CHAPITRE IV AUTRES TRAITEMENTS. — LE MASSAGE ET LA MOBILISATION

Pendant longtemps, les chirurgiens n’ont eu qu'un but: coapter à n'importe quel prix et obtenir un cal osseux ou à son défaut un cal fibreux trapu et résistant. Tout était subordonné à l'obtention du cal. Les appareils imaginés à cet effet sont excessivement nombreux. Malgaigne les divisait en:

1° Appareils à pression circulaire, embrassant plus ou moins exactement le pourtour de la rotule.

2° Appareils à pression parallèle qui agissent sur chaque fragment en pressant transversalement à l’axe du membre.

3° Appareils à pression concentrique qui pressent de haut en bas et de bas en haut sur le contour de chaque fragment.

4 Enfin les griffes préconisées par Malgaigne lui-même et modifiées par Duplay. Nous dirons seulement quelques mots des appareils de Trélat, Le Fort, Boyer, Laugier, Tillaux et des griffes de Malgaigne-Duplay.

A) Apparel de Trélat. — «On trempe dans l’eau bouillante : deux morceaux de gutta-percha de 12 centimètres de long sur une largeur de 6 centimètres à une extrémité, et de 8 à l’autre. On les applique l’un au-dessus, l’autre au-dessous de la rotule, en les modelant exactement sur les faces antérieure et latérale du membre et sur les contours de la rotule, pendant que la jambe est dans une extension complète. On met ensuite des compresses d’eau froide pour dureir la gutta-percha ; on

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la plonge même, une fois qu'elle a perdu sa mollesse, dans un seau d’eau froide. Puis, pendant qu'un aide tient les fragmentsrapprochés, le chirurgien place au-dessus du fragment supérieur une des plaques, et l’assujettit, au niveau de son extrémité supérieure, avec une bandelette de diachylon assez longue pour faire deux fois le tour du membre. On en fait autant pour la plaque inférieure. Il ne reste plus qu’à implanter les griffes de Malgaigne dans l’épaisseur de chacune des plaques et à rapprocher avec les vis les deux pièces articulées de l'appareil à griffes. Celles-ci entraînent et rapprochent l’un de l’autre les deux fragments au bord desquels les plaques correspondent».

B) Appareil de Le Fort. — Le Fort enfonce au bord des plaques de gulta-percha de grosses agrafes préalablement chauffées. Après avoir fixé les plaques munies de leurs crochets, on passe un fil de caoutchouc d’une agrafe supérieure à une agrafe inférieure, et ainsi de suite. Grâce à l’élasticité du fil, les fragments sont maintenus en contact.

C) Appareil de Boyer. — Le membre repose dans une gouttière en cuir, deux courroies placées l'une sur le fémur, l’autre sur le tibia à chaque extrémité de lappareil, maintiennent solidement le genou fixé à la gouttière. Deux autres courroies: l’une dont la boucle regardant la racine du membre vient passer au-dessus du fragment supérieur de la rotule et dont les deux extrémités vont s'attacher obliquement sur la gouttière au-dessous de l’articulation ; l’autre disposée en sens inverse prend dans sa boucle le fragment inférieur et, croisant la première, va par ses deux chefs prendre son attache à la gouttière au-dessus de l'articulation.

D) Appareil de Laugier. — «Le membre est placé sur une

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planche recouverte d’un coussin épais : tous les deux sont assez larges pour dépasser de chaque côté le membre de plusieurs centimètres. Deux traverses de bois placées l’une à 4 doigts au-dessus de la rotule, l’autre à 4 doigts au-dessous, sont assujetlies à la planche. Cette dernière repose elle-même sur un coussin étendu du talon à la fesse et dont l'extrémité podale est plus élevée que l'extrémité fessière, ce qui met le membre en plan incliné. Deux plaques de gutta-percha trempées dans l’eau bouillante sont appliquées et moulées l’une au-dessus, l’autre au-dessous de la rotule ; ou bien deux rouleaux de ouate encadreront les reliefs sus et sous-rotuliens. C’est par leur intermédiaire qu'agissent sur les deux morceaux de rolule deux bandes élastiques, croisées en deux sangles obliques et respectivement maintenues par chaque traverse. Il peut arriver que sous leur pression les fragments tentent à s’«éverser»: un boudin d’ouate transversalement couché sur la rotule et fixé par une bande corrige ce déplacement». (Cité par Forgue et Reclus).

