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Donc :

« 1° Débarrasser l'articulation de l'hémohydarthrose ; » 2 Favoriser la réunion des fragments ;

» 3° Prévenir l’atrophie musculaire ;

» 4 Lutter contre la raideur ligamenteuse ».

(Forgue et Reclus).

Telles sont les indications à remplir dans le traitement des fractures de la rotule. Existe-t-1l un traitement répondant d’une façon absolue à ces indications ? Owi, c’est le traitement chirurgical, l’arthrotomie et la suture osseuse.

«ll n'y a qu'un traitement rationnel de la fracture de la rotule, la suture. Non seulement la suture est le traitement nécessaire, mais l'ouverture large de larticulation est le complément indispensable, le préambule nécessaire, et toute opération économique, exécutant la suture, sans celte ouverture préalable est sans valeur. Comme l'opération supprime les masses fibreuses intermédiaires aux fragments, rien ne s oppose à ce que, dans un très grand nombre de cas, il n’y ait réunion osseuse. Mais on peut supposer le cas où celle réunion osseuse ne serait pas parfaite, pas solide: on aura lieu de compter encore sur la ténacité des gros fils employés pour tenir solidement réunies les parties. Cette solidité des fils est si grande qu'elle peut à elle seule fournir toute la résistance.

» En réalité, dans le plus grand nombre des cas, le fil d'argent parait soutenir un cal osseux suffisant et ajoute à la sécurité. Or, ce traitement qui donne le maximum de puissance, procède avec une telle rapidité, qu'on peut compter pour rien les atrophies musculaires et qu’on peut considérer que les complications articulaires, évitées par l’ouverture large et le nettoyage de l'articulation, n'existent pas.

»Ilest parfaitement inutile de perfectionner par le massage

les résultats dutraitement des fractures de rotule par la suture, si cette suture a été faite à une époque suffisamment rapprochée de‘’accident. Après la suture, une mobilisation méthodique et point violente est le seul traitement complémentaire auquel il faille avoir recours. Le traitement par la suture est donc le traitement idéal, et toutes les fois qu'il sera applicable il faudra le faire sans hésitation aucune». (Championnière. Traité des fractures par le massage et la mobilisation. Cité par Duplay et Reclus, in Traité de chirurgie).

Le procédé type de suture consiste à nettoyer l’article et la plaie osseuse, à débarrasser cette plaie des parties fibreuses qu'elle peut contenir, à percer dans chacun des fragments deux trous obliques, sans intéresser la face cartilagineuse de la rotule. Les fils passés seront tordus et leurs extrémités martelées sur l’os. Les ailerons de la rotule seront suturés ; enfin on refermera la plaie cutanée avec ou sans drainage de l'articulation. Après l'opération, la plupart des chirurgiens immobilisent le genou; Championnière se contente de laisser le membre dans une gouttière pendant 8 jours. Ce n’est guère que vers le 30° jour que le malade commence à marcher avec un léger bandage de soutien sur la rotule. Les cas de guérison totale au dixième jour(Championnière), au dix-neuvième (Reclus) sont excessivement rares. Le résultat obtenu est évidemment parfait. On supprime d'emblée l’épanchement qui met obstacle à la réunion des fragments, on n’a pas à craindre d’interposition fibreuse, le fameux cal osseux est presque toujours obtenu, enfin l’atrophie musculaire et la raideur ligamenteuse seront conjurées.

L'opération est contre-indiquée chez les vieillards, la fragilité de l’os augmentant avec l’âge; chez les individus tarés (arthritisme, rachitisme, tuberculose); lorsque l’un des fragments est beaucoup plus petit que l'autre et qu'il ne peut être perforé sans crainte d’éclatement. Dans ce cas spécial on

Er

emploie le cerclage (Berger, Tual: th. Paris), qui consiste à entourer la rotule d’un fil d'argent en le faisant passer dans le tendon etle ligament rotulien. Enfin il ne faut pas opérer à une époque trop éloignée de l'accident, l'incision doit être très précoce.

Dans les autres cas, l’opération dont les résultats sont remarquables est-elle bénigne, est-elle à la portée de tous les chirurgiens ? Nous répondrons catégoriquement non. Lucas- Championnière enregistre 15 succès opératoires sur 15 cas opérés par lui-même. C’est ce qui explique l'enthousiasme de ce chirurgien pour la suture osseuse. Malheureusement toutes les statistiques ne sont pas aussi brillantes. Le docteur Diverneresse, sur 45 cas, cite 3 cas de mort, 5 d’ankylose, 5 cas avec réaction plus ou moins vive, 32 résultats excellents. Ruotte (thèse de Nancy 1886) note 45 fractures traitées par la suture avec 2 morts et 8 suppurations du genou, 5 fois le genou s’est ankylosé, 3 fois ilestresté uneraideur permanente. Léander, à l'hôpital anglais de Liège, cite 4 insuccès sur 30 opérations. Et, certes, le nombre est grand des insuccès qui n'ont pas été publiés. En présence de ces résultats, certains chirurgiens rejettent absolument le traitement chirurgical. Pourquoi, disent-ils, faire subir à un malade une opération pouvant entraîner la mort, alors qu’un traitement bien approprié, Inoffensif, peut donner, à la longue peut-être, mais sûrement, un résultat tout à fait satisfaisant?

Il ne faut pas oublier, nous l’avons dit dans notre introduclion, que beaucoup de malades atteints de fractures de la rotule sont des ouvriers, indispensables à la vie de toute une famille, que leur mort conduirait à la plus grande misère. Il faut dans ces conditions que le traitement soit sans danger aucun, pour la santé, la vie surtout du malade.

Le traitement chirurgical nécessite des précautions antisepliques remarquables, un milieu opératoire parfait, et nous

nesommes jamais sûrs de la perfection absolue de l'antisepsie. Nous ne voulons pas mettre en doute l'habileté opératoire de Léander, Fowler, Langenbeck, non plus que leur honnêteté professionnelle ; nous n’en constatons pas moins des insuccès. C’est que la rotuleestunos d'autant plus àredouter qu'il est en contact direct avec l'articulation. Toute articulation est une région particulièrement délicate, s'infectant plus facilement qu'une autre. La moindre faute contre l’antisepsie peutavoirdes conséquences funestes. Supposons une simple inflammation consécutive à une suture osseuse. Il y a arthrite. L’arthrite peut donner lieu à une ankylose; si l’ankylose n’est pas absolue, il y aura toujours une raideur articulaire particulièrement longue à disparaître, quelquefois même définitive. Et ces conséquences sont les moindres. L’arthrite peut aboutir à la suppuration ; 1l peut y avoir de la septicémie et la guérison du malade ainsi atteint ne s’obtenir qu'au prix d’une résection du genou. Les exemples d'amputation de cuisse ne sont même pas rares (Whyeth)..

Est-on donc obligé de faire courir à un malade atteint de fracture de la rotule les risques d’une opération qui peut lui être fatale, ne peut-on pas par d’autres moyens consolider sa fracture et lui rendre l'usage de son membre ? C’est ce que nous allons étudier dans le chapitre suivant.