture de la plaie.
Revue à plusieurs reprises, est définitivement guérie sans séquelle, avec raccourcissement de 2 centimètres.
OBSERVATION VII. — Fracture ouverte des deux os de la jambe droite. Partie moyenne. OstéoSynthèse par plaque et vis. Suture primitive, Réunion par première intention. Bon résultat fonctionnel après retard de consolidation.
Cauz... Marguerite, 23 ans, 14 mars 1022, La plaie de la dimension d’une pièce de 5 francs donne issue à de
petites esquilles. Nous la voyons trois heures après l’accident.
Nous conservons quelques esquilles encore adhérentes. Le fragment supérieur est fissuré. Ostéosynthèse par plaque, vissée sur la face interne du tibia. Deux vis sur
chacun des fragments, Suture primitive avec drainage filiforme.
TT
Vers la fin du mois de juin, nous pouvons laisser la blessée sans appareil de soutien. L'os est à ce moment solide et la marche, grâce à la correction du valgus que nous avons pu réaliser, est bonne. Retard de consolidation de près de deux mois.
OBSERVATION VIII. — Fracture ouverte des deux os de la jambe au tiers supérieur. Eclatement du tibia, Ostéosynthèse par plaque, vis et lames. Suture primitive. Guérison par première intention. Résultat fonctionnel parfait.
Ali. André, 30 ans, glisse sous une fourragère : la roue avant passe en diagonale sur sa jambe, déterminant une fracture comminutive du tibia, ouverte largement à l’extérieur par une plaie longitudinale de 5 centimètres de hauteur et 3 de largeur, occupant la face antérieure de la jambe près de la crête tibiale, débordant sur la face interne, au tiers moyen du segment du membre. Hémorragie abondante. Saillie par la plaie de plusieurs esquilles, Prothèse enlevée deux mois après, marche parfaite trois mois après.
OBSERVATION IX. — Ecrasement de la jambe droite. Rupture de l'artère libiale antérieure. Plaie latérale de la tibiale postérieure. Suture latérale de l'artère. Ostéosynthèse tibiale par plaque et vis après résection osseuse, Suture primitive. Réunion par première intention. Gué-
rison.
Mile …, 28 ans, 11 juillet 1923. La jambe droite de la blessée est prise entre le rebord du marchepied de l’autobus qu’elle gravissait et le capot du camion se jetant sur l’autobus.
Les lésions dépassent, en importance, tous les cas que nous avons pu traiter par les méthodes de la chirurgie
conservatrice. La jambe est tete comme par un coup de hache, porté d’un peu au-dessous du plateau tibial interne pour descendre au niveau du cou-de-pied, un peu au-dessus et en dedans de la malléole externe. Le pied est en abduction à 90° sur la jambe, complètement tordu, les téguments décollés pendent latéralement, découvrant plus de la moitié de la hauteur du tibia.
Il existe une bouillie musculaire sale, au milieu de laquelle le foyer de fracture, très peu oblique, mais esquilleux. Le triceps est mis à nu, visible sur son bord interne débordant les téguments rabattus.
Le pied est froid, mais cependant pas autant qu’il le serait, à notre impression, si toute circulation y était supprimée. Nous recherchons les battements de la tibiale antérieure, le pied ayant été préalablement redressé. Nous ne la sentons pas battre. Nous ne percevons pas, nettement, ceux de la tibiale postérieure.
Etant donné l’importance considérable des lésions, nous prévenons la blessée qu’un sacrifice important sera peutêtre rendu nécessaire au cours de l'intervention, et nous pensons déjà qu’il s'impose. L'amputation est énergiquement refusée, et cela, malgré les risques que nous faisons entrevoir au cas où la conservation même serait tentée. Refus absolu.
La désinfection mécanique du foyer, par savonnage, brossage et lavage à l’éther est poussée aussi loin que possible. Les téguments apparaissent presque entièrement scalpés, ne tenant plus à la jambe que sur la face postérieure par une bande large de trois à quatre doigts, et, d'autre part, les décollements sous-cutanés s'étendent loin. Nous excisons presque toute l'épaisseur du tissu cellulaire sous-cutané, les décollements sont poursuivis par des incisions de décharge.