E) Appareil de Tillaux. — C'est à peine si on peut lui donner le nom d'appareil, tant il est simple. «J'en suis arrivé, dit Tillaux, à mettre en usage une sorte de 8 de chiffre dont les deux boucles passent, l’une au-dessus, l’autre au-dessous de la rotule et se croisent dans le creux poplité en prenant point d'appui sur les bords d'une attelle postérieure. On peut se servir pour cela d’une bande de toile ou mieux d’une longue bande de diachylon. Le membre inférieur doit être placé sur un plan incliné, le talon tenu aussi élevé que possible. Le malade sera maintenu dans cette position pendant 45 ou 50 jours, après quoi 1l pourra commencer à marcher avec des béquilles. Il sera facile de surveiller l’écartement des fragments

qui se trouvent à découvert, et s'il augmentait on resserrerait l'appareil».

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F) Griffes de Malgaigne. — D’après Ballue (thèse de Paris 1886), les griffes ont ce double avantage de produire le rapprochement et d'empêcher la bascule des fragments. Mais elles ne sont pas inoffensives. Le Fort a vu un malade succomber et un autre subir Pamputation de la cuisse, à la suite d'une application défectueuse. Cela seul suffit pour qu’on doive les rejeter.

Avec l’un quelconque de ces appareils, le résultat cherché est obtenu ; la réunion se fait bien; le cal est court, résistant ; il peut être même osseux. Mais c’est au détriment de la fonction de l'articulation. Raideur articulaire, atrophie musculaire sont la conséquence d’un appareil de contention maintenu trop longtemps. Velpeau insistait avec raison sur la rigidité que laisse au genou cette immobilisation trop prolongée. Nous avons cilé au chapitre précédent le cas du malade de notre ami le docteur Pareau, dont la fracture fut consolidée au bout d’un.mois et demi,avec un cal presque parfait, par un appareil calqué sur celui de Tillaux et qui nerecouvra l'usage de son membre que 6 mois après la formation du cal, grâce à un massage prolongé, aux douches, à l’électrisation. D'ailleurs la guérison dans ce traitement par contention est toujours très longue, 5 mois en moyenne et quelquefois même n'est pas absolue.

Le premier qui réagit contre cette méthode fut Tilanus (d'Amsterdam) qui imagina celle du massage et de la mobilisation. Voici son programme : «Combattre l'hémorragie et la douleur, le premier jour par le repos et les compresses froides; le lendemain compresses élastiques et bientôt massage d’une main avec fixation du fragment supérieur par l’autre ; bien- (ôL on fait des mouvements méthodiques du genou; vers le 25° jour, le malade commence à marcher, au quarantième jour en moyenne il quitte l'hôpital». Ce traitement «libre» à

ne 600 donné à son auteur les meilleurs résultats ; la durée de la maladie est moins longue ; le genou est plus facilement fléchi; la distance interfragmentaire est malgré le manque de repos la moitié de celle que fournit la méthode de contention.

En France, Lucas-Championnière s’est montré le partisan le plus convaincu du procédé de Tilanus, et c'est le traitement par le massage qu'il préconise lorsque la suture osseuse n’est pas applicable. La méthode que nous avons vu appliquer dans le service de M. le professeur Tédenat est en partie la même que celle de Tilanus, je dis en partie, car si dans quelques cas elle ne comporte que Île massage et la mobilisation, dans d’autres on lui adjoint un appareil de contention de ceux dits à pression concentrique. Mais, disons-le vite, l’applhication de cet appareil n'empêche pas un massage méthodique.

L'appareil se compose d’une attelle sur laquelle repose la face postérieure de l'articulation du genou. Le malade est couché dans son litle talon plus haut que la racine de la cuisse; le dos élevé de façon à ce qu’il y ait flexion légère de la cuisse sur le bassin pour favoriser le relâchement du triceps crural et éviter sa contraction. L’attelle présente de chaque côté à 7 ou8centimètres au-dessus et au-dessous de l’interligne articulaire soit une vis, soit un crochet enfoncé latéralement, soit deux petites attelles transversales, dépassant de chaque côté l’attelle médiane. Une bande de caoutchoue, fixée à l’un des crochets supérieurs, viendra prendre dans sa boucle le fragment inférieur de la rotule pour le retenir solidement fixé et ira s'attacher au crochet supérieur du côté opposé. Une deuxième bande, fixée à l’un des crochets inférieurs, prendra dans sa boucle le fragment supérieur de la rotule pour l’attirer en bas au contact de l’autre fragment et viendra s'attacher au crochel du côté opposé. Mais comme on peut reprocher à un appareil ainsi conçu de comprimer les bases respectives des fragments, de faire saillir les bords

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des surfaces fracturées et les empêcher de se mettre au contact, M. Tédenat, toujours avec une bande de caoutchouc, fait un ou deux circulaires englobant la rotule qui, en comprimant les fragments, les maintiennent dans la position normale. C’est le même principe que l'appareil de Laugier, celui de Bover, celui de Tillaux; l'avantage est dans l'emploi de la bande de caoutchouc qui par son élasticité produit une compression de l'article et favorise la résorption de l’épanchement, et dans les circulaires qui empêchent le déplacement des fragments dans le sens antéro-postérieur et les maintiennent dans la rectitude. A travers le caoutchouc on sent nettement le relief qu'ils forment; on peut juger du degré de leur écartement ; on peut aussi sans inconvénient faire le massage de l'articulation et des tissus péri-articulaires.

Cet appareil ne sera appliqué que lorsque l'écart entre les fragments dépasse 3 centimètres et lorsque l’épanchement considérable n'aura pas cédé rapidement à un pansement compressif.

Dans tous les autres cas, pas d'appareil; un simple pansement compressif pour faire disparaître l’hémohydarthrose et l'institution aussi rapide que possible du massage de l'articutation et des muscles. Au bout d’une quinzaine de jours, lorsque le cal sera formé, le malade mobilisera lui-même son articulation en faisant exécuter à sa jambe des mouvements de flexion et d'extension de plus en plus étendus. Au bout d’un mois il commencera à marcher d’abord avec des béquilles, puis une canne, enfin seul; au 3° mois 1l quittera l'hôpital. Le cal sera presque parfait, pas plus de { à 2 centimètres en général. Les observations que nous publierons plus loin montreront par les résultats obtenus l'excellence de cette méthode que son innocuité doit faire préférer à loute autre.

Nous allons maintenant, pour achever notre étude, dire quelques môts du massage, de ses effets et de sa technique.

Ambroise Paré avait défini le massage «une lrabileté et industrieux mouvement d'une main assurée avec expérience, ou une action de masse industrieuse, tendante à quelque bonne opération de médecine ». Malgré son autorité, le massage n'était employé que par les rebouteurs, les empiriques ; il a fallu, ces derniers lemps, qu'on en fit une étude scientifique, pour qu'il passâl dans l'usage courant de la médecine. On a reproché au massage de produire des mouvements au niveau du foyer de la fracture et de retarder ainsi la consolidation des fragments. L'expérience a démontré qu'au contraire il est, dans ces conditions, favorable à la consohdation. « Une certaine somme de mobilité, dit Lucas-Championnière, déterminée par une mobilisation méthodique est favorable à la réparation d’un os fracturé ». Donc extrême rapidité de la formation du cal, voilà un premier résultat obtenu par le massage. Ce n’est pas tout: il fait rapidement ‘disparaître l'épanchement sanguin; il éteint la douleur; 1l conserve à l'articulation toute sa souplesse, enfin 1l prévient l'atrophie musculaire qui ne peut manquer de se produire sur toute la périphérie du genou immobilisé. On voit par là l'importance énorme qu'il a dans les fractures de la rotule, où il faut par dessus tout conserver la fonction articulaire et maintenir l'intégrité du muscle triceps. Le massage doit toujours être accompagné de mobilisation : elle consiste à fléchir et à étendre l’articulalion, en agissant doucement, progressivement, en évitant les heurts, les secousses qui pourraient rompre le jeune cal. Ce traitement répond, on le voit, à toutes les indications du traitement des fractures de la rotule que nous avons énumérées plus haut: disparition de l’épanchement, consolidation de la fracture, intégrité des muscles ; obstacle à la raideur articulaire.

«Grâce au massage et à la mobilisation, la guérison est plus sûre, plus rapide, plus complète » (Forgue et Reclus).

