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dans la réparation des fractures ; c'est probablement là qu'est la vérité. Mais si le cal osseux est indispensable pour la consolidation des fractures des os en général, et l’on conçoit très bien que dans la fracture de la diaphyse d'un os long, le fémur par exemple, le tissu réparateur doive avoir la même consistance que celui de l'os lui-même, sans quoi il y aurait impoience du membre, il n'en est pas de même des fractures de la rotule. Et de fait, lecal osseux dans cette variété des fractures est excessivement rare. Pibrac promettait cent louis d’or à celui qui lui montrerait une consolidation de ce genre. Dupuytren voulait acheter son poids d’or la rotule fracturée d'un de ses malades, qu'il croyait guéri par un cal osseux. On en cite cependant quelques exemples. Poirier en possède une très nelle: «Toutefois, dit-il, celte consolidation existe dans les 2/3 antérieurs des surfaces en contact ; en arrière, vers la face cartilagineuse, un sillon haut de 3 millimètres a persisté ».

Lefort affirme n’en avoir vu que trois dans sa vie. Bousquet en aurait réuni 12 exemples. On a essayé d’expliquer cette absence de consolidation osseuse par une dilulion du suc osseux dû à la synovie, par l’interposition du ligament adipeux entre les fragments, par le renversement en avant du fragment inférieur, enfin par le faible pouvoir ostéogénique de la rotule. Peu importe l'explication, nous constatons un fait, et disions-nous à l'instant, le cal osseux n’est pas indispensable. Les exemples sont là pour nous Île démontrer. On voit chaque jour des malades guéris: d’une fracture de la rotule avec un cal fibreux, sans que la marche soit le moins du monde entravée.

Tillaux cite le cas d’un homme, marchant sans difficulté, avant eu une fracture de la rotule, dont le fragment supérieur élait situé à 15 centimètres au moins au-dessus du genou. L'existence même du cal fibreux ne serait pas nécessaire. Le

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même auteur à vu, dans son service à la Pitié, en 1893, un individu atteint de fracture ancienne de la rotule avec les fragments écartés de trois travers de doigt et absolument indépendants l’un de l’autre. Cel homme, charretier, marchait comme par le passé ; les mouvements de l'articulation s'effectuaient très bien. En effet, le triceps crural ne fait qu'étendre la jambe sur la cuisse, par l'intermédiaire de ses tendons et de la rotule ; c’est en cela qu'il est indispensable à la marche. Supposons une solution de continuité de la rotule, le mouvement d'extension n'est plus possible ; il faut par ce « fournir au tendon du triceps un point d'attache assez solide pour qu'il puisse faire exécuter à la jambe le mouvement nécessaire à la marche » (Tillaux). Un trousseau fibreux épais, unissant les deux fragments de la rotule, suffit largement. Dans le cas d'absence de ce trousseau fibreux, et c'est ce qu'on observait chez le malade de Tillaux à la Pitié, 1l v a hypertrophie des tendons latéraux du triceps, et ce sont ces tendons hypertrophiés, partant plus solides, qui servent d’intermédiaire au muscle triceps et à son ligamentrotulien.

Mais il ne faut pas s'attacher uniquement à avoir un bon cal, un cal solide et aussi court que possible. Nous avons vu pour notre part, dans la clientèle d'un docteur de nos amis, une fracture de la rotule maintenue par un appareil de contention, consolidée au bout de 1 mois et demi avec un cal presque parfait, et le malade attéint de cette fracture rester plus de 6 mois sans pouvoir se servir de sa jambe. Les exemples n'en sont pas rares. C’est que le cal n’est pas le seul élément à considérer dans le but à atteindre. Il faut tenir le plus grand compte, Je dirais même 1l faut faire passer avant tout l'intégrité et la puissance du triceps crural. Qu'importe le point d'attache si la force qui agit n'existe plus. «Il faut avant tout une restitution fonctionnelle » (Heydenreich). Il faut éviter l'atrophie musculaire. Malgaigne attribuait cette

atrophie à la compression et à l'immobilité prolongée dans un appareil. Après lui on a invoqué la contusion directe des muscles qui suffit à elle seule par déterminer une véritable impuissance du membre.

Gosselin expliquait l'atrophie par la localisation au niveau du.cal de la vie nutrilive du membre fracturé; c'est le eal qui, en se formant, absorbe lous les matériaux apportés par la circulation au détriment des autres tissus ‘dont les échanges nutriifs deviennent insuffisants. Enfin, et c'est probablement la l'opinion la plus juste, la dégénérescence musculaire est un réflexe consécutif à la névrite des petits filets nerveux atteints par la contusion (Poulet). Donc l'atrophie du triceps crural est la règle dans une fracture de la rotule et nous devons dès le début nous attacher à la combattre.

Ce n'est pas tout : à la suite de fractures, et cela est vrai surtout pour la rotule qui parlicipe directement à l’articula- Uon du genou, on constate des raideurs articulaires et tendineuses. L’aruiculation devient raide et douloureuse, les mouvements de flexion et d'extension sont presque nuls ; si on les provoque, la douleur les limite aussitôt. Cette raideur est surtout exagérée chez les arthritiques. Les tissus périarticulaires aussi ont une tendance à perdre leur élasticité ; Ta synoviale elle-même devient plus sèche.

Enfin, nous l'avons vu, il existe dans les fractures de la rotule un épanchement intraarticulaire considérable, une hémohydarthrose (le liquide séreux provenant de l’arthrite, l’'épanchement sanguin de l'os). Cet épanchement est un obstacle au rapprochement des fragments ; de plus il favorise par sa pression excentrique l'interposition des lambeaux entre les surfaces fracturées. On doit y remédier le plus tôt possible," le combattre énergiquement.