L'exérèse musculaire porte surtout sur les muscles de la loge antéro-externe. Nous conservons autant que pos-
VA
sible les tendons, mais les corps musculaires sont largement excisés.
Nous recherchons le paquet vasculo-nerveux tibial antérieur. Le nerf est intact, ou, du moins, n’est pas sectionné, mais paraît contus. L’artère tibiale antérieure rompue. Nous avons peine à retrouver ses deux bouts qui sont ligaturés.
Au cours de l’exérèse, on sectionne très probablement la péronière antérieure. La portion du triceps souillée est également excisée.
Puis on s'occupe du foyer de fracture tibial. Le foyer péronier a seulement été nettoyé, Nous jugeons inutile une résection diaphysaire de cet os.
J1 n’en est pas de même du tibia. Le fragment supérieur chevauche l’inférieur : celui-ci chevauche la couche profonde des muscles du mollet. Nombreuses esquilles libres, petites, qui sont enlevées. Le fragment supérieur, très irrégulièrement dentelé et très souillé, près de la zone de fracture, doit être réséqué sur un centimètre et demi environ.
Le fragment inférieur est également préparé. Résection très économique de 1/2 centimètre environ pour permettre
la juxtaposition des deux fragments. Moelle osseuse
curettée.
La zone sous-fracturaire est aussi détergée, de petites esquilles sont enlevées là aussi... Nous sommes conduits sur le paquet vasculaire de l’artère tibiale postérieure ; nous la suivons à la sonde cannelée et nous voyons que sa paroi est perforée par une petite esquille osseuse qu’on enlève.
Il persiste un petit trou à l’emporte-pièce, des dimensions d’une petite tête d’épingle, par lequel le sang gicle avec force. Il nous faut à tout prix conserver cette voie d'irrigation sous peine d’aboutir certainement à un échec.
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Nous faisons soulever l’artère sur une petite pièce de Kocker, le sang s'arrête. Avec une aiguille à suture vasculaire, nous plaçons un point en U au pourtour de la perforation, Ligature. La suture est parfaitement étanche et l’artère se remet à battre vigoureusement.
Nous pensons qu'après cette minutieuse préparation qui a duré plus d’une heure et demie, nous mettrons mieux la blessée à même de conserver sa jambe si nous immobilisons par une synthèse osseuse et si nous faisons la suture primitive.
Une plaque et quatre vis assurent la contention du tibia, Nous suturons les téguments aux crins, en faisant toutefois une suture par points très distants. Trois faisceaux de crins de drainage. |
Immobilisation sur une attelle de Boeckel. Sérum antigangréneux à hautes doses. Huile camphrée, sérum, etc.
Les premières vingt-quatre heures se passent parfaitement. La plaie a très bon aspect. Mais le soir du second jour, température à 40°, pouls très rapide. Etat général très peu touché cependant.
Pendant les quatre premiers jours, la température reste élevée, le pouls rapide. Aucune réaction inflammatoire du côté de la plaie, mais formation de volumineuses ecchymoses avec phlyctènes comme on en voit survenir dans les fractures graves des deux os de la jambe.
Le troisième jour, une plaque d’aspect inquiétant se montre sur le mollet et va monter jusqu’au milieu du creux poplité. On peut craindre une plaque d’érysipèle bronzé, bien que nous pensions plutôt à une ecchymose banale. La situation reste sérieuse.
Le cinquième jour, chute de la température qui va rejoindre le voisinage de la normale en quelques jours, le pouls s'améliore, l’état de la jambe reste satisfaisant. La partie paraît gagnée.
Nous craignons qu’elle ne soit en partie compromise quelques jours après. En effet, toutes les zones cutanées occupées par des ecchymoses se nécrosent aseptiquement. Des zones circulaires de la dimension d’une pièce de 5 francs apparaissent sur le mollet. La ligne de suture un peu tendue se sphacèle également aseptiquement. Nous Craignons que la plaque ne soit mise à nu et que l’infection secondaire ne s’installe.
Nous enlevons, après une préparation complète de la jambe, les zones escharrifiées aux ciseaux, en conservant avec soin le peu de tissu cellulaire qui protège encore l’os et la plaque du moins en avant ; de plus, nous construisons un appareil à anse, de telle sorte que la jambe soit suspendue dans le vide et que les téguments ne subissent aucune pression.
La blessée rentre chez elle le quinzième jour.
Nous assistons au bourgeonnement rapide des plaies multiples dues à la chute ou à l’abrasion des zones escharrifiées. Leur étendue est telle que nous nous demandons s’il ne serait pas préférable de les fermer, par des greffes de Thiersch et des greffes dermo-épidermiques. Le prélèvement que nous pratiquons ne fait constater que de la sérosité sans éléments bactériologiques, Mais l’épidermisation sous pansements rares fait de tels progrès que nous renonçons à notre projet.
Quarante-cinq jours après l’accident, nous construisons un appareil de marche de Delbet et la blessée commence à mobiliser genou et cou-de-pied. La jambe est laissée pendante pendant plusieurs heures par jour progressivement... Le retour des mouvements se fait lentement, mais régulièrement, et deux mois après l’accident, nous pouvons faire faire ses premiers pas à la blessée.
Nous demandons un nouvel examen radiologique et la recherche des réactions électriques des nerfs ; ils donnent les résultats suivants : le cal n’est pas encore nettement
en —
constitué. On voit néttement ,sur le négatif une zone d’ostéite raréfiante autour d’une des vis.
L'examen électrique montre l'intégrité des nerfs, mais avec grande hypotonicité musculaire. Les muscles ne répondent d’ailleurs qu’au prorata de la conservation qui a pu être faite de leurs fibres.
Cet examen a eu la curieuse conséquence de déclencher une reprise des mouvements dans les jours qui ont suivi, et en particulier le jambier antérieur jusque là inerte se contracte visiblement. La force de ces contractions va progressivement en s’améliorant,
La soudure osseuse, 110 jours après l'intervention n’est point complète. La blessée paraît souffrir un peu de sa plaque, moins toutefois que du péroné qui fait saillie par son fiagment supérieur et que nous régulariserons en même temps que nous enlèverons la plaque que la blessée ne veut pas conserver.
En somme, malgré l'importance considérable du traumatisme, le résultat est très bon. Rapidement, la vascularisation s’est refaite dans le bout inférieur de la tibiale antérieure que nous sentons battre maintenant. Il n’y a aucun trouble trophique ni circulatoire.
La consolidation osseuse ne s'étant point faite 8 mois après l’accident, nous pratiquons une première greffe de péroné entre les deux fragments du tibia et une greffe périphérique ostéopériostée : le résultat est incomplet.
4 mois après, nouvelle greffe de renforcement uniquement périostée périphérique et amenant la guérison. 2 ans après l’accident, celle-ci est complète, la blessée que nous voyons souvent peut faire sans fatigue 10 kilomètres à pied avec une légère claudination à peine marquée.
Cette observation montre les résultats que peut obtenir une chirurgie conservatrice dans un cas justifiable de l’amputation d'emblée.
OBSERVATION X. — M. R..., blessé le 4 juin 1935 a fait une chute de motocyclette : fracture ouverte largement exposée sur 6 à 7 centimètres du tibia. Nombreuses petites esquilles. Fracture transversale. Greffe ultérieure.
Après nettoyage, une plaque, 4 vis, guérison par première intention mais les radiographies successives montrent l’absence complète de toute consolidation. Nous appliquons un appareil de Delbet permettant la marche.
Deux mois après, pas de consolidation, pas d’ébauche de cal.
Nous pratiquons alors une greffe centrale avec un fragment de la crête tibiale et une large greffe ostéopériostée,
Six mois après, la guérison est définitivement obtenue avec un très minime reliquat fonctionnel.
OBSERVATION XI. — Fracture transversale ouverte ‘du béroné droit à son tiers inférieur. Ostéosynthèse avec une lame de Parham. Suture primitive. Guérison malgré l’échec de la synthèse.
Mlle A... Augusta, 50 ans, renversée par un taxi le 4 juillet ; elle présente une plaie de la face externe de la jambe, tiers inférieur ; les téguments ont été arrachés surles dimensions d’une petite paume de main et pendent en un lambeau à base postérieure.
La plaie est très souillée, au fond, on y sent les deux fragments du péroné fracturé.
Intervention 4 heures après l’accident. Bague formée d’une lame de Parham. La réduction est excellente et la contention solide. Guérison sans incident.