Quand on retire un genou fracturé d'un appareil d'immobilisation, il peut être solide, mais il n’est pas guéri; quand la cassure à été soignée par le massage, quand le traitement est fini, le genou est non seulement solide, mais en outre il est guéri.

Quelle est la technique du massage ? Elle est simple. Les doigts de la main oints de vaseline ou d'huile, on exercera, en maintenant solidement le fragment supérieur, des pressions de bas en haut, toujours centripètes, selon le cours du sang veineux. On les mulüipliera surtout le long des gaines tendineuses ou musculaires, sur les bords de la jointure. Au bout de 5 minutes, la région massée sera devenue analgésique et on pourra exercer de fortes pressions. Chaque séance, qui ne doit pas dépasser 1/4 d'heure, sera renouvelée matin et soir.

Existe-t-1l des contre-indicalions au massage dans les fractures de la rotule? Il en existe une seule, c'est lorsque la fracture est compliquée; elle appelle alors énergiquement le traitement chirurgical; d’ailleurs, ce n’est pas le traitement des fractures compliquées que nous avons en vue. La lymphangite qui peut quelquefois survenir est due à un massage mal fait, sans précautions antiseptiques; elle est rare et trop bénigne pour entrer en ligne de compte.

Observation 1

(Due à l'obligeance de M. le professeur Tédenat)

Fracture de la rotule gauche chez un homme jeune ayant déjà eu des fractures du bras, de l’avant-bras, dont la mère à eu trois fractures. Bande en caoutchouc, massage. Le malade au bout de trois mois marche sans gêne. Cal de moins de un cenlimètre de long; muscles presque point atrophiés (10 mois après l'accident).

Emile V..., 38 ans, ghsse, tombe et a une fracture lransversale de la rotule gauche un peu au-dessous de la ligne médiane. Le lendemain (25 mai 1901), le malade est confié aux soins de M. Tédenat. Epanchement abondant, fragments écartés de 5 centimètres. On pratique une longue séance de massage malin et soir pendant deux jours, puis on applique l'attelle et la bande en caoutchouc à travers laquelle le massage est fait sur l'articulation et les muscles matin et soir, soit par M. Tédenat, soit par son assistant le docteur Dusser. En 6 jours, l'épanchement a presque entièrement disparu (large ecchymose dès le 3° jour)et les fragments se rapprochent, La bande est rajustée. Le 30€ jour,le malade marche avec des béquilles ; le cal est ferme et a moins de un centimètre de long. Les mouvements de flexion et d'extension sont plus de la moitié qu’à l’état normal. Au bout de 50 jours, le malade marche sans canne et peut aller visiter ses vignes. Revu par M. Tédenat en février et mars 1902 : les deux fragments sont réunis par un cal très résistant ; les muscles sont égaux des deux côtés, l'articulation souple. Le malade marche, monte

et descend les escaliers sans la moindre gêne.

Celle observation est doublement intéressante, d’abord par les résultats obtenus grâce au massage et à l'appareil que nous préconisons, ensuile parce qu'elle montre la prédisposition du malade aux fractures, ainsi que l’hérédité.

Ce malade, en effet, a eu plusieurs fractures ; sa mèreen a eu plusieurs aussi ; il faut rapprocher l'observation de celle de Trélat où les deux frères se cassent les deux rotules à quelques Jours d'intervalle,

Observation IT

(M. Tédenat)

[s'agit d'une femme de 45 ans, arthritique et obèse. En octobre 1888 elle à eu une fracture transversale de la rotule un peu au-dessous de la partie movenne.

Traitement : Massage, bande de caoutchouc. Guérison avec un cal de deux centimètres ; fonctions parfaites après 4 mois, grâce à la conservation des muscles. M. Tédenat voit souvent celle femme ; bien que grosse et souffrant de diverses manifeslations rhumatismales, la malade à un genou souple ; elle monte et descend les escaliers sans aucune gêne.

On voit par cetle observation que le cal est un peu long sans que la marche soit gênée. Nous avons insisté au chapitre III sur ces résultats et nous citerons ici ce cas très remarquable de MM. Tédenat et Bentkoswski, où le malade, un montagnard âgé, atteint anciennement de fracture de la rotule, présentait un cal de plus de 3 centimètres, ce qui ne l’empêchait pas de gravir les pentes les plus rapides avec un fardeau

de 60 kilos sur les épaules